吳敏智 楊斌 趙亮 李晶晶 廖非 胡美君 賈國泉

手術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動力療法治療巨大體積尖銳濕疣12例

吳敏智 楊斌 趙亮 李晶晶 廖非 胡美君 賈國泉

目的 觀察手術(shù)聯(lián)合光動力療法治療巨大體積尖銳濕疣的療效。方法 12例外生殖器、肛周部巨大體積尖銳濕疣患者，男7例，女5例，通過手術(shù)削除、雙極電凝燒灼的方法將疣體去除，待創(chuàng)面愈合后，用氨基酮戊酸光動力治療，7～10 d治療1次，共治療2～4次。結(jié)果 隨訪6個月，12例患者疣體完全消失，醋酸白試驗(yàn)均陰性，除術(shù)后局部出現(xiàn)輕度紅腫、疼痛、燒灼感外，未發(fā)生感染、潰瘍、明顯瘢痕等不良反應(yīng)。結(jié)論 手術(shù)聯(lián)合氨基酮戊酸光動力療法可用于治療巨大體積尖銳濕疣。

尖銳濕疣；光化學(xué)療法；氨基酮戊酸；外科手術(shù)；臨床方案

尖銳濕疣是一種常見的性傳播疾病，由人乳頭瘤病毒感染（HPV）引起，好發(fā)于外生殖器、肛周、會陰等處。氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）是治療尖銳濕疣方法之一。對于體積較大的尖銳濕疣，將手術(shù)聯(lián)合光動力療法，在手術(shù)去除疣體、創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)使用光動力療法治療，不但可以提高治愈率，也可以有效地降低復(fù)發(fā)率。我們用手術(shù)聯(lián)合光動力療法治療12例巨大體積尖銳濕疣，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

作者單位：215007蘇州市第五人民醫(yī)院皮膚科（吳敏智、楊斌、李晶晶、廖非、胡美君、賈國泉）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院外科（趙亮）

1 材料與方法

1.1 臨床資料：12例患者均為蘇州市第五人民醫(yī)院皮膚科2013年1月至2014年6月診斷為尖銳濕疣的患者，男7例，女5例，年齡23～76歲，病程3～11個月；病變部位：外生殖器6例，肛周4例，外生殖器同時(shí)合并肛周2例；疣體情況：3.0 cm×4.8 cm×1.0 cm～8 cm×12 cm×4 cm，疣狀或菜花狀，質(zhì)地脆，易破潰、出血，多伴少量分泌物，腥臭味。12例患者中，2例患有SLE（口服潑尼松20 mg/d），5例患有糖尿病，均控制良好；智力低下1例，在家長協(xié)助下能配合治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外生殖器、肛周部位疣狀或菜花狀贅生物；②5%醋酸白試驗(yàn)陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不合作者；②光過敏及卟啉癥患者；③嚴(yán)重心腦等重要臟器功能衰竭者；④瘢痕體質(zhì)者。

1.4 光動力治療材料：①光敏劑：氨基酮戊酸（ALA，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）；②激光設(shè)備：半導(dǎo)體激光機(jī)（武漢博激世紀(jì)科技有限公司生產(chǎn)），激光波長635 nm，激光最大輸出功率300 mW。

1.5 手術(shù)步驟：12例患者均無手術(shù)禁忌，術(shù)前3 d使用3%硼酸液濕敷，每天2次，盡量清除分泌物及壞死組織。皮損相對較小者采取局部浸潤麻醉，皮損較大或合并累及肛周患者采取椎管內(nèi)麻醉，智力低下患者采取全身麻醉?；颊呔〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，對于疣體蒂部寬平患者，采取手術(shù)刀與皮膚表面呈30°，削除皮損，但不可切透皮膚，深度一般控制在真皮淺層，去除皮損后，創(chuàng)面使用雙極電凝止血并燒灼皮損外緣5 mm范圍的皮膚表層，不可燒灼過大或過深，避免擴(kuò)大創(chuàng)面及術(shù)后形成瘢痕。對于疣體蒂部較窄者，可直接使用雙極電凝夾持其蒂部，于皮損底部電灼并向遠(yuǎn)端牽拉、分離疣體，分離后蒂部殘端創(chuàng)面均無出血；合并有包皮過長的男性患者，同時(shí)行包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)畢各選取一處皮損送組織病理檢查，創(chuàng)面使用凡士林紗布、多層無菌敷料、丁字帶加壓包扎，術(shù)后按手術(shù)前分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素抗感染及對癥處理，24 h后去除敷料，創(chuàng)面敞開，外涂1%金霉素軟膏，一般術(shù)后7～10 d創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面愈合后，將新鮮配置的20%ALA溶液置于薄層醫(yī)用棉上，敷藥范圍超過原皮損區(qū)域邊緣至少2 cm。用外科貼膜封包，3 h后去除貼膜及藥棉，清除局部殘余藥物及滲出物，使用激光設(shè)備照射20 min，功率密度根據(jù)患者耐受程度及病變情況設(shè)置為80～100 J/cm2。每次治療間隔7 d，若創(chuàng)面紅腫明顯、或愈合困難，可延長到10 d。連續(xù)治療2次。若在隨訪期發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)，再次治療2次。

1.6 隨訪：治療結(jié)束后隨訪6個月。第1個月每周復(fù)診1次，第2個月每2周復(fù)診1次，觀察其療效、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。自查發(fā)現(xiàn)新發(fā)疣體者隨時(shí)就診。

圖1 患者龜頭陰莖尖銳濕疣

圖2 疣體削除、電灼、包皮環(huán)切、光動力治療2次，隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)

圖3 女性外陰尖銳濕疣

圖4 疣體削除、電灼、光動力治療4次，隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)后、經(jīng)ALA-PDT治療2次后，1個月內(nèi)隨訪，2例伴有糖尿病和肛周累及的患者復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為原皮損區(qū)散在分布的點(diǎn)狀至芝麻粒大小褐色扁平丘疹，醋酸白試驗(yàn)陽性。再次光動力治療2次后，隨訪至6個月，未見復(fù)發(fā)（圖1～4），醋酸白試驗(yàn)均陰性。12例患者治療后均未發(fā)生感染、潰瘍、明顯瘢痕等并發(fā)癥。12例患者的手術(shù)后病理檢查均符合尖銳濕疣診斷，排除惡性改變，HPV定性檢查均陽性。

不良反應(yīng)：12例患者在ALA-PDT治療過程中均有不同程度的燒灼感、疼痛感、輕度紅腫，1～2 d后自行緩解，未見有其他不良反應(yīng)。

3 討論

目前尖銳濕疣常采用的治療方法為：藥物、激光、冷凍、微波、光動力、免疫調(diào)節(jié)等，這些方法對于體積大、范圍廣泛及特殊部位的皮損難以施治，采取外科手段加以治療，可取得較好的效果。巨大體積尖銳濕疣疣體血管豐富、組織脆弱，損傷后極易出血。由于HPV系親表皮病毒，一般不侵犯真皮及皮下組織，依據(jù)這一特性，我們手術(shù)時(shí)可以避開血管豐富的疣體，于疣體的基部、真皮的網(wǎng)狀層以上邊切開邊止血，既可較完整祛除疣體，又減少了出血。手術(shù)中選擇一處皮損進(jìn)行組織病理檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性病變可能［1-4］。光動力應(yīng)用于尖銳濕疣臨床多年，已證實(shí)其有效性、安全性。療程一般為2次或3次。但由于其光動力治療深度有限，對體積較大的皮損，單一治療無法迅速清除較大疣體、取得滿意的療效。另外，治療過程中常伴有一定的燒灼感和疼痛感［5-7］。

我們采用手術(shù)聯(lián)合光動力療法治療體積較大的尖銳濕疣，較以往的治療方法而言，優(yōu)勢如下：①手術(shù)僅涉及表皮層及部分真皮層，組織損傷小，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，迅速清除顯性感染，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，手術(shù)后沒有明顯的瘢痕形成，治療部位外形、功能均不受影響，減輕了患者的痛苦，提高了患者依從性；②ALA-PDT在創(chuàng)面愈合后采取，減少了創(chuàng)面感染機(jī)會，可最大程度清除“亞臨床感染”“隱性感染”以及手術(shù)后殘余較小的皮損，減少了治療次數(shù)、降低了治療費(fèi)用，提高了治愈率。方方等［3］在對一組20例無合并免疫功能低下的尖銳濕疣患者采取手術(shù)削除聯(lián)合電灼方法治療后，有5例復(fù)發(fā)，其中2例皮損累及肛周，占復(fù)發(fā)患者的2/5。顧恒等［7］在聯(lián)合治療的9例復(fù)發(fā)患者中，肛周4例。本研究12例患者中，7例患有SLE、糖尿病等免疫低下疾病，經(jīng)手術(shù)、光動力治療后，有2例累及肛周和患有糖尿病的患者復(fù)發(fā)，提示累及肛周且合并免疫低下疾病患者的復(fù)發(fā)概率較高，建議對合并有免疫低下疾病、特別是累及肛周的患者，首個療程增加1～2次ALA-PDT、總數(shù)達(dá)到3～4次治療。

［1］吳信峰,方方,趙亮,等.手術(shù)切削結(jié)合高頻雙極電凝治療外陰巨大尖銳濕疣療效探討 ［J］.臨床皮膚科雜志,2010,39（9）:595-597.

［2］Zhao L,Fang F,Carey F,et al.A case of condyloma acuminata with giant and multiple lesions on the vulva and breast:successfully treated with surgical operations ［J］.Int J STD AIDS,2004,15（3）:199-201.

［3］方方,趙亮,吳信鋒,等.手術(shù)治療人乳頭瘤病毒感染皮損［J］.中華皮膚科雜志,2006,39（11）:634-635.

［4］趙亮,方方,林皆鵬,等.疣狀癌16例臨床及病理分析［J］.臨床皮膚科雜志,2005,34（2）:75-77.

［5］涂平,鄭和義,顧恒,等.外用鹽酸氨基酮戊酸光動力療法治療尖銳濕疣多中心隨機(jī)對照研究［J］.中華皮膚科雜志,2007,40（2）:67-70.

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［7］顧恒,陳磊,鞠梅,等.5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合CO2激光降低尖銳濕疣復(fù)發(fā)的臨床觀察［J］.中華皮膚科雜志,2007,42（11）:802-803.

Surgical operation combined with aminolevulinic acid-based photodynamic therapy for the treatment of giant condyloma acuminatum:12 case reports

Wu Minzhi*,Yang Bin,Zhao Liang,Li Jingjing,Liao Fei,Hu Meijun,Jia Guoquan.
*Department of Dermatologic Surgery,Fifth People′s Hospital of Suzhou,Suzhou 215007,China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of surgical operation combined with aminolevulinicacid-based photodynamictherapy （ALA-PDT） forthetreatmentofgiantcondyloma acuminatum.MethodsTotally,12 patients with giant condyloma acuminatum of the external genitalia and/or perianal region were enrolled,including 7 males and 5 females.Firstly,the warts were removed by surgical operation and bipolar electrocoagulation cautery.After wound healed,ALA-PDT was carried out at the lesional sites once every 7－10 days for 2－4 sessions.ResultsWithin 6 months of follow-up,warts completely disappeared,and the acetowhitening test turned negative in all the 12 patients.Mild erythematous swelling occurred with pain and burning sensation after the operation,but no other adverse reactions such as infection,ulcer,or obvious scarring were observed.ConclusionSurgical operation combined with ALA-PDT is a relatively good choice for the treatment of condyloma acuminatum.

Condylomata acuminata;Photochemotherapy;Aminolevulinic acid;Surgical procedures,operative;Clinical protocols

Zhao Liang,Email:zhaoliang210042@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.06.004

趙亮，Email:zhaoliang210042@hotmail.com

2014-12-07）