李 景榮 陽(yáng)李兆豐榮根滿(mǎn)

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 遼寧省遼陽(yáng)腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血的臨床研究

李 景1榮 陽(yáng)2李兆豐3榮根滿(mǎn)4

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 遼寧省遼陽(yáng)腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血的療效與臨床意義。方法 選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例220例，隨機(jī)分為治療1組，治療2組，治療1組和治療2組病例各80例，對(duì)照組病例60例進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果 治療組優(yōu)于對(duì)照組，臨床驗(yàn)證微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)治療中重度高血壓性腦出血，能早期改善患者的生存質(zhì)量，中醫(yī)中藥能加強(qiáng)治療效果。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓大面積腦出血能有效降低病死率，提高臨床治愈率，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

高血壓性腦出血；微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合療法

高血壓性腦出血是中老年人病死率、致殘率極高的疾病之一，單純內(nèi)科保守治療和普通外科手術(shù)治療都不令人滿(mǎn)意。近年來(lái)，我們采用微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)微創(chuàng)術(shù)）及術(shù)后配合中醫(yī)中藥辨證論治，西醫(yī)內(nèi)科治療及康復(fù)治療160例中重度高血壓性腦出血，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2011年1月至2013年12月收治的高血壓性腦出血患者220例，將符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分為治療1組和治療2組。選取不愿行微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例為對(duì)照組，結(jié)果對(duì)照組為60例，治療1組和治療2組各80例。3組病例、性別、年齡、病程、入院時(shí)血壓、腦內(nèi)出血量、意識(shí)狀態(tài)分級(jí)（采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法，輕度：13～15分；中度：8～12分；重度：3～7分），見(jiàn)表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72 h內(nèi)入院，經(jīng)CT證實(shí)，確認(rèn)為腦出血的患者。②30 mL＜出血量＜80 mL。③同意手術(shù)并簽訂手術(shù)協(xié)議書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院24 h內(nèi)死亡者。②經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、血液系統(tǒng)疾病等引起的腦出血。③心、肺、肝、腎功能障礙、衰竭者，骨關(guān)節(jié)疾病與精神病患者。④年齡＞80歲者，妊娠、哺乳期婦女。⑤凝血機(jī)制障礙。⑥腦干功或腦血管痙攣者之者。⑦懷疑腦動(dòng)脈瘤或腦血管痙攣者。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)和中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)研究制定的《中國(guó)腦血管病分類(lèi)》中腦出血的診斷要點(diǎn)[1]。

1.5治療方法

1.5.1治療1組：微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)配合中西醫(yī)綜合療法（微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)，中醫(yī)中藥，西醫(yī)內(nèi)科，早期康復(fù)介入，針灸。①微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)：采用北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在CT定位下于超早期（＜6 h）或早期（＜72 h）進(jìn)行顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)，并采用血腫液化抽吸引流術(shù)。②中藥辯證論治：根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為痰火閉竅，風(fēng)痰阻絡(luò)，肝陽(yáng)暴亢，痰熱腑實(shí)，陰虛風(fēng)動(dòng)，氣虛血瘀。分別給予相應(yīng)的中藥湯劑口服或鼻飼，配合通脈丸系列的中成藥：中風(fēng)康復(fù)膠囊，歸芪脈通丸，平肝通脈丸，滋腎通脈丸及滌痰通腑合劑。③及早介入康復(fù)治療。④西醫(yī)內(nèi)科治療：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》原發(fā)性腦出血中高血壓性腦出血的內(nèi)科治療。

1.5.2治療2組：不給予中醫(yī)中藥治療，余同治療組1。

1.5.3對(duì)照組：不給予微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)及中醫(yī)中藥治療，余同治療組1。三組療程均為30 d，療程結(jié)束評(píng)定療效。

1.6療效評(píng)定：依照1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行評(píng)分。（最高分45分，最低分0分，輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分）進(jìn)行評(píng)分。神經(jīng)功能缺損程度療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為以下6級(jí)：①基本痊愈：神經(jīng)功能功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；②顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；③進(jìn)步：神經(jīng)功能功能缺損評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化：神經(jīng)功能功能缺損評(píng)分減少或增加18%以?xún)?nèi)；⑤無(wú)效：神經(jīng)功能功能缺損評(píng)分增加18%以；⑥死亡。治療后30 d進(jìn)行療效評(píng)定，治愈+顯效+進(jìn)步為總有效。治療3個(gè)月后進(jìn)行日常生活能力（ADL）分級(jí)評(píng)定。

2　結(jié) 果

表2結(jié)果顯示，三組臨床療效均有所改善，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；表3結(jié)果顯示，三組治療3個(gè)月后ADL分級(jí)評(píng)分均較治療前明顯升高，且治療組治療后ADL分級(jí)評(píng)分較對(duì)照組為佳（P＜0.05）。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　三組患者臨床綜合療效比較[n（%）]

表3　三組患者治療前后ADL分級(jí)比較[（），分]

表3　三組患者治療前后ADL分級(jí)比較[（），分]

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，**P＜0.05

組別　　時(shí)間　　例數(shù)　ADL分級(jí)治療組1　　治療前　80　18.52±9.83治療后　72　74.26±24.98**治療組2　　治療前　80　17.92±8.89治療后　66　70.36±21.54**對(duì)照組　　治療前　60　17.65±10.98治療后　46　60.62±26.34*

3　討 論

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科的常見(jiàn)疾病，是我國(guó)三大致死疾病之一，該病多發(fā)生于長(zhǎng)期患高血壓動(dòng)脈硬化的中老年人中。微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)（使用專(zhuān)利產(chǎn)品YL-l型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)）是由賈保祥等1994年研究完成。對(duì)危重患者盡早實(shí)施微創(chuàng)鉆顱碎吸術(shù)，可使腦組織原發(fā)性及繼發(fā)性損害明顯減輕，提高生存率及生存質(zhì)量，有利于手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。

高血壓性腦出血屬中醫(yī)“出血性中風(fēng)”范疇，其病機(jī)多顯示為肝陽(yáng)化風(fēng)、風(fēng)火上擾、痰蒙清竅、瘀血阻閉致氣機(jī)逆亂、氣與血并走于上，致元神被蒙，血涌絡(luò)破，血溢脈外而諸證驟生，觀(guān)其諸證，中風(fēng)病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不離風(fēng)、火、痰、瘀交互為患所致。因此熄風(fēng)、瀉火、豁痰、祛瘀是中風(fēng)急性期治療的關(guān)鍵所在。活血化瘀能改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)血腫吸收，利于局部腦功能恢復(fù)。通腑瀉熱使風(fēng)火上升之勢(shì)得降，邪從下解，腑通閉開(kāi).且有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓之功。平肝熄風(fēng)則陽(yáng)潛熱清，肝氣疏達(dá)而氣血調(diào)和[4]。

在臨床治療中本院采用祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀，開(kāi)竅醒神，化痰通腑等方藥。研制出系列有效制劑，如溶栓膠囊、通脈丸（平肝通脈丸、滋腎通脈丸、活血通脈丸）系列、天麻飲、滌痰通腑合劑等[5]。

康復(fù)膠囊中全蝎、蜈蚣、白花蛇具有熄風(fēng)化痰通絡(luò)作用，水蛭具有活血化瘀作用，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，白花蛇有擴(kuò)血管作用，能夠降血壓；水蛭含有水蛭素，具有顯著的抗凝血，擴(kuò)血管及增加血流量，抗內(nèi)毒素作用，對(duì)腦出血急性期，可促進(jìn)血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善全身瘀血癥狀，克服常規(guī)應(yīng)用脫水制劑造成的血容量下降，血液黏度升高的特點(diǎn)。諸藥共奏活血通絡(luò)，熄風(fēng)化痰，益氣扶正之功。用于治療出血性中風(fēng)，可促進(jìn)血腫吸收，進(jìn)而減輕腦細(xì)胞受損[6]。

通脈丸系列中成藥根據(jù)不同病機(jī)，不同辨證分型，采用不同的治療方法。其共同點(diǎn)都加入了當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲(chóng)、焦山植、牛膝等活血化瘀藥物。以往認(rèn)為，急性腦出血早期不宜用活血化瘀類(lèi)藥，否則可能導(dǎo)致再出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓性腦出血的血液流變性多呈黏、濃、凝、聚的特點(diǎn)，其病理基礎(chǔ)是腦內(nèi)小動(dòng)脈玻璃樣變性和小動(dòng)脈瘤破裂，與凝血障礙無(wú)關(guān)，而活血化瘀藥對(duì)凝血機(jī)制和血液流變學(xué)指標(biāo)具有雙相調(diào)節(jié)作用。有人用CT動(dòng)態(tài)觀(guān)察活血化瘀藥治療腦出血的效果，顯示活血化瘀藥能加速血腫吸收、改善微循環(huán)、減輕腦水腫?；钛鲋委熤酗L(fēng)，古代醫(yī)家早有論述，清代醫(yī)家王清任首創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯、通竅活血湯等一系列方劑，治療各部位血瘀證。近十年來(lái)，中醫(yī)界對(duì)活血化瘀治療中風(fēng)進(jìn)行了深入的臨床研究，并取得了可靠的成果。中醫(yī)認(rèn)為“離經(jīng)之血即為瘀血”，“瘀血不祛，新血不生，活血化瘀法有其化瘀活血而不出血，止血而不留瘀血的特點(diǎn)。臨床研究提示早期使用活血化瘀藥在恢復(fù)意識(shí)和促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收方面均有顯著作用。通脈丸系列中成藥既是辨證用藥，又有其共同點(diǎn)，臨床上根據(jù)不同證型靈活用藥，效果顯著[7]。

出血性風(fēng)急性期多為陽(yáng)火亢盛，火熱內(nèi)熾，既可煉液成痰，助陽(yáng)化風(fēng)，又可消爍津液，致胃腸燥結(jié)，腑氣不通。故腑氣不通是出血性中風(fēng)急性期的重要癥候，滌痰通腑合劑通暢腑氣，祛瘀達(dá)絡(luò)，敷布?xì)庋?；泄除胃腸痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明，氣血逆亂得以糾正；同時(shí)急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽(yáng)脫于外，防止了腦出血的病情發(fā)展。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)際醫(yī)學(xué)界加強(qiáng)了對(duì)大腦組織基礎(chǔ)及臨床的康復(fù)研究，對(duì)腦卒中的康復(fù)提出了全新的理論和實(shí)踐模式，對(duì)腦卒中患者，只要生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，即可開(kāi)展早期康復(fù)治療。

綜上所述，對(duì)于高血壓性腦出血的治療，應(yīng)積極堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合原則。腦出血急性期病情多危重、復(fù)雜，對(duì)有外科適應(yīng)證者應(yīng)及時(shí)采取立體定向抽吸術(shù)清除血腫。術(shù)后及不宜手術(shù)者應(yīng)在西醫(yī)脫水、降顱壓的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，采取中藥治療，有效地降低其病死率與致殘率[8]。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17（5)：312.

[2]陳清堂.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（l995)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17（5)：313-315.

[3]榮根滿(mǎn).控制高血壓，警防腦梗死[J].中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志，2003，8（3)：200-201.

[4]龍良山，蘇十龍，江百匯.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血的前瞻性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（3)：163-166.

[5]蘇北，榮三太.中西醫(yī)地合早期使用活血化瘀中藥治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（1)：33-36.

[6]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：636-639.

[7]佟湛，榮陽(yáng)，榮根滿(mǎn)，等.急性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血的CT診斷與臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（22)：72-73.

[8]楊萬(wàn)章，吳海琴.逐瘀化痰湯對(duì)腦出血患者顱內(nèi)血腫及血液流變學(xué)的影響[J].中醫(yī)雜志，2012，53（11)：670-673.

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1671-8194（2015）25-0182-02