樓黎明 王世強(qiáng) 張婷

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在中醫(yī)專(zhuān)業(yè)中占有極其重要的位置。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)有學(xué)歷的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，每年職業(yè)技能考試通過(guò)率僅為70%左右[1]。即使是通過(guò)技能考試和理論考試，取得了執(zhí)業(yè)資格，還是有相當(dāng)一部分中醫(yī)師不能很好地運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)從事臨床工作，不能成為好的中醫(yī)師。究其原因，最根本的是在學(xué)習(xí)階段，尤其是后期臨床實(shí)習(xí)階段沒(méi)有養(yǎng)成中醫(yī)臨床思維能力。這種能力的不健全或缺失，直接導(dǎo)致走向臨床的中醫(yī)師不能把握中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，不能經(jīng)過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診方法收集病歷資料，更不能通過(guò)收集來(lái)的資料進(jìn)行辨病和辨證。因此，學(xué)生后期臨床教學(xué)至關(guān)重要，是理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過(guò)渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維是提高中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。筆者結(jié)合多年的后期臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勅绾螏椭鷮W(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力，進(jìn)一步提高中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教質(zhì)量。

一 臨床教學(xué)要注重中醫(yī)傳統(tǒng)文化教育，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)觀

思維方式的形成必須以一定的知識(shí)儲(chǔ)備為基礎(chǔ)。中醫(yī)臨床思維的形成同樣需要以相當(dāng)豐富的中醫(yī)文化知識(shí)儲(chǔ)備為基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)蘊(yùn)含著厚重的中國(guó)古代文化底蘊(yùn)。它融匯了秦漢以前的天文、氣象、哲學(xué)、數(shù)學(xué)、農(nóng)學(xué)等多學(xué)科的成果，在古代樸素的唯物論和辯證法指導(dǎo)下， 通過(guò)醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累， 并經(jīng)過(guò)歸納總結(jié)和推理演繹， 從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)， 形成了中醫(yī)學(xué)的理論體系。中醫(yī)學(xué)的人文特征要求中醫(yī)大學(xué)生必須具備一定的人文修養(yǎng)，才能掌握傳統(tǒng)文化中的思維方法。南京中醫(yī)藥大學(xué)王旭東教授曾有關(guān)于中醫(yī)體系中“中醫(yī)文獻(xiàn)”和“中醫(yī)學(xué)體系”的比喻，如果中醫(yī)學(xué)體系是一棵大樹(shù)，那么中醫(yī)文獻(xiàn)就是這棵大樹(shù)的根，而中醫(yī)藥文化則是這棵大樹(shù)周?chē)目諝?、水和土壤，是滋?rùn)、養(yǎng)育、裝扮這棵大樹(shù)的，中醫(yī)藥文化要靠中醫(yī)藥人才吸收和輸送營(yíng)養(yǎng)，中醫(yī)藥文化的環(huán)境、氛圍反過(guò)來(lái)可以影響整個(gè)大樹(shù)的成長(zhǎng)和壯大[2]。傳統(tǒng)文化知識(shí)教育不足，直接弱化了學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論的理解和掌握。以深厚的傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)和廣博的人文知識(shí)做基礎(chǔ)，建立直覺(jué)思維之上的“悟性”非常重要。而現(xiàn)在的學(xué)生由于教育體制原因，在基礎(chǔ)教育階段就很少接觸和系統(tǒng)學(xué)習(xí)中國(guó)傳統(tǒng)的“國(guó)學(xué)”知識(shí)，受數(shù)、理、化的長(zhǎng)期訓(xùn)練，形成了邏輯化、概念化的思維習(xí)慣。在中醫(yī)院校課程安排上除醫(yī)古文外，基本沒(méi)有開(kāi)設(shè)其他人文知識(shí)課程，使學(xué)生對(duì)中醫(yī)的取象比類(lèi)思維存在先天排斥心理。在臨床實(shí)習(xí)階段，我們的老師和同學(xué)組成傳統(tǒng)文化興趣學(xué)習(xí)小組，醫(yī)院圖書(shū)館專(zhuān)設(shè)有中國(guó)哲學(xué)史、中國(guó)傳統(tǒng)文化概論、古代漢語(yǔ)等書(shū)籍，給學(xué)生學(xué)習(xí)中國(guó)傳統(tǒng)文化的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，幫助學(xué)生了解中醫(yī)學(xué)和中國(guó)傳統(tǒng)文化的統(tǒng)一性， 理順其思維模式及其與中醫(yī)發(fā)展的關(guān)系， 為中醫(yī)思維模式的建立打下基礎(chǔ)。

二 堅(jiān)持中醫(yī)臨床教學(xué)中醫(yī)化，避免中醫(yī)西化

目前中醫(yī)院校在課程設(shè)計(jì)上，中醫(yī)、西醫(yī)并行并重， 對(duì)學(xué)生中醫(yī)思維方式的建立產(chǎn)生了不利影響。眾所周知，目前很多中醫(yī)醫(yī)院西化明顯，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，臨床帶教老師在病房里傳授的不是中醫(yī)臨床思維，而是徹頭徹尾的西醫(yī)思想。比如，一個(gè)肺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，老師首先想到的是呼吸道細(xì)菌感染，在治療時(shí)首先想到的是各種抗菌藥物，而忽略了中醫(yī)的“望、聞、問(wèn)、切”，不去思考患者是哪種中醫(yī)的病和哪種中醫(yī)證型，不去想采用哪種中醫(yī)治法和方藥。即使想到使用中藥或中成藥，也是在想哪種中藥或中成藥有抗菌和抑菌的作用，而不是在想中藥的性味、歸經(jīng)和主要功效以及諸藥的配伍規(guī)律，更想不到中醫(yī)各大經(jīng)典里有何種論述。老師不想中醫(yī)或不用中醫(yī)思維方式去想，又如何能帶出一個(gè)合格的中醫(yī)學(xué)生？還有諸如片面追求專(zhuān)方專(zhuān)藥、單純僅以辨病使用中成藥、根據(jù)西醫(yī)理論使用中藥、根據(jù)西醫(yī)病位確定中醫(yī)臟腑病位等違背中醫(yī)基礎(chǔ)理論的臨床行為固然與當(dāng)事者中醫(yī)基礎(chǔ)不扎實(shí)有關(guān)，但主要是西醫(yī)理論干擾了中醫(yī)臨床思維[3]。中醫(yī)類(lèi)別的臨床帶教老師在門(mén)診或查房過(guò)程中要堅(jiān)持中醫(yī)思想的傳授，注重采用純正的中醫(yī)理論診斷和處理疾病，并在這一過(guò)程中讓學(xué)生看到中醫(yī)治病的優(yōu)勢(shì)，才能提高學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，形成良好的中醫(yī)思維模式。

三 在臨床中學(xué)醫(yī)典，在醫(yī)典中學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床思維

中醫(yī)經(jīng)典是指《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學(xué)》四門(mén)中醫(yī)經(jīng)典學(xué)科，俗稱(chēng)“中醫(yī)四大經(jīng)典”，是中醫(yī)學(xué)的根源與精髓， 是中醫(yī)精華所在，是繼承和發(fā)展中醫(yī)的主要內(nèi)容， 亦是中醫(yī)教育的核心和主要內(nèi)涵，它是衡量中醫(yī)水平高低的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)四大經(jīng)典是奠定中醫(yī)學(xué)理論體系的重要古典著作，經(jīng)典理論課的教學(xué)對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的中醫(yī)理論功底和建立良好的中醫(yī)思維模式有不可替代的作用。由于中醫(yī)經(jīng)典課理論歷史悠久、博大精深， 客觀上給經(jīng)典課教學(xué)帶來(lái)一定的困難， 這一直是困擾經(jīng)典教學(xué)的主要問(wèn)題，原有的教學(xué)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)時(shí)代的需要?？梢試L試在臨床中學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典，比如在一次門(mén)診中，一位患者訴“口苦、咽干”，脈象為弦脈，處方為“小柴胡湯”，學(xué)生問(wèn)為什么開(kāi)這個(gè)方子，我反問(wèn)他《傷寒論》中“小柴胡湯”證條文的內(nèi)容，學(xué)生不知道，我就讓他下去自己翻書(shū)查，明天來(lái)告訴我，并告訴我他對(duì)這一條文是如何理解的。通過(guò)在臨床中學(xué)經(jīng)典，學(xué)生就不再覺(jué)得那些經(jīng)典只是一些沒(méi)有實(shí)用價(jià)值“老古董”，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的興趣和主動(dòng)性。堅(jiān)持不懈的這樣做，學(xué)生的中醫(yī)臨床思維是可以建立起來(lái)的。

因此在后期臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，仍需加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的中醫(yī)理論功底和建立良好的中醫(yī)臨床思維模式，有利于培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，從而促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康繁榮發(fā)展[4]。

四 經(jīng)常開(kāi)展教學(xué)病例討論，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力

病例討論是通過(guò)對(duì)典型病例診治過(guò)程的系統(tǒng)回顧、分析和討論，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維能力的重要教學(xué)活動(dòng)。開(kāi)展教學(xué)病例討論，不但教給學(xué)生相關(guān)的理論、具體的方法， 更能培養(yǎng)他們獲取知識(shí)和運(yùn)用知識(shí)的能力。每次病例討論前， 應(yīng)要求學(xué)生認(rèn)真準(zhǔn)備， 查閱資料， 歸納總結(jié)出自己的診治意見(jiàn)，提出自己的臨床思路， 以此提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力， 培養(yǎng)獨(dú)立思考的習(xí)慣， 增強(qiáng)臨床思維水平， 提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

病例討論是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的有效途徑。書(shū)本上是先講什么病，再講它有什么臨床表現(xiàn)。而臨床上卻要透過(guò)臨床表現(xiàn)，甚至是錯(cuò)綜復(fù)雜的表現(xiàn)。再追朔診斷是什么疾病。這就要求學(xué)生通過(guò)采集病史、體格檢查等方法收集資料，進(jìn)行綜合分析和邏輯思維活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，我們精心挑選病例，讓所管學(xué)生匯報(bào)病例，由學(xué)生們先分析病例，提出中西醫(yī)診斷及治療方案。再由帶教老師通過(guò)提問(wèn)、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)， 進(jìn)行講述與討論， 而后對(duì)學(xué)生們?cè)谟懻撝谐霈F(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)。教師要積極鼓勵(lì)每個(gè)學(xué)生都參與思考發(fā)言，并盡量引導(dǎo)學(xué)生中醫(yī)思維， 深入爭(zhēng)論，以促進(jìn)學(xué)生深化對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和對(duì)知識(shí)的理解。通過(guò)案例教學(xué)， 使學(xué)生能強(qiáng)化和鞏固已學(xué)過(guò)的基本知識(shí)，有利于課堂理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析能力，也就是臨床思維能力。

五 定期進(jìn)行中醫(yī)小講課，擴(kuò)展學(xué)生的中醫(yī)臨床知識(shí)

中醫(yī)小講課是中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)過(guò)程中常采用的教學(xué)形式。這種小講課不同于院校大課，注重理論教授，而是要緊貼臨床實(shí)際，內(nèi)容可以是臨床中一個(gè)小的知識(shí)點(diǎn)，也可以是對(duì)一種疾病的病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸及理、法、方藥的全面闡述。通過(guò)小講課，及時(shí)解答學(xué)生們的疑點(diǎn)困惑，糾正錯(cuò)誤，擴(kuò)展他們的臨床知識(shí)，提高教學(xué)效果，及時(shí)糾正實(shí)習(xí)醫(yī)師在逐步形成中醫(yī)臨床思維過(guò)程中走的彎路。帶教老師不僅要指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科疾病的發(fā)展歷史及基礎(chǔ)理論，還要結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)、中藥學(xué)等一些相關(guān)學(xué)科的知識(shí) 將橫向思維與縱向思維相結(jié)合，使學(xué)生對(duì)疾病有更加全面地了解，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，拓寬知識(shí)面。

講課教師以臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，備課應(yīng)有教案或較詳細(xì)的書(shū)面提綱。新?lián)未隧?xiàng)工作的教師，教研室應(yīng)以集體備課形式給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)教師聽(tīng)課。課后對(duì)講課情況作出評(píng)價(jià)，需改進(jìn)之處應(yīng)及時(shí)向講課老師反饋。在小講課中，教師應(yīng)啟發(fā)學(xué)生積極思考，鼓勵(lì)提問(wèn)，提倡師生互動(dòng)，不能束縛學(xué)生思想，培養(yǎng)主動(dòng)探索、自由思考的精神，改善教學(xué)效果。

中醫(yī)振興，首先中醫(yī)人要堅(jiān)守中醫(yī)的世界觀，堅(jiān)守中醫(yī)臨床思維，并做好中醫(yī)學(xué)思想觀念的傳承工作。在臨床實(shí)習(xí)階段，注重中醫(yī)文化教育，開(kāi)展豐富多彩的中醫(yī)臨床教學(xué)活動(dòng)，堅(jiān)持中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)和提高中青年臨床教師的中醫(yī)理論水平是培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的有效途徑，也是提高臨床帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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