路會景

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院超聲科，河南 開封 475000）

超聲造影在肺部病變診斷中的價值

路會景

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院超聲科，河南 開封 475000）

目的 探討超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在肺良、惡性病變診斷中的價值。方法 納入2012年6月至2014年12月我院入院治療并經(jīng)胸部CT和（或）X線診斷為肺占位病變的病患76例，行CEUS檢查，記錄CEUS參數(shù)，穿刺活檢操作。結(jié)果 造影組診斷正確率與對照組診斷正確率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組穿刺后并發(fā)癥比較，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，僅有個別無癥狀氣胸及少量咯血癥狀，無特殊治療而自行好轉(zhuǎn)，造影組發(fā)生率與對照組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），良性病變組TE早于惡性病變組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組TTP及NE之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 CEUS在肺占位病變的定性診斷及指導(dǎo)穿刺活檢取材方面有一定價值，值得推廣應(yīng)用。

超聲造影；肺；穿刺活檢

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率急劇升高的惡性腫瘤之一[1]。診斷主要依靠胸片、CT或支氣管鏡[2]。近年來，影像引導(dǎo)的經(jīng)皮肺穿刺活檢因經(jīng)濟(jì)、方便、安全、省時以及無輻射等優(yōu)點也成為診斷肺部局灶性病變的主要途徑。然而，常規(guī)超聲無法清晰顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，及病灶內(nèi)是否存在壞死以及壞死范圍大小，可能造成取材不正確或存在假陰性的可能。新一代超聲造影技術(shù)（CEUS）能夠顯示實質(zhì)組織內(nèi)的微血管結(jié)構(gòu)，可鑒別肺實變組織、腫瘤組織以及壞死組織，指導(dǎo)下一步穿刺活檢[3]。本研究旨在探討超聲造影在肺占位病變診斷及指導(dǎo)穿刺活檢中的價值，進(jìn)一步提高了超聲檢查對肺周病變的診斷水平。

1　資料與方法

1.1研究資料：納入2012年6月至2014年12月我院入院治療并經(jīng)胸部CT和（或）X線診斷為肺占位病變的病患76例，平均年齡（46.3±15.8）歲。其中45例患者穿刺前均進(jìn)行CEUS檢查，5例CEUS顯示不宜穿刺，余40例作為造影組，其中男22例，女18例，年齡35～65歲；31例穿刺前未進(jìn)行超聲造影檢查，作為對照組，男19例，女12例，年齡33～68歲。兩組間基線資料統(tǒng)計無差異，對結(jié)果無影響。本研究方案患者均簽知情同意書。

1.2檢測方法：首先對照胸部CT或MRI所示病灶位置，進(jìn)行灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查，避開肋骨及氣體遮擋，觀察病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)及彩色血流等。CEUS采用隨機(jī)編碼相位反轉(zhuǎn)成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.11～0.12。對比劑經(jīng)肘靜脈快速注射，間隔至少10 min以上，尾隨注射5 mL 0.9%氯化鈉注射液，記錄CEUS參數(shù)達(dá)峰時間（TTP）、開始增強(qiáng)時間（TE）、凈增強(qiáng)強(qiáng)度（NE），資料存貯分析。本研究采用NE表示CEUS后病變峰值強(qiáng)度指標(biāo)，即增強(qiáng)峰值灰度值增強(qiáng)前灰度基礎(chǔ)值，將NE＜20 dB定為低增強(qiáng)，20 dB及以上者定為高增強(qiáng)，無對比劑進(jìn)入為無增強(qiáng)。穿刺活檢操作按造影組取材部位選擇明顯增強(qiáng)區(qū)域（盡量避開無增強(qiáng)區(qū)域），對照組取材部位選擇離胸壁較近的實性病變。選擇好進(jìn)針角度及部位后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下實時觀察穿刺過程。標(biāo)本固定后送病理檢查。取材標(biāo)本量滿足病理診斷為取材成功。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法：由專人收集資料及數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用（x-±s）表示，CEUS參數(shù)資料差異性檢驗用t檢驗。計數(shù)資料相關(guān)臨床變量進(jìn)行χ2檢驗比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1診斷準(zhǔn)確率及并發(fā)癥比較：兩組穿刺后并發(fā)癥比較，診斷準(zhǔn)確率方面，造影組94.9%，對照組81.3%；病理分析結(jié)合臨床資料和隨訪資料確診，造影組診斷正確率與對照組診斷正確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥方面，造影組2.9%，對照組3.1%；未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，僅有個別無癥狀氣胸及少量咯血癥狀，無特殊治療而自行好轉(zhuǎn)，病理分析結(jié)合臨床資料和隨訪資料確診，造影組發(fā)生率與對照組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2CEUS參數(shù)比較：比較良、惡性病變組CEUS參數(shù)：良性病變組TE早于惡性病變組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組TTP及NE之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　CEUS參數(shù)比較

3　討論

肺癌早期發(fā)現(xiàn)及診斷可有效延長生命和提高生活質(zhì)量[4]。目前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢均存在診斷靈敏度低，可重復(fù)性低等局限性[5]。超聲及彩色多普勒技術(shù)具有實時、簡便、靈活性和可重復(fù)性強(qiáng)以及無輻射等優(yōu)點，雖可用形態(tài)學(xué)和血供特征來鑒別良惡性及診斷肺周及胸膜疾病，但由于含氣緣故，受氣體反射的影響，僅能顯示肺不張或肺外周占位病變，肺外周病變?nèi)狈φ＝M織對照使診斷信息量減少，受到基波超聲本身性質(zhì)的限制，對腫塊的邊界及內(nèi)部回聲顯示不清；對肺不張的病患，因無法明確組織中有無合并腫塊，雖然行穿刺活檢，但由于不適當(dāng)?shù)娜〔?，仍得不出明確診斷。第二代超聲對比劑可顯示病灶內(nèi)的血流灌注狀態(tài)[6]?？梢砸龑?dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢，無法病理診斷或假陰性的可能，同時嚴(yán)重并發(fā)癥較少[7]。另外灰階超聲較難診斷病變性質(zhì)以及病灶內(nèi)壞死[8]。

肺動脈期及支氣管動脈期的界定在肺占位病變診斷及鑒別中有重要意義。由結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行CEUS于肺占位性病變檢查，TE＞8 s界定為支氣管動脈期較合理。行CEUS檢查時，TE指標(biāo)受血流動力學(xué)因素，對比劑注入速度、患者心肺功能狀態(tài)、病灶血供情況、病灶位置等多種因素影響，在分析結(jié)果應(yīng)綜合考慮。僅依靠肺組織TE絕對值指標(biāo)判斷病灶是支氣管動脈供血或肺動脈供血并不準(zhǔn)確，因支氣管動脈與肺動脈進(jìn)入肺組織的時間相差較小，但當(dāng)TE驟然變化時僅僅有一定提示意義。有鑒于此，胸壁、肝、脾TE可以等同于支氣管動脈相，借以判斷肺內(nèi)病變的血供來源。本研究比較良、惡性病變組之間NE及TTP指標(biāo)尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c肺良、惡性病變的增強(qiáng)模式反映其血供特點的同時并受疾病不同階段血供變化的影響有關(guān)，最終導(dǎo)致良、惡性病變行CEUS時TTP及NE無差異。

一般常規(guī)超聲不能區(qū)分組織是否具有活性，固常致取材不理想從而影響最終病理診斷[9]。而CEUS指導(dǎo)穿刺取材可規(guī)避這一問題，提高取材合格率，取得理想的結(jié)果和病理確診。另外，在此基礎(chǔ)上CEUS還可顯示病變內(nèi)滋養(yǎng)血管分布特點及走行規(guī)則，從而做出定性診斷。良性病變血管走行一般較為規(guī)則，并可觀察到樹枝狀分布的高增強(qiáng)肺動脈，而惡性病變血管則相對雜亂無序，可成多形性，如點狀、線狀、環(huán)狀等。以此可作為判斷組織是否良性的依據(jù)。盡管CEUS相對常規(guī)超聲可明顯提高穿刺準(zhǔn)確率，但對于穿刺位置較深的病灶，具有相當(dāng)大的風(fēng)險。本次操作中雖無嚴(yán)重合并癥，僅有個別無癥狀氣胸及少量咯血癥狀，對癥止血處理，或無特殊治療而自行好轉(zhuǎn)，患者因血塊阻塞支氣管致整葉肺不張。所以提示行CEUS時位于不張肺組織深處較小病灶穿刺應(yīng)謹(jǐn)慎。行CEUS在周圍型肺占位的鑒別診斷具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，但由于肺部病灶臨床結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病理類型多樣，各型病灶灌注重復(fù)多變[10]，因此對肺部病灶的超聲診斷仍需經(jīng)多個時相，多種體位綜合評價，為準(zhǔn)確起見，CEUS診斷為良性病變時還應(yīng)參考CT診斷結(jié)果或密切的臨床隨訪，以免出現(xiàn)誤診而延誤病情。

綜上所述，行CEUS可顯示肺占位內(nèi)的微血管結(jié)構(gòu)特點及灌注模式，并依據(jù)微血管灌注模式差異，鑒別診斷周圍型肺占位。穿刺前進(jìn)行CEUS評估探查出隱藏在實變肺組織內(nèi)的病灶，顯示壞死灶的情況，可為篩選穿刺適應(yīng)證以及選擇穿刺路徑提供更有效的參考信息，在經(jīng)皮肺穿刺活檢中具有重要臨床應(yīng)用價值。

[1] 郭秋香.超聲造影在鑒別周圍型肺部病變良惡性及經(jīng)皮肺穿刺中的應(yīng)用價值[D].長沙:中南大學(xué),2012.

[2] 秦玉華.周圍型肺癌超聲造影定量參數(shù)及其與微血管密度相關(guān)性研究[D].張家口:河北北方學(xué)院,2013.

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1671-8194（2015）36-0143-02