吳孟超

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438）

卷首文摘

提高肝癌診治水平的挑戰(zhàn)與希望

吳孟超

（中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438）

吳孟超福建閩清人，肝膽外科專家，中國科學院院士。擅長肝膽的各種外科手術(shù)治療，尤其擅長肝癌、肝血管瘤等疾病的外科手術(shù)治療，被譽為“中國肝膽外科之父”。2005年度國家最高科學技術(shù)獎獲得者。

肝癌是嚴重威脅中國人民生命與健康的疾病。全球每年新增60～70萬肝癌病人，其中約55%發(fā)生在我國，是影響我國人民生存的第二大腫瘤殺手，我國每年死于肝癌的病人30萬左右；同時我國有龐大的肝癌危險人群，即近1億名乙型肝炎病毒攜帶者，因此，肝癌的防治工作一直是我國醫(yī)學界面臨的重大課題。

從20世紀50年代末至今，經(jīng)過幾代醫(yī)務人員的不懈努力，肝癌的診斷和治療水平都有了飛躍性發(fā)展。肝癌手術(shù)后5年生存率由1960—1970年代的16.0%，上升到1980年代的30.6%和1990年代的48.6%，最近10年則達到了50%以上，手術(shù)死亡率則由20世紀50年代的33%，降低為1960—1970年代的8.48%，1980年代的0.43%和1990年代的0.31%，現(xiàn)在為0.3%左右，小肝癌的術(shù)后5年生存率則達到66.1%。

雖然取得上述成績，當前我們還面臨著許多問題和挑戰(zhàn)：第一，肝癌的發(fā)病率居高不下；第二，肝癌的早期診斷率仍然不高；第三，肝癌的療效還不能令人滿意；第四，肝癌的治療還存在不規(guī)范現(xiàn)象。如何解決這些問題，我們正著手從以下3個方面開展工作。

肝癌發(fā)生的早期預測和早期干預的研究

中國有世界上最為龐大的肝癌病人群，如何從源頭上減少肝癌的發(fā)病率是一個重大課題。如果能從“治已病”發(fā)展到“治未病”，將從根本上提高肝癌的防治水平。如果能從政府層面建立肝癌高危人群的定期篩查機制，就可以大大提高肝癌的早期發(fā)現(xiàn)率。

此外，人類基因組計劃的完成和系統(tǒng)生物學及整合生物學的發(fā)展，使我們對癌前病變進行預測和干預成為可能。我們正利用現(xiàn)代分子生物學技術(shù)，篩選出肝癌發(fā)病過程中的預警分子和標志物，從而鑒定肝癌的高危人群，并對其進行肝癌發(fā)生的風險預測，以實現(xiàn)早期診斷，進而研究早期干預的方法。對于前期已經(jīng)獲得的肝癌標志物，我們正加快轉(zhuǎn)化研究，爭取早日完成臨床前研究。

肝癌的分子病理機制研究和轉(zhuǎn)化研究

無論是抗轉(zhuǎn)移復發(fā)的治療，還是中晚期肝癌的治療，都涉及到肝癌研究的一個關(guān)鍵問題：肝癌發(fā)生、發(fā)展過程中的分子病理機制。它可幫助我們設(shè)計治療靶點，還可以對腫瘤進行分子水平的分型。從而發(fā)現(xiàn)抗轉(zhuǎn)移復發(fā)和治療中晚期肝癌的新方法、新策略。

實驗室研究提示，肝癌的發(fā)生、發(fā)展可能與數(shù)百種基因和數(shù)條信號通路有關(guān)，如何將這些研究發(fā)現(xiàn)與臨床治療聯(lián)系起來，這就涉及到肝癌的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究。轉(zhuǎn)化醫(yī)學強調(diào)將基礎(chǔ)研究的成果“轉(zhuǎn)化”為實際患者的疾病預防、診斷和治療及預后評估。其基本特征是多學科的交叉合作，針對臨床提出的問題，深入開展基礎(chǔ)研究，并使研究成果得到快速應用。

肝癌的轉(zhuǎn)化研究的實施方法包括：首先建立包括病人臨床資料、手術(shù)切除標本以及隨訪情況的數(shù)據(jù)庫，這將奠定研究基礎(chǔ)和平臺。其次是將分子生物學的研究發(fā)現(xiàn)和臨床情況及治療預后聯(lián)系起來，利用信息生物學技術(shù)進行高通量的臨床相關(guān)性研究。從而確立與臨床表型相對應的基因型，找到肝癌分子診斷的標志物和分子靶向治療的靶點，還可實現(xiàn)腫瘤的分子分型。將來，我們對肝癌病情的認識，將不僅包括病人腫瘤的大小和位置等臨床情況，還應包含有更重要的信息——腫瘤的分子分型。要通過后者解決以下問題：不同類型的肝癌病人的關(guān)鍵分子改變是什么，據(jù)此設(shè)計靶向治療的靶點；不同類型的肝癌病人的最佳治療方案是什么，以此實現(xiàn)真正意義的個體化治療。未來，肝癌治療的模式可能是以分子診斷、分子分型為先導，以手術(shù)、局部治療、藥物治療（包括分子靶向治療）、肝移植等治療方法為手段的個體化治療。

建立和完善肝癌規(guī)范化治療方案

上述肝癌分子病理機制的研究要取得決定性的成果乃至應用于臨床都還有待時日，在現(xiàn)階段，要針對肝癌規(guī)范化綜合治療和個體化治療等薄弱環(huán)節(jié)，開展循證醫(yī)學研究工作，探索肝癌治療的新技術(shù)和新途徑，依據(jù)臨床研究獲得證據(jù)，進行推廣應用，指導臨床實踐，進一步建立和完善我國肝癌的規(guī)范化治療方案。

由于國情和疾病基礎(chǔ)的不同，我們不能直接照搬國外的肝癌治療指南。當前和今后我們的一個重要工作，就是通過大量的臨床隨機對照研究（RCT）來對現(xiàn)行的各種肝癌的診斷和治療方法進行評估，回答臨床中困擾我們的一系列問題，建立一個符合中國實際、國際認可的肝癌治療指南。

可喜的是，現(xiàn)在國內(nèi)已有大量的肝癌相關(guān)的RCT在實施之中，我們要秉持嚴謹、求實的科學態(tài)度，還要嚴格執(zhí)行RCT的技術(shù)要求，做好質(zhì)量控制，這樣才能產(chǎn)生真實的、有說服力的結(jié)論；還要提倡多中心的參與和密切合作。

在肝癌的臨床研究的實施過程中，我們必須意識到肝癌病人是一人3病。即病人往往同時罹患肝炎、肝硬化和肝癌。這3種疾病雖然相互關(guān)聯(lián)，但又各具發(fā)病規(guī)律，它們都會對研究的設(shè)計和結(jié)果造成影響。只有意識到這一點，才會避免在試驗設(shè)計和結(jié)果分析時步入誤區(qū)。

當前，在治療指南還未建立時，如何開展肝癌診治？借鑒其他腫瘤治療的成功經(jīng)驗，可以考慮以MDT（多學科治療團隊）的方式進行肝癌的診治。針對一個肝癌病人，肝外科醫(yī)師、消化科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射介入和超聲介入醫(yī)師，以及放療醫(yī)師一起協(xié)商，擬定最佳治療方案。當然，在具體實施中會遇到兩個問題，首先協(xié)商中誰為主導，國外是消化科醫(yī)師，我們呢？另外，中國的肝癌病人眾多，如何提高工作效率？這些問題都有待在實踐中解答。

當前，肝癌的研究正處于一個新的關(guān)鍵時期：以分子靶向治療為先導，以肝癌的綜合規(guī)范化治療和個體化治療為途徑，以轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究為手段，突破肝癌療效的瓶頸，乃至最終攻克肝癌這一頑疾的前景已經(jīng)曙光初現(xiàn)。在攻克肝癌的征程中，我們中國醫(yī)生責無旁貸，任重道遠。

—— 摘自《科技導報》2015年 第15期 第1頁