趙妍 宋智琦 韓世新 譚雪晶

·病例報(bào)告·

具有多種皮疹表現(xiàn)的蕈樣肉芽腫一例

趙妍 宋智琦 韓世新 譚雪晶

患者女，25歲。因全身皮疹伴瘙癢5年，加重2個(gè)月就診?；颊?年前無明顯誘因軀干出現(xiàn)數(shù)個(gè)錢幣大小皮疹伴瘙癢，部分可擴(kuò)大呈環(huán)形，自行予多種偏方及中藥治療，皮疹無明顯好轉(zhuǎn)。1年前就診于外院，診斷為離心性環(huán)狀紅斑，予復(fù)方甘草酸苷、左西替利嗪等藥物治療，效果欠佳。7個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，疑診為蕈樣肉芽腫、紅斑狼瘡，血清免疫學(xué)檢查未見異常；皮損組織病理活檢：輕度角化過度，表皮增生，細(xì)胞水腫，基底層液化變性，真皮乳頭層輕度水腫，淺層血管周圍中等量淋巴細(xì)胞為主炎細(xì)胞浸潤。自用多種偏方治療，皮疹無好轉(zhuǎn)。近2個(gè)月周身皮疹迅速增多，原有皮疹面積擴(kuò)大，部分皮疹表面破潰，伴有劇烈瘙癢，為求進(jìn)一步診治收入我科?；颊甙l(fā)病以來偶有發(fā)熱，精神、食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊邿o業(yè)，既往體健，無長期暴曬史，無異常嗜好，否認(rèn)有系統(tǒng)性疾病、腫瘤病史及類似疾病家族史，否認(rèn)有接觸放射性物質(zhì)及放射線史。

體檢：一般情況可，體溫37.5℃，肝、脾肋下未觸及，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，余各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：面頸、軀干見界限清楚的淺紅斑片，表面附有細(xì)小鱗屑（圖1）。軀干、臀部、股部散在大小不等紅色斑塊，表面干燥、粗糙，少許破潰，部分呈乳頭瘤樣及腦回樣改變（圖2），觸之質(zhì)軟，四肢散在分布大小不等淺紅斑，部分呈環(huán)形，邊緣隆起、增厚、脫屑。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞4.64×109/L，中性粒細(xì)胞0.56，單核細(xì)胞0.12，血紅蛋白 111 g/L，血小板199×109/L。外周血涂片未見異常淋巴細(xì)胞。尿常規(guī)蛋白質(zhì)（±），潛血陰性，肝腎功能未見明顯異常；血清總蛋白60.8 g/L，白蛋白38.1 g/L。人免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）、乙肝病毒（HBV）相關(guān)檢測均陰性。免疫學(xué)檢查：抗核抗體ANA 1∶100陽性，ENA譜、抗dsDNA抗體陰性。全腹CT、胸部CT、下頜淋巴結(jié)彩超分別示：雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)影，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)增大，下頜淋巴結(jié)增大。淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷：傾向淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

組織病理學(xué)檢查：分別取腿部環(huán)狀皮損邊緣、臀部腦回狀皮損、背部濕疹樣皮損行組織病理檢查，鏡下表現(xiàn)基本相同：表皮角化過度，伴局灶角化不全，棘層增厚，可見散在異形淋巴細(xì)胞，聚集形成Pautrier微膿腫。真皮可見較多單一核細(xì)胞浸潤（圖3）。背部皮損免疫組化：CD3、CD4陽性（+），CD8、CD20、CD79α陰性。取腿部皮損于外院行免疫組化檢查，CD2、CD3均為大部分陽性（+），CD4、CD5均陽性（+），Ki67（+）<15%，CD7、CD8、CD30、CD38、CD68、TIA、粒酶、PD-1 均為散在陽性（+），CXCL-13、CD20、CD21、CD79-α 均陰性；淋巴瘤基因重排檢測：IgH基因和IgK基因均為多克隆性重排，未檢測到單克隆性增生的B細(xì)胞群；TCR G基因?yàn)閱慰寺⌒灾嘏?，檢測到單克隆性增生的T細(xì)胞群。熒光定量PCR檢測：EBV DNA測定陰性。原位雜交檢測EB病毒編碼的小 mRNA（EBER）陰性。

診斷：蕈樣肉芽腫（MF）。

治療：給予全身窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射，阿維A 20 mg/d口服，干擾素（IFN）α-2b 300萬U隔日肌內(nèi)注射。治療4周后部分皮疹面積擴(kuò)大，有新發(fā)皮疹，表面浸潤稍變薄，皮疹控制不理想。長期療效仍在進(jìn)一步觀察中。

討論 蕈樣肉芽腫（MF）是一種常見的原發(fā)于皮膚的低度惡性T細(xì)胞淋巴瘤，好發(fā)于中老年人。早期臨床表現(xiàn)與很多炎癥性皮膚病相似，診斷主要依靠臨床和組織學(xué)特征。

圖1 患者軀干及四肢泛發(fā)界限清楚淺紅色斑片、斑塊

圖2 臀部可見呈腦回樣改變的淺紅色斑塊

圖3 皮損組織病理 真皮淺層見異常淋巴細(xì)胞浸潤并侵入表皮形成Pautrier微膿腫（HE×100）

作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科

本例MF發(fā)病年齡較早，病情進(jìn)展快，皮疹具有多種形態(tài)，曾誤診為離心性環(huán)狀紅斑。不同形態(tài)皮疹病理表現(xiàn)均見異常淋巴細(xì)胞的親表皮浸潤現(xiàn)象，形成Pautrier微膿腫，結(jié)合免疫組化 CD3（+）、CD4（+）及 T細(xì)胞受體基因重排檢查結(jié)果，提示皮損處浸潤細(xì)胞為T細(xì)胞克隆性增生，可明確診斷MF。有學(xué)者將一些變異類型即非經(jīng)典MF分為紅皮病型、毛囊型、汗腺型、水皰/大皰型、肉芽腫型［1］、皮膚異色型、色素沉著和色素減退型、單一損害型、掌跖型、角化過度/疣狀型、增殖/乳頭瘤型、魚鱗病樣型、色素性紫癜樣型、膿皰型和黏膜型MF［2］。該患者皮疹形態(tài)多樣，表現(xiàn)為皮炎濕疹樣、環(huán)狀紅斑樣、疣狀增生及腦回樣改變，同一患者身上同時(shí)呈現(xiàn)多種形態(tài)皮疹在MF中較為少見，宿斌等［3］曾報(bào)道1例多種皮膚表現(xiàn)的MF，但腦回狀皮疹罕見報(bào)道。

MF目前尚無徹底治愈的方法，早期（ⅠA、ⅠB、ⅡA期）［4］患者可采用皮膚靶向治療，包括外用糖皮質(zhì)激素、氮芥、PUVA和（或）窄譜中波紫外線照射（NB-UVB）等；進(jìn)展期（ⅡB及Ⅲ、Ⅳ期）患者應(yīng)采用包括全身治療（包括單一應(yīng)用化療藥物或聯(lián)合化療、體外PUVA、干擾素α或干擾素γ、細(xì)胞因子、單克隆抗體和重組免疫毒素等）在內(nèi)的綜合治療方案。依據(jù)1979年TMN分期，該患者目前處于MFⅡB期。該患者拒絕應(yīng)用化療藥物，因皮疹泛發(fā)全身，我們采用NB-UVB全身照射聯(lián)合干擾素ɑ-2b、阿維A治療，治療1個(gè)月后，原有皮疹浸潤增生好轉(zhuǎn)，但皮疹面積擴(kuò)大，皮疹控制不理想，長期療效仍在隨訪中。

［1］王一玲,沈宏,許愛娥.肉芽腫性蕈樣肉芽腫一例［J］.中華皮膚科雜志,2003,36（8）:476-477.

［2］ Kazakov DV,Burg G,Kempf W.Clinicopathological spectrum of mycosis fungoides［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2004,18（4）:397-415.

［3］宿斌,渠濤,王寶璽,等.具有多種表現(xiàn)的蕈樣肉芽腫1例［J］.臨床皮膚科雜志,2006,35（7）:419-422.

［4］薛燕寧,顧黎雄,曾學(xué)思,等.早期蕈樣肉芽腫的治療［J］.中華皮膚科雜志,2008,41（10）:708-710.

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.024

譚雪晶，Email：xjtan72@hotmail.com

2014-10-22）

（本文編輯：顏艷）