馬聯(lián)勝　張煒　牛小媛　房亞蘭

山西省神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腦梗死靜脈溶栓問卷調(diào)查分析

馬聯(lián)勝*張煒*牛小媛*房亞蘭*

目的調(diào)查山西省神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對于腦梗死急性期靜脈溶栓治療專業(yè)知識掌握程度及醫(yī)院是否具備相關(guān)條件。方法采用問卷方式調(diào)查全省153所醫(yī)院的500名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，其中112所二級醫(yī)院，41所三級醫(yī)院。結(jié)果共收回有效問卷370份。在153所醫(yī)院中，134所（87.6%）具備持續(xù)24 h CT檢查的條件，二級醫(yī)院95所（84.8%），三級醫(yī)院39所（95.1%）。配備溶栓藥品阿替普酶的醫(yī)院59所（38.6%），其中二級醫(yī)院25所（22.3%），三級醫(yī)院34所（82.9%）。在溶栓相關(guān)知識問卷中，13項問題的正確率最低為30.8%，最高為82.4%，6項問題的正確率低于50.0%。結(jié)論山西省神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師缺乏腦梗死急性期靜脈溶栓治療相關(guān)知識，難以滿足醫(yī)療需求，需要進一步加大繼續(xù)教育的力度，提高我省腦梗死急性期靜脈溶栓治療比例，減少腦梗死殘疾率。

腦梗死靜脈溶栓問卷調(diào)查

腦梗死是中國最常見的卒中類型［1］。根據(jù)不同的流行病學(xué)調(diào)查，中國43.7%～78.9%的卒中由腦梗死構(gòu)成［2］。靜脈溶栓是腦梗死急性期最有效的治療方法，它能夠改善腦梗死預(yù)后、減輕幸存患者殘疾程度［3-4］。而在此之前針對腦梗死的治療主要集中于二級預(yù)防方面［5］。但是我國腦梗死靜脈溶栓治療的比例較低。2007年9月至2008年8月之間，在中國132家城市醫(yī)院進行的一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：3 h內(nèi)就診的腦梗死患者中，僅有19.3%進行了靜脈溶栓治療［6］。我們推測腦梗死靜脈溶栓率低可能與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對相關(guān)知識掌握程度不足有關(guān)。因此，我們對山西省內(nèi)153所醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師相關(guān)知識掌握程度以及醫(yī)院溶栓條件進行了問卷調(diào)查。

1　對象與方法

1.1研究對象 根據(jù)山西省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會提供的山西省二級醫(yī)院、三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師名單，邀請其參加2014年山西省神經(jīng)病學(xué)年會，并對參加年會的醫(yī)師進行問卷調(diào)查。

1.3評分標準 問卷的評分標準基于2013年美國心臟病學(xué)會/美國卒中學(xué)會腦梗死急性期治療指南［7］。腦梗死靜脈溶栓時間窗為4.5 h以內(nèi)。溶栓患者年齡為大于18歲，靜脈溶栓前需要完善的影像學(xué)檢查為頭顱非增強計算機斷層掃描（non-enhanced computed tomography，NECT）。靜脈溶栓前必須完成的實驗室檢查是血糖。靜脈溶栓阿替普酶劑量為0.9 mg/kg且最大劑量為90 mg。在NECT上低密度灶大于1/3大腦中動脈供血區(qū)是靜脈溶栓的禁忌癥。3個月內(nèi)有腦梗死病史或之前有腦出血病史的患者不能進行靜脈溶栓治療。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分大于25分對于能夠在3 h內(nèi)開始溶栓者并不是禁忌癥。如果患者在溶栓過程中患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓升高、惡心、嘔吐或神經(jīng)系統(tǒng)體征惡化，靜脈溶栓應(yīng)當被暫停。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計醫(yī)院是否具備24 h開放CT檢查的條件以及醫(yī)院是否備有溶栓藥物阿替普酶。在溶栓知識的問題中，如果被調(diào)查者對某一問題未作答，認定其對此項問題“不知曉”。對每項問題的正確率進行計算。分類變量的差異使用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

對參加2014年山西省神經(jīng)病學(xué)年會的參加者發(fā)放問卷500份，收回有效問卷370份。參與問卷醫(yī)院包括全省153所醫(yī)院，二級醫(yī)院112所，其中二甲醫(yī)院91所，問卷176份，二乙醫(yī)院21所，問卷24份，三級醫(yī)院41所，其中三甲醫(yī)院34所，問卷149份，三乙醫(yī)院7所，問卷21份，153所醫(yī)院神經(jīng)科所占床位數(shù)10～225張。在153所醫(yī)院中，134所（87.6%）具備持續(xù)24 hCT檢查的條件，其中二級醫(yī)院95所（84.8%），三級醫(yī)院39所（95.1%，P= 0.087），二級醫(yī)院與三級醫(yī)院之間無統(tǒng)計學(xué)差異。配備溶栓藥品阿替普酶的醫(yī)院59所（38.6%），其中二級醫(yī)院25所（22.3%），三級醫(yī)院34所（82.9%），三級醫(yī)院配備阿替普酶比例明顯多于二級醫(yī)院（P=0.000）。醫(yī)院基本條件情況見表一。在溶栓相關(guān)知識問卷中，13項問題的正確率最低為30.8%，最高為82.4%，其中6項問題的正確率低于50.0%。溶栓知識正確率見表二。問題1“靜脈溶栓時間窗”正確率為69.7%；問題2“溶栓患者的年齡范圍”正確率為50.0%；問題3“溶栓前必須完成的影像學(xué)檢查”正確率為82.4%；問題4“溶栓前必須完成的實驗室檢查”正確率為52%；問題5“阿替普酶劑量”正確率為58.4%；問題6“阿替普酶最大劑量”正確率為37.0%；問題7“CT低密度影＞1/3大腦中動脈供血區(qū)是否溶栓”正確率為30.8%；問題8“起病前2個月內(nèi)曾有腦梗死病史是否溶栓”正確率為58.6%；問題9“既往腦出血患者是否溶栓”正確率為45.9%；問題10“發(fā)病3 h內(nèi)、NIHSS＞25的患者是否溶栓”正確率為31.9%；問題11“患者皮膚、粘膜或牙齦出血是否停止溶栓”正確率為62.2%；問題12“患者嚴重嘔吐是否停止溶栓”正確率為41.9%。問題13“患者神經(jīng)系統(tǒng)體征加重是否停止溶栓”正確率為34.3%。

3　討論

在腦梗死靜脈溶栓過程中，具備24 h CT檢查、急診配備溶栓藥物阿替普酶以及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師具備相關(guān)知識是醫(yī)院能夠完成腦梗死靜脈溶栓的必須條件。此次溶栓問卷調(diào)查中，我省大部分二、三級醫(yī)院能夠提供24 h CT檢查。但急診配備溶栓藥物的醫(yī)院數(shù)量有限，在二級醫(yī)院中更少。但是靜脈溶栓分秒必爭，就近溶栓可以使更多的神經(jīng)元得到挽救，而長距離轉(zhuǎn)運患者則可能導(dǎo)致治療時間延誤，增加二級醫(yī)院阿替普酶配備刻不容緩。

表1　醫(yī)院溶栓條件基本情況

在溶栓過程中，操作上的輕微錯誤即可能造成嚴重的后果。例如，對既往曾有腦出血病史患者進行靜脈溶栓極易致患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，甚至危及患者生命［8-9］，但本項研究顯示相關(guān)問題“既往腦出血患者是否溶栓”正確率僅為45%；而溶栓藥物劑量過大或過小會導(dǎo)致溶栓失敗或出血轉(zhuǎn)化，本項研究中相關(guān)問題“阿替普酶劑量”以及“阿替普酶最大劑量”正確率分別為58%和37%。只有對靜脈溶栓相關(guān)知識全面了解才能在實際臨床工作中及時、合理完成溶栓流程。問卷關(guān)于溶栓相關(guān)知識的13個問題均是關(guān)于靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物劑量、并發(fā)癥處理等基本知識。滿分對于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師是一個基本要求。但就目前的結(jié)果來說，13項問題的正確率最低為31.0%，最高為82.4%，其中6項問題的正確率低于50.0%，我省神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對于溶栓的了解程度遠遠不能滿足腦梗死治療要求。從調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，較高比例的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對于溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥不熟悉，在實際工作中將導(dǎo)致一些具備溶栓條件的患者喪失溶栓機會；另一些有禁忌癥的患者超范圍用藥導(dǎo)致治療失敗甚至不良預(yù)后，加強繼續(xù)教育十分必要。目前的實際形勢十分嚴峻。

表2　溶栓相關(guān)各項問題的正確率

本研究有很多局限性。首先，問卷所涉及的內(nèi)容比較基礎(chǔ)，包括內(nèi)容有限，不能完全反映被調(diào)查者實際水平。其次，參與調(diào)查者均來自山西省，對于全國不具有代表性。第三，參與者是2014年山西省神經(jīng)病學(xué)年會的參加者，為非隨機抽樣。

（2）范圍加載。根據(jù)點位風險評價結(jié)果，加載點位風險評價結(jié)果，初步劃定風險評價單元。按照主導(dǎo)性原則，若每項污染物80%以上的土壤點位分類結(jié)果一致時，則采用該結(jié)果判定該項污染物所代表的評價單元類別。

山西省大多數(shù)醫(yī)院具備24 h CT檢查的條件，但具備靜脈溶栓藥物醫(yī)院的比例很低，并且神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師缺乏急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓治療相關(guān)知識，難以滿足人民群眾對于健康的需求。需要進一步加大繼續(xù)教育的力度，同時使阿替普酶成為二級及以上級別醫(yī)院急診必備藥物，提高我省腦梗死急性期靜脈溶栓治療比例，減少腦梗死殘疾率。

附：急性缺血性腦血管病溶栓問卷調(diào)查表

1.您所在的醫(yī)院：醫(yī)院級別：

2.神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)：

3.是否能夠24 h進行CT檢查是否

4.急診是否配備阿替普酶（rt-PA）是 否

5.溶栓時間窗：

A.癥狀持續(xù)3 h B.持續(xù)4.5 h C.持續(xù)6 h D.持續(xù)12 h

6.溶栓前必須完成的影像學(xué)檢查：A.頭顱CT檢查B.頭顱MRI檢查 C.頭顱CTA檢查D.頭顱MRA

7.栓前必須完成的化驗檢查：

A.血糖B.凝血功能檢查C.生化檢查D.血常規(guī)檢E.肌紅蛋白+肌鈣蛋白

8.適合溶栓治療患者的年齡

A.＜18歲 B.18～75歲 C.18～80歲D.＞75歲E.＞18歲

9.發(fā)病3小時內(nèi)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)低密度早＞1/3大腦中動脈供血區(qū)是否溶栓？是否

10.2月內(nèi)曾有腦梗死病史是否溶栓？是否

11.既往腦出血患者是否溶栓？是否

12.NIHSS評分＞25分，時間＜3 h的缺血性卒中的患者是否溶栓？

是否

13.腦梗死靜脈溶栓使用阿替普酶（rt-PA）劑量

A.＜0.6 mg/kg B.0.6-09 mg/kg C.0.9 mg/kg

14.腦梗死靜脈溶栓使用阿替普酶（rt-PA）最大劑量

A.90 mgB.99 mgC.110 mg

15.患者皮膚、粘膜或牙齦出血是否停止溶栓？是否

16.患者嚴重嘔吐是否停止溶栓？是否

17.患者神經(jīng)系統(tǒng)體征加重是否停止溶栓？是否

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Intravenous fibrinolytic therapy for acute stroke in Shanxi:a questionnaire survey.

MA Liansheng，ZHANGWei，NIU Xiaoyuan，F(xiàn)ANG Yalan.Department of Neurology，F(xiàn)irst Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China.Tel：0351-4639114.

Objetive To investigate physicians’knowledge regarding intravenous fibrinolytic therapy for acute ischemic stroke and whether their hospitals could meet the requirements for the therapy.M ethods Questionnaires were mailed to 500 physicians from 153 hospitals in Shanxi including 112 secondary and 41 tertiary hospitals.370 physicians returned valid questionnaires.Results One hundred thirty-four hospitals（87.6%）could provide 24-hour computed tomography service，including 95（84.8%）secondary hospitals and 39（95.1%）tertiary hospitals.Alteplase stock was available in 59 hospitals（38.6%），containing 25（22.3%）secondary and 34（82.9%）tertiary hospitals.Accuracy rates of 13 questions regarding intravenous fibrinolytic therapy for acute ischemic stroke ranged from 30.8%to 82.9%.Accuracy rates of 6 questions were lower than 50.0%.Conclusions The present study has revealed that physicians in this study have poor knowledge regarding the therapy.The situation can not meet the demand of healthcare，which partially accounts for the low rate in fibrinolytic therapy in Shanxi.Relevant training and suitable assessment should be carried out compulsively to ensure that physicians grasp necessary knowledge and skills.

Cerebral infarction Intravenous fibrinolysis Questionnaire

R743.3

A

2015-06-08）

（責任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.004

*山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（太原 030000）