唐桂春　王亞聞　徐文紅

解放軍總醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室，北京100853

PD C A循環(huán)在心血管外科IC U護理中的應用

唐桂春王亞聞徐文紅

解放軍總醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室，北京100853

目的探討PDCA循環(huán)理論在心血管外科ICU護理中的應用效果。方法選擇2014年1～12月解放軍總醫(yī)院心血管外科ICU患者120例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（60例）和實驗組（60例）。對照組患者采用常規(guī)模式治療和護理，實驗組患者采取PDCA循環(huán)管理模式進行治療和護理。比較兩組患者的焦慮狀況，并觀察治療后兩組患者的護理滿意度及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果治療后，實驗組焦慮得分［（40.36±2.61）分］明顯低于對照組［（49.65±2.64）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組的護理滿意度（98.33%）明顯高于對照組（88.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組不良反應發(fā)生率（3.33%）明顯低于對照組（18.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論PDCA循環(huán)質(zhì)量管理的科學方法運用于心血管外科ICU患者的護理，可明顯減少患者不良反應的發(fā)生，緩解焦慮狀況，提高患者對護理的滿意度，確保各項護理措施的落實執(zhí)行和質(zhì)量的持續(xù)改進。

PDCA循環(huán)理論；臨床療效；心血管外科ICU

PDCA是廣泛應用于質(zhì)量管理的標準化循環(huán)體系，分為4個階段：計劃（plan，P）-實施（do，D）-檢查（check，C）-處置（action，A），它是一切管理活動中全面、有效的質(zhì)量管理方法，能提高管理質(zhì)量和效益所進行的程序化、標準化工作的循環(huán)過程［1-3］。在解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管外科術(shù)后患者護理工作中，心臟手術(shù)對患者是一項巨大的負性事件，不僅對身體創(chuàng)傷大，而且由于病情變化、術(shù)后傷口疼痛、陌生環(huán)境、缺少家人陪同、心理變化等，患者情緒波動容易導致病情反復、不穩(wěn)定，直接影響治療效果［4］。因此，做好圍術(shù)期的護理對患者治療效果起至關(guān)重要的作用。護理人員的工作量繁重、責任重大，我院心血管外科ICU護理人員經(jīng)多年臨床實踐總結(jié)，按照PDCA循環(huán)管理模式對患者進行護理，觀察其護理效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～12月我院心血管外科ICU患者120例，按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，對應隨機數(shù)字偶數(shù)者為實驗組，奇數(shù)者為對照組。對照組60例，男37例，女23例，年齡50～77歲，平均（67.3± 4.5）歲；實驗組60例，男32例，女28例，年齡52～79歲，平均（65.3±6.5）歲。兩組年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2PDCA循環(huán)管理模式

對照組患者按照心外科護理常規(guī)進行治療護理。①術(shù)前訪視：由于心臟手術(shù)風險大、手術(shù)難度高、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多，患者及家屬對手術(shù)和預后有較重的心理負擔，所以均有不同程度的焦慮、恐懼、對手術(shù)缺乏信心等心臟圍術(shù)期常見的心理反應，充分做好術(shù)前訪視，了解患者需求，為下一步的護理工作做到有的放矢。②術(shù)前準備：術(shù)前精確測量患者的身高、體重，完善實驗室檢查、備皮、配血及藥物過敏試驗，根據(jù)病情，手術(shù)前晚灌腸1次，睡前適當鎮(zhèn)靜。③術(shù)前訓練：向患者講解深呼吸及有效咳嗽、咳痰的重要性，教會患者怎樣咳嗽、咳痰、深呼吸；練習在床上解大小便、臥床時肢體活動等。④術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU：責任護士向手術(shù)人員了解手術(shù)過程、手術(shù)方式、術(shù)中有無意外情況、術(shù)后護理有何特殊注意事項；與手術(shù)室護士交接患者皮膚及治療情況等；嚴密觀察患者病情變化，包括生命體征、意識、瞳孔、末梢循環(huán)、肢體顏色、溫濕度及活動度，嚴格控制輸液速度和量，每隔0.5 h記錄1次，每小時統(tǒng)計1次出入量，房顫是心臟手術(shù)后的常見并發(fā)癥［5］，密切觀察心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生進行有效處理；有效固定氣管插管，正確測量外露長度，準確記錄、班班交接，根據(jù)病情需要充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，嚴格無菌操作，按需吸痰，每次吸痰時間＜20 s；保持各種管道的通暢，觀察尿液及引流液的顏色、性狀、量，每小時記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。

實驗組患者在進行常規(guī)治療的同時給予PDCA循環(huán)管理模式，具體內(nèi)容如下：

1.2.1計劃階段

1.2.1.1分析評價分析現(xiàn)狀，成立心血管外科ICU患者PDCA循環(huán)護理小組，小組成員共計11名，由科護士長、病區(qū)護士長、組長、責任護士共同組成。其中副主任護師1名，主管護師2名，護師3名，護士5名。分析評價包括：①常存在的心血管術(shù)后不良反應如出血、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、低心排綜合征、肺動脈高壓危象以及術(shù)后感染等［6-7］；②患者對護理的滿意度；③心理問題：緊張、焦慮、恐懼。

1.2.1.2確定改進目標實施PDCA循環(huán)后，能使患者在住院期間保持良好心態(tài)，積極主動配合治療達到良好的預期效果，減少不良反應的發(fā)生，提高治愈率及患者對護理工作的滿意度，并且注重心理干預減輕患者焦慮情緒，以利于康復。

1.2.1.3尋找解決辦法患者入院后責任護士立即對其進行入院評估。以真誠的語言、誠懇的態(tài)度與患者交流以取得其信任，全面了解患者的需求及預期目標，對一些患者急于知道的問題自己不能解答時，及時積極反饋給組長，如果還是不能解答，匯報護士長、管床醫(yī)生來切合實際給予解決。組長下午檢查工作并安排工作重點。由責任護士向PDCA循環(huán)小組介紹該患者的基本病情及實際情況，與管床醫(yī)生一起確定治療方案。分析和評估患者現(xiàn)在的狀況、可能存在和即將出現(xiàn)的護理問題，對存在的護理問題尋找解決辦法，制訂出患者從入院到出院的整體護理計劃，對于即將出現(xiàn)的護理問題提出措施防患于未然，并實施相應的護理措施。

1.2.1.4制訂措施實行責任制護理，將PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法貫穿于患者入院至出院的全過程。重點是建立良好的護患關(guān)系，了解患者的心理需要，在護理工作時，做到有的放矢地減輕患者的焦慮，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及促進患者的康復。

1.2.2實施階段

1.2.2.1心理護理PDCA循環(huán)小組針對不同患者的心理特點，采取不同的心理干預措施。首先要耐心細致地做好患者及家屬的心理疏導工作，根據(jù)患者的接受能力選擇恰當?shù)姆绞街v解其病情及當前國際的治療方法，介紹我院的技術(shù)水平以及手術(shù)團隊的組成、手術(shù)例數(shù)，根據(jù)具體情況及時給予相應的心理疏導和健康宣教，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

1.2.2.2術(shù)后病情監(jiān)測術(shù)后患者進入ICU持續(xù)多功能重癥監(jiān)護儀監(jiān)測患者的心率、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、肺動脈壓、肛溫，每30分鐘記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，并密切注意患者的精神狀態(tài)、末梢循環(huán)，如有異常及時向醫(yī)生報告。特別是急性心肌梗死行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，其在術(shù)后短時間內(nèi)易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應嚴密觀察，出現(xiàn)一些情況要高度警惕，如：①心律失常；②呼吸急促、節(jié)奏不均、喘息啰音增多、意識模糊；③面部蒼白呈病態(tài)，血壓異常。對于心臟術(shù)后重癥患者，護士應準確地觀察病情，及時地評估、匯報早期癥狀，以便醫(yī)生早期判斷病情，采取有效的治療措施，從而提高治愈率，降低病死率。

1.2.2.3并發(fā)癥的預防及護理肺部感染是全身麻醉開胸手術(shù)后老年男性患者最常見的并發(fā)癥之一［8］，心臟手術(shù)前長期應用抗生素的患者加之疾病本身的影響，對手術(shù)耐受性差；術(shù)中體外循環(huán)，氣管插管造成喉頭水腫，導致氣道阻塞、分泌物排出困難；麻醉藥物刺激加劇分泌物的分泌。再者開胸術(shù)后咳嗽、咳痰無力，加之怕痛，不敢咳嗽造成痰液不易排出等，為細菌的生長提供了良好的基質(zhì)，故更容易引起肺部感染［9］。為了更好地預防感染，減少術(shù)后并發(fā)癥，PDCA循環(huán)護理小組在臨床護理常規(guī)的基礎(chǔ)上積極查閱國內(nèi)外文獻資料，根據(jù)患者的年齡、病情、病種、術(shù)式制訂了一系列預防感染的綜合護理干預措施，并匯報醫(yī)生經(jīng)過仔細評估后實施于臨床。在執(zhí)行時要檢查評估，及時修改不足，確?；颊叩淖o理質(zhì)量得到進一步提高。

肺動脈高壓是臨床病死率極高的惡性疾病，其發(fā)病特征為肺血管阻力、肺動脈壓力進行性升高，患者出現(xiàn)進行性呼吸困難和運動受限，最終發(fā)生右心衰竭，嚴重時導致死亡。護理人員在面對肺動脈高壓患者時，術(shù)后要指導患者戒煙、預防感冒，臥床休息避免勞累，間斷低流量吸氧，情緒穩(wěn)定，不要暴飲暴食。術(shù)后要密切觀察肺動脈壓的動態(tài)變化，配制、輸注藥物時嚴格無菌操作、現(xiàn)配現(xiàn)用、經(jīng)兩人查對后方可使用以保障療效，更好地發(fā)揮藥物的治療作用，從而加快疾病的緩解和痊愈［10-11］。

1.2.2.4泌尿系統(tǒng)護理由于體外循環(huán)的低灌注以及紅細胞的破壞容易損傷腎，因此術(shù)后需注意觀察每小時的尿量、尿比重、顏色、性狀、酸堿度，定時監(jiān)測血清鉀，如果血清鉀＞5.5 mmol/L，需警惕腎功不全的可能，及時匯報醫(yī)生，按時查血清肌酐和尿素氮，留置尿管期間要固定好尿管以防脫出，如果留置尿管超過3 d，每日用呋喃西林溶液（1∶5000）沖洗膀胱，拔管前間斷夾閉尿管每2～4小時開放1次，以訓練膀胱反射功能，形成反射性后拔除尿管［12］。

1.2.3檢查階段

責任護士在交接班時對患者進行檢查，首先仔細交接患者的基本病情及治療情況，重點對治療、生命體征、各種管道、皮膚進行檢查，并做好記錄［13-14］。護理組長每周2次對組員的工作及時檢查并對護理工作中的重點、難點進行培訓，學習提升護理人員的業(yè)務能力，總結(jié)經(jīng)驗對下周的重點工作進行布置。病區(qū)護士長定期檢查各項護理措施的具體落實情況，檢查護士工作是否到位，是否達到預期效果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改正，對可能出現(xiàn)的問題提出預防措施?？谱o士長不定期地對護理小組的工作進行檢查并提出改進意見及預期效果。

1.2.4總結(jié)處理階段

總結(jié)經(jīng)驗形成一套完整的護理模式，使責任落實到每一位護士，不僅加強了護士的責任心，而且提高了護士工作的積極性及團隊協(xié)作能力。積累了一定的工作經(jīng)驗并加以在臨床推廣，為下一個循環(huán)做好準備，每月科護士長組織PDCA循環(huán)小組召開一次質(zhì)量分析會，由護理組長、病區(qū)護士長匯報這個月護理工作中存在的經(jīng)驗及教訓，病區(qū)護士長最后總結(jié)并指導下一步工作。在PDCA循環(huán)執(zhí)行中，從找出問題到采取改進措施是一個循環(huán)而不是終結(jié)，循環(huán)往復幫助護理人員認清問題的主次，從而提高護理效率。

1.3觀察指標

采用焦慮自評量表評定患者焦慮癥狀的有無或者出現(xiàn)的頻率，量表各條目得分累積之和×1.25為總分，≥50分則認為患者有焦慮情緒［15］。自行設計問卷調(diào)查患者對護理的滿意程度，問卷內(nèi)容由筆者查閱大量參考文獻后制訂，經(jīng)過3位護理專家評價修改內(nèi)容，校正后信度系數(shù)Cronbach′s α為0.869，內(nèi)容效度為0.976，調(diào)查指標包括護理人員發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力、技術(shù)操作能力、護患溝通能力等，總分為100分，＜60分為不滿意，60～＜80分為基本滿意，80～100分為非常滿意?？倽M意度=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察并記錄患者住院期間不良反應發(fā)生情況，如出血、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、術(shù)后感染等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者焦慮情況比較

兩組患者經(jīng)過不同的護理模式后，實驗組患者焦慮得分為（40.36±2.61）分，明顯低于對照組的（49.65± 2.64）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者護理滿意度比較

實驗組患者護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.21，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者護理滿意度比較［n（%）］

2.3兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生不良反應11例，占總數(shù)的18.33%，實驗組發(fā)生不良反應2例，占總數(shù)的3.33%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.95，P＜0.05）。

3　討論

心血管外科ICU是心血管外科手術(shù)后危重患者密集的場所，由于疾病本身以及手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、插管等諸多因素，致患者產(chǎn)生諸多不適，護理過程復雜，且患者及其家屬期望值較高，迫切需要護士通過精心護理來解決［16-17］。PDCA循環(huán)是在一切管理活動中，能提高管理質(zhì)量和效益所進行的循環(huán)過程，是一種程序化、科學化、標準化的全面質(zhì)量管理方法，它能使護理人員科學有效地安排工作內(nèi)容，提高護理效率和護理質(zhì)量，有利于各項工作的完成。將PDCA循環(huán)的管理理論運用到心血管外科ICU患者的護理工作中，針對不同患者制訂出相應的護理計劃，指導、實施和改進護理方案，對提高ICU患者的生活質(zhì)量，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，早日促進患者康復具有重要的意義。

本研究顯示，采用PDCA循環(huán)管理模式的實驗組患者焦慮得分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示PDCA循環(huán)管理有助于緩解患者的焦慮情緒。經(jīng)過臨床實踐，運用PDCA循環(huán)管理不僅能夠提高護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，還能提高護士的?？浦R技能，規(guī)范護士行為，提高護

Application of PDCA cycle in cardiovascular surgical ICU nursing

TANG GuichunWANG YawenXU Wenhong
Cardiovascular Surgery ICU，General Hospital of PLA，Beijing100853，China

Objective To discuss application effect of PDCA cycle theory in cardiovascular surgical ICU nursing. Methods 120 patients in cardiovascular surgical ICU of General Hospital of PLA from January to December 2014 were selected and divided into control group and experimental group according to random number table method，with 60 cases in each group.Control group were treated with routine treatment and care，and experimental group were treated with PDCA cycle management model for treatment and care.The anxious situation between two groups was compared.The nursing satisfaction rate and adverse reactions between two groups were observed after treatment.Results The anxiety score of experimental group［（40.36±2.61）point］was significantly lower than that of control group［（49.65±2.64）point］，with statistically significant difference（P＜0.05）.The nursing satisfaction rate of experimental group（98.33%）was significantly higher than that of control group（88.33%），with statistically significant difference（P＜0.05）.The incidence rate of adverse reaction in experimental group（3.33%）was significantly lower than that in control group（18.33%），with statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion The scientific method of PDCA cycle applied in cardiovascular surgical ICU nursing can obviously reduce the patients′adverse reactions and anxiety situations，which also improves patients′nursing satisfaction rate and ensures the implementation of all nursing measures and continuous improvement of nursing quality.

PDCA cycle theory；Clinical curative effect；Cardiovascular surgical ICU

R473.6

A

1673-7210（2015）09（a）-0166-04