郭家全，李 玲，郭振中，索 賽，褚會軍，牛志強

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的臨床結(jié)果及其與年齡因素的相關(guān)性分析

郭家全，李 玲，郭振中，索 賽，褚會軍，牛志強

（冀中能源峰峰集團總醫(yī)院，邯鄲 056200）

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的臨床結(jié)果及其與年齡因素的相關(guān)性分析。 方法：按照年齡的不同將患者劃分為5個年齡段，50～55歲組，56～60歲組，61～65歲組，66～70歲組，＞70歲組，每組10例患者，所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)，對比每組患者術(shù)前術(shù)后UCLA評分和VAS評分的變化。分析各組患者之間術(shù)后UCLA評分和VAS評分的差異，并對年齡與UCLA評分和VAS評分的相關(guān)性進行比較。結(jié)果：各組患者手術(shù)后UCLA 評分均顯著高于手術(shù)前，術(shù)后VAS評分均顯著低于手術(shù)前，術(shù)后各組之間的UCLA 評分和VAS 評分差異兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析結(jié)果顯示年齡與UCLA評分之間存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡與VAS評分之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的術(shù)后恢復(fù)效果與年齡具有相關(guān)性，為不同年齡段患者行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)提供依據(jù)。

關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；年齡；相關(guān)性

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)常見的一種損傷疾病，是引發(fā)肩部疼痛及功能障礙的重要原因之一。肩袖損傷多發(fā)生在50歲以上的老年人中，使肩關(guān)節(jié)活動受限，影響生活質(zhì)量。近年來，手術(shù)治療肩袖損傷，經(jīng)歷了切開修復(fù)，關(guān)節(jié)鏡輔助小切口修復(fù)和鏡下修復(fù)三個階段，手術(shù)效果明確［1］，全關(guān)節(jié)鏡下技術(shù)已經(jīng)與切口修復(fù)效果相當(dāng)，且術(shù)后并發(fā)癥少，但仍有一部分患者術(shù)后效果差，術(shù)后再次撕裂發(fā)生率為13%-68%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。以往研究均針對術(shù)前和行修復(fù)術(shù)后效果關(guān)系進行研究，而忽略年齡因素與術(shù)后效果關(guān)系。本研究通過選取5個年齡組的肩袖損傷患者，分析不同年齡組之間UCLA 評分和VAS 評分差異，以分析肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的術(shù)后效果與年齡的相關(guān)程度，從而為不同年齡段是否適合關(guān)節(jié)鏡下修補肩袖做出評估，為各年齡段肩袖損傷確定治療方案提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2013 年12月本院收治的肩袖損傷患者50例為研究對象，按照年齡的不同劃分為5個年齡段，50-55歲，56-60歲，61-65歲，66-70歲，＞70歲，根據(jù)以上年齡段共分為5組，每組10例患者，所有患者均伴有不同程度肩關(guān)節(jié)活動受限及肩部疼痛，經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位X 線片、肩關(guān)節(jié) MRI 檢查及岡上肌出口位并結(jié)合體征被確診為肩袖損傷。其中男性 28例，女性22例，年齡 50～78歲，平均年齡（63.7 ±7.6）歲，病程1～5個月，平均（2.6±1.5）個月，根據(jù)Gerber分型：50例患者中部分肩袖損傷23例，中小型肩袖損傷 21 例，大型巨大型肩袖損傷6例。各組患者性別、年齡、病程、肩袖損傷的嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI檢查顯示均符合肩袖斷裂癥狀；②未見局部骨質(zhì)病變；③年齡＞50歲；④符合手術(shù)治療適應(yīng)證；⑤患者依從性良好，隨訪時間＞6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病及肝腎功能不全者；②合并肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③合并既往外傷史者，如肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、陳舊性肌腱斷裂等；④術(shù)后不能遵醫(yī)囑康復(fù)鍛煉及定期隨訪患者。

1.3手術(shù)方法 首先對患者采用氣管插管進行全身麻醉，采用半坐臥位姿勢，上身軀干坐起呈60°，髖膝屈曲呈30°。選擇后側(cè)入路的方式，于肩峰后外緣內(nèi)下方10mm處，取1～2 cm切口切開皮膚，置入關(guān)節(jié)鏡探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以了解患者的關(guān)節(jié)軟骨、肩袖止點等結(jié)構(gòu)的損傷程度，同時確認(rèn)撕裂處的活動度和彈性。

于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)進入患者肩峰下清理滑囊及增生的滑膜，并擴大肩峰下間隙，于平整大結(jié)節(jié)岡上肌和肩胛下肌止點處，確定肩袖撕裂類型［3］，若患者肩袖損傷為小中型撕裂，則可以使用單排錨釘直接縫合固定。若患者肩袖損傷為L型撕裂，則將L型折點處肩袖縫合固定在大結(jié)節(jié)上，然后縫合殘余的縫隙。若患者肩袖損傷為U型撕裂，則先對邊縫合3～4針，然后再應(yīng)用縫合錨將肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后進行定期隨訪，以了解術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)前術(shù)后采用VAS（視覺模擬評分法）對關(guān)節(jié)疼痛方面進行評分。應(yīng)用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（University of California at LosAngeles，UCLA）評價肩關(guān)節(jié)肌力恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對全部數(shù)據(jù)終值進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間多重比較采用Bonferroni檢驗，年齡與UCLA評分和VAS評分的相關(guān)性比較采用Pearson相關(guān)分析（檢驗水準(zhǔn)為P=0.05）。

2　結(jié)果

2.1各組患者UCLA評分和VAS評分的比較 50例手術(shù)順利，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后患肩疼痛完全緩解者32例，偶爾有輕微疼痛者15例，劇烈運動后有疼痛感的患者3例。術(shù)后能完全恢復(fù)正常生活與運動者34例，恢復(fù)日常生活者12例，日?；顒邮芟拚?例。各組患者術(shù)前術(shù)后UCLA 評分和VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組患者手術(shù)后UCLA 評分均顯著高于手術(shù)前（P＜0.05），如表1所示，各組患者手術(shù)后VAS評分均顯著低于手術(shù)前（P＜0.05），如表2所示。應(yīng)用單因素方差分析結(jié)果顯示術(shù)后五個年齡組間的UCLA 評分和VAS 評分均有顯著性差異（P＜0.05）。組間多重比較采用Bonferroni檢驗法對五組間進行多重比較，各組之間的術(shù)后UCLA 評分和VAS 評分差異兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2各組患者UCLA評分和VAS評分與年齡的相關(guān)性 各組患者年齡與肩關(guān)節(jié)UCLA評分和VAS評分的相關(guān)性分析如表3所示，結(jié)果表明年齡與UCLA評分之間存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡與VAS評分之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系，提示隨著年齡的增高，肩關(guān)節(jié)UCLA評分顯著降低，VAS評分顯著增高。

表1　關(guān)節(jié)鏡術(shù)前和術(shù)后各組患者UCLA評分效果比較

表2　關(guān)節(jié)鏡術(shù)前和術(shù)后各組患者VAS評分效果比較

表3　年齡與UCLA評分和VAS評分的相關(guān)性分析

3　討論

肩袖損傷是中老年群體中常發(fā)的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%。肩袖損傷后使肩肱關(guān)節(jié)失去支持和穩(wěn)定，難以維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉狀態(tài)，容易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。肩袖損傷早期的主要癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛，通常呈間歇性，在肩部用力勞作后或夜間患側(cè)臥位時疼痛癥狀加劇。

對于肩袖損傷的影像學(xué)檢查常采用磁共振成像MRI（Magnetic Resonance Imaging），本研究中術(shù)前對50例患者行肩關(guān)節(jié)MRI檢查顯示均符合肩袖斷裂癥狀，MRI以其良好的對比度和組織分辨率，對肩袖斷裂診斷的準(zhǔn)確率較高，具有100%的敏感性和95%的特異性，且MRI能顯示肩袖損傷的程度、范圍和損傷周邊肩袖組織的狀態(tài)。

最初對于肩袖損傷的治療，主要是保守治療，包括制動、止疼、理療和相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉。該方法可以治愈一些輕度肩袖損傷的患者。但無法使中、重度的肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能得到徹底恢復(fù)。肩袖損傷的開放性手術(shù)修復(fù)方法主要以縫合固定為主［4］。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，愈合期較長，肩關(guān)節(jié)周圍易發(fā)生瘢痕粘連，因此其臨床應(yīng)用受限［5］。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡已成為了檢查治療肩關(guān)節(jié)常用手段。在肩關(guān)節(jié)鏡下首先可以對肩袖損傷進行傷勢評估，確定損傷位置和范圍，以小切口的方式入口，使肩袖損傷位置暴露，然后進行修復(fù)固定。目前臨床上肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已逐漸成為治療肩袖損傷的主要方法［6］。

全關(guān)節(jié)鏡下技術(shù)已能達(dá)到與切口修復(fù)效果相當(dāng)?shù)寞熜В倚g(shù)后并發(fā)癥少，但仍有一部分患者術(shù)后肌力恢復(fù)情況差，再次撕裂發(fā)生率較高。因此研究者們思考影響修復(fù)術(shù)后效果的因素，多數(shù)研究認(rèn)為，肩袖撕裂程度、岡上肌回縮的程度、肩袖組織的損傷和炎癥狀況與術(shù)后效果有直接關(guān)系［7］［8］。對于某些岡上肌腱殘端回縮較嚴(yán)重的損傷，行肌腱修補時穿刺針的位置向內(nèi)置入深入，因此修補后肩袖張力偏大，側(cè)肩袖組織隆起，肌腱張力失平衡，患者術(shù)后疼痛較輕度肌腱回縮的患者嚴(yán)重［9］。Pollock等［10］研究顯示手術(shù)效果與肩袖撕裂的程度密切相關(guān)，肩袖撕裂程度越小，術(shù)后恢復(fù)效果越好。以往研究均忽略了年齡因素與術(shù)后效果關(guān)系，該方面的的研究未見報道。由本研究結(jié)果中可以看出隨著年齡的增長，肩功能UCLA評分顯著降低，＞70年齡組的UCLA評分僅為（21.06±5.13），而痛覺視覺模擬評分VAS 評分顯著升高為（5.63±1.62）。提示年齡高的患者導(dǎo)致術(shù)后肩功能恢復(fù)效果差。各組患者年齡與肩關(guān)節(jié)UCLA評分和VAS評分的相關(guān)性分析結(jié)果提示隨著年齡的增高，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)功能逐漸降低，年齡與肩關(guān)節(jié)評分具有線性關(guān)系。推測是由于老年人隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)含水量減少，粘彈性和靈活性均降低，活動度降低，活動范圍受限，因此在術(shù)后恢復(fù)過程中受限，較年輕人更慢，同時由于老年人關(guān)節(jié)抗撞擊和抗創(chuàng)傷能力下降，在術(shù)后易加重關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，影響術(shù)后恢復(fù)效果。

綜上所述，行肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，其術(shù)后效果取決于多個因素，如肩袖撕裂的程度，肩袖組織的損傷程度，此外，術(shù)后患者恢復(fù)程度還與年齡因素有關(guān)，高年齡患者術(shù)后恢復(fù)較差，因此肩袖關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)對年輕患者較為適用，對于年齡高的患者術(shù)后功能改善差，不建議手術(shù)治療，而是采取保守治療。

［1］李宏云， 陳世益， 陳始秋等. 全關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補術(shù)臨床療效的比較［J］. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2010，4（1）:25-32.

［2］吳關(guān)， 魯誼， 張薔等. 巨大肩袖損傷手術(shù)修復(fù)時機的實驗與臨床研究［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2013， 15（3）:240-246.

［3］Davidson JL， Burkhart SS. The geometric classification of rotator cuff tears: a system linking tear pattern to treatment and prognosis［J］. Arthroscopy， 2010， 26（3）: 417-424.

［4］Lapner PL， Sabri E， Rakhra K， et al. A multicenter randomized controlled trial comparing single-row with double-row fixation in arthroscopic rotator cuff repair［J］. J Bone Joint Surg Am， 2012，94（14）:1249-1257.

［5］Ma HL， Chiang ER， Wu HT， et al. Clinical outcome and imaging of arthroscopic single-row and double-row rotator cuff repair: aprospective randomized trial［J］. Arthroscopy， 2012， 28（1）:16-24.

［6］姜春巖， 馮華， 洪雷等. 肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡下治療［J］. 中華外科雜志， 2006， 44（4）: 249-253.

［7］Eid AS， Dwyer AJ， Chambler AF. Mid-term results of arthroscopic subacromial decompression in patients with or without partial thickness rotator cuff tears［J］. Int J Shoulder Surg， 2012， 6（3）:86-89.

［8］Gladstone JN， Bishop JY， Lo IK，et al. Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outeome［J］. Am J Sports Med，2007，35（5）:719-728.

［9］汪滋民， 李全， 王一等. 關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肌腱修補治療關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分損傷［J］. 中華肩肘外科電子雜志， 2014， 2（1）:14-19.

［10］Pollock RG， Black AD， Self EB， et al. Surgical management of rotator cuff disease［J］. J Shoulder Elbow Surg， 1996， 5:37-42.

Effect of Arthroscopic Rotator Cuff Repair and its correlation with age factor

Guo Jia-quan， Li Ling， Guo Zhen-zhong， Su Sai， Zhu Hui-jun， Niu Zhi-qiang
（Jizhong Energy Fengfeng Group Hospital， Handan 056200， China）

Objective To study the effect of arthroscopic rotator cuff repair and its correlation with age factor. Methods The patients of different age were divided into 5 groups， 50 to 55 years old group， 56-60 years old group， 61-65 years old group，66-70 years group， over 70 years old group with 10 cases in each group. All injured patients were received arthroscopic rotator cuff repair， the changes of UCLA and VAS scores were compared between the patients in each group before and after surgery. The differences of UCLA and VAS scores after surgery were analyzed between the groups， and the correlation between age and UCLA score and VAS score were compared. Results UCLA scores of Patients in each group after surgery were significantly higher than those before surgery， VAS scores of Patients were significantly lower than those before surgery. There were significant differences of the UCLA scores and VAS scores between the two groups after the operation. The correlation analysis showed that there was a significant negative correlation between age and UCLA scores， and there was a significant positive correlation between age and VAS scores. Conclusions The postoperative recovery effects of arthroscopic rotator cuff repair were related to age factor， and provide the basis for arthroscopic rotator cuff repair in patients with different age.

arthroscopic rotator； cuff repair； age； correlation

R687.4

A

1673-016X（2015）04-0064-03

2015-06-11

牛志強，E-mail:13673103740@163.com