陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院(銅川727000 )

師鏡峰

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早期血乳酸清除率與重度急性顱腦外傷患者預(yù)后的相關(guān)性分析

陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院(銅川727000 )

師鏡峰

目的：探討早期血乳酸清除率與重度急性顱腦外傷患者預(yù)后的相關(guān)性。方法： 將97例重度顱腦外傷患者按照6h血乳酸清除率分為高乳酸清除率組及低乳酸清除率組；按照入院后第30天是否死亡分為存活組及死亡組；比較各組相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果：與高乳酸清除率組比較，低乳酸清除率組患者入院時間較長、SBP及SDP偏低、入院GCS評分較低、APACHEⅡ評分較高、CRP較高、病死率偏高(P<0.05)；與存活組比較，死亡組入院后6h血乳酸清除率較低，而入院GCS評分較低，APACHEⅡ評分較高(P<0.05)；多因素Cox風(fēng)險回歸分析顯示：6h血乳酸清除率降低是重度急性顱腦外傷患者近期死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)；繪制Kaplan-Meier生存曲線顯示：高乳酸清除率組與低乳酸清除率組生存率比較有顯著性差異(P<0.05)；ROC 曲線分析顯示：6h血乳酸清除率預(yù)測患者死亡的曲線下面積(ROCAUC)為0.841(95%CI=0.585～0.937，P<0.05)。結(jié)論：血乳酸清除率水平與重度顱腦外傷患者近期預(yù)后密切相關(guān)，可能是患者近期死亡的獨(dú)立危險因素，早期檢測血乳酸清除率水平對于評估患者病情及近期預(yù)后具有一定意義。

重型顱腦損傷后出現(xiàn)的低氧血癥與重型顱腦損傷患者的預(yù)后不良密切相關(guān)[ 1 ]。目前，檢測血乳酸代謝以及乳酸清除率被認(rèn)為是良好反映患者機(jī)體內(nèi)氧需及氧供關(guān)系的重要指標(biāo)。本研究通過檢測重度急性顱腦外傷患者早期血乳酸清除率，旨在探討其與患者預(yù)后的相關(guān)性及臨床意義。

資料與方法

1臨床資料選擇2013年1月至2015年1月我院收治的急性重度顱腦外傷患者97例，其中男64例，女33例；年齡20～74歲，平均43.8±10.0歲；所有患者均經(jīng)過CT或MRI檢查證實(shí)；顱腦外傷患者發(fā)病均在6 h以內(nèi)，入院后格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)評分在3～8分；排除標(biāo)準(zhǔn)：GCS評分>8分、脊髓損傷者，合并有多發(fā)傷；入院后即出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能不全、入院6h內(nèi)死亡或者自動出院患者；近期3個月內(nèi)服用過二甲雙胍藥物，惡性腫瘤，癲癇患者。

2治療方法

2.1基本治療：患者入院后按照重癥顱腦外傷的救治原則處理，給予基本的生命支持治療、脫水降顱壓、穩(wěn)定血壓循環(huán)、在此基礎(chǔ)上給予維持水電解質(zhì)平衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持腦灌注等對癥支持治療；符合手術(shù)指征的患者按照顱腦受損類型接受開顱血腫清除術(shù)、血腫清除術(shù)或骨瓣減壓術(shù)等治療。

2.2觀測指標(biāo):患者入院后記錄一般臨床資料、記錄患者APACHEII評分、所有納入的患者在入院后即刻抽取動脈血2ml測定初始動脈血乳酸，于入院6h時再次測定動脈血乳酸，計算早期(入院6h時)血乳酸清除率。乳酸清除率=初始動脈血乳酸值-入院6h時的動脈血乳酸值/初始動脈血乳酸值×100%。

2.3分組方式:參照文獻(xiàn)[ 2 ]按照6h血乳酸清除率將患者分為高乳酸清除率組(6h血乳酸清除率>10%)及低乳酸清除率組(6h血乳酸清除率<10%)；按照入院后第30d是否死亡分為存活組及死亡組；比較各組相關(guān)指標(biāo)的差異。

結(jié)　果

1不同酸清除率分組之間的一般臨床資料及相關(guān)指標(biāo)比較見表1。與高乳酸清除率組比較，低乳酸清除率組患者入院時間較長、SBP及SDP偏低、入院GCS評分較低、APACHEⅡ評分較高、CRP較高、病死率偏高(P<0.05)。

2死亡組與生存組患者乳酸值及6h乳酸清除率比較見表2。與存活組比較，死亡組入院后6h血乳酸清除率較低，而入院GCS評分較低，APACHEⅡ評分較高(P<0.05)。

3重癥顱腦外傷患者近期死亡的多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析多因素Cox風(fēng)險回歸分析顯示：6h血乳酸清除率降低是重度急性顱腦外傷患者近期死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。

4不同乳酸清除率分組的Kaplan-Meier生存曲線 見圖1。繪制Kaplan-Meier生存曲線顯示：高乳酸清除率組與低乳酸清除率組生存率比較有顯著性差異(Log Rank=8.024，P=0.005)。

5 6h血乳酸清除率對重癥顱腦外傷患者近期死亡預(yù)測的ROC曲線分析見圖2。ROC 曲線分析顯示：6h血乳酸清除率預(yù)測患者死亡的曲線下面積(ROCAUC)為0.841(95%CI=0.585～0.937，P<0.05)，敏感性和特異性分別為 87.3% 和79.8%。

表1　不同酸清除率分組之間的一般臨床資料及相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 　死亡組與生存組患者乳酸值及6h乳酸清除率的比較

圖1　不同乳酸清除率分組的Kaplan-Meier生存曲線

圖2 6h血乳酸清除率對重癥顱腦外傷患者近期死亡預(yù)測的ROC曲線分析

討　論

相關(guān)研究報道：重度顱腦損傷近期死亡率在20%～50%左右[ 3 ]，本研究中重度急性顱腦外傷患者的死亡率在30.9%(30/97)，與之報道的基本一致。

血乳酸主要通過糖酵解的途徑生成，在隨后的肝腎代謝中被清除，其被認(rèn)為是反映組織缺氧及細(xì)胞低灌注的重要生化指標(biāo)。重型顱腦外傷時多伴組織缺血低灌注、低氧血癥等情況，有研究報道[ 4 ]在對顱腦外傷死亡患者進(jìn)行尸檢后發(fā)現(xiàn)，腦組織缺血、缺氧發(fā)生率可高達(dá)90%。此時患者血液攜氧能力下降，細(xì)胞中無氧糖酵解顯著增加，常引起血乳酸水平增高。此外，重型顱腦外傷患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)亦導(dǎo)致腎上腺素細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶激活，糖酵解代謝過程加強(qiáng)，引起血乳酸升高；有研究顯示，在預(yù)測重癥患者死亡的各種缺氧指標(biāo)中，機(jī)體血乳酸水平是具有最好預(yù)測價值的[ 5 ]。 然而由于患者受到的應(yīng)激狀態(tài)不同，且機(jī)體所處的基礎(chǔ)狀態(tài)也不盡一致，緊靠單純的監(jiān)測某一時刻動脈血乳酸水平并不能準(zhǔn)確的反映患者疾病病情，因此，為了更加及時及準(zhǔn)確地評估患者氧代謝、組織細(xì)胞的灌注狀態(tài)以及動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平變化情況，目前臨床中推薦以早期乳酸清除率作為判斷患者疾病病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的生化指標(biāo)。

早期低乳酸清除率已被證實(shí)是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者近期死亡的獨(dú)立危險因素，在外科危重患者中早期乳酸清除率亦與多器官功能衰竭及死亡的發(fā)生具有相關(guān)性。Cardinal等[ 6 ]檢測108例外科危重患者的6h乳酸清除率時發(fā)現(xiàn)，6h乳酸清除率≤40%是患者死亡的最佳診斷截點(diǎn)，其陰性預(yù)測值為64%，陽性預(yù)測值為82%；但目前諸多研究均傾向于以6h乳酸清除率≤10%為截點(diǎn)來預(yù)測患者近期死亡[ 7 ]。本研究中亦以該標(biāo)準(zhǔn)分組來進(jìn)行研究探討。

本研究顯示：低乳酸清除率組及死亡組患者血乳酸雖然高于對應(yīng)組，但并未顯示出顯著性差異，但其 6h乳酸清除率均低于對應(yīng)組，多因素Cox風(fēng)險回歸分析矯正混雜因素后顯示，6h血乳酸清除率進(jìn)入最后的回歸方程，而初始血乳酸值并未進(jìn)入方程，則說明了只測定初始的基礎(chǔ)血乳酸值可能存在一定的不足，而6h乳酸清除率的測定則具有更大的臨床價值。本研究隨后繪制的Kaplan-Meier生存曲線亦顯示了高乳酸清除率組與低乳酸清除率組生存率比較有顯著的差異，低乳酸清除率組生存率顯著低于高乳酸清除率組；ROC 曲線分析中6h血乳酸清除率預(yù)測患者死亡的ROCAUC為0.841，大于0.700，則進(jìn)一步提示了6h血乳酸清除率在預(yù)測重癥顱腦外傷患者近期死亡方面具有重要的臨床價值。

[1]劉福榮. 重型顱腦損傷52例外科治療體會[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(6):708-710.

[2]喬魯軍,李亞紅. 乳酸清除率在老年危重病人中的臨床應(yīng)用[J]. 中國老年學(xué)雜志,2015,43(5):1208-1210.

[3] 彭文勇,屠文龍,樂新會. 右美托咪定對重度顱腦損傷患者血清內(nèi)脂素和高敏C-反應(yīng)蛋白的影響[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,29(2):126-130.

[4]王建君,周立平,吳 達(dá). 重型顱腦損傷患者早期血乳酸與乳酸清除率的臨床意義[J]. 江蘇醫(yī)藥,2014,54(22):2697-2699.

[5]茹晃耀,勞志剛,戴良成. 早期血乳酸清除率對AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后評估的意義[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué),2013,19(9):70-71.

[6] Cardinal Fernández PA, Olano E, Acosta C,etal. Prognosis value of lactate clearance in the first 6 hours of intensive medicine course[J]. Med Intensiva, 2009, 33(4): 166-170.

[7] 岳喬紅,程曉東,童 開. 血乳酸及乳酸清除率測定對危重病患者預(yù)后評估的價值[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012, 42(17):2164-2165.

(收稿：2015-04-10)

R651.15

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.030

主題詞顱腦損傷/診斷顱腦損傷/血液乳酸/代謝預(yù)后@乳酸清除率