金 怡，徐中菊

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海，200120)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸科臨床的常見疾?。?］，該疾病具有不完全可逆氣流受限的特征，故其病情也往往呈慢性進(jìn)展性發(fā)展的趨勢(shì)。COPD 的致殘率和死亡率對(duì)人們的健康及生存質(zhì)量構(gòu)成極大威脅。而COPD急性加重期合并急性左心衰竭的危重癥患者治療更困難，通常需要進(jìn)行機(jī)械輔助通氣治療，臨床一直以來都使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，無(wú)論是氣管插管或氣管切開建立人工氣道［2］，患者的咽喉及氣管均可能遭受到不同程度傷害，部分患者甚至可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及氣管食管瘺等并發(fā)癥。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用日趨廣泛，本研究COPD急性加重期合并急性左心衰的患者予以常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣治療，使左心室過度舒張、充盈狀態(tài)獲得了改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月—2014年12月本院收治的COPD急性加重期合并急性左心衰患者56例。所有患者均參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［3］(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì))中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn):① 昏迷無(wú)意識(shí)者;② 痰量過多;③心律不齊、血壓過低或休克;④呼吸停止和嚴(yán)重心肺疾病。采用專業(yè)軟件RandA1.0隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各28例。觀察組男16例，女12 例，平均(72.38 ±10.25)歲;平均p(O2)為(51.66 ±6.09)mmHg，平均 p(CO2)為(76.46±5.84)mmHg。對(duì)照組男17例，女11例，平均(72.26 ±10.15)歲;平均 p(O2)為(51.76 ±6.12)mmHg，平 均 p(CO2)為 (76.27 ±5.79)mmHg。2組患者的上述基線資料均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療方案進(jìn)行治療，COPD急性加重期的常規(guī)治療:包括給予患者吸氧、抗感染、化痰平喘、解痙抗炎等方法［4］。急性左心衰常規(guī)治療:強(qiáng)心、糖皮質(zhì)激素、利尿、擴(kuò)管等。觀察組則在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣，采用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的Bi-PAP Harmony S/T無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，取半臥體位，調(diào)整呼吸，選擇適合患者的鼻罩或面罩。通氣模式設(shè)置為S/T;氧氣流量5～7 L/min;呼吸頻率12～16次/min;初始吸氣壓力(IPAP):4～5 cmH2O，之后逐漸提高到14～20 cmH2O;呼吸壓力(EPAP)從0 逐漸增加，最大可到 4 ～6 cmH2O［5］;通氣時(shí)間:3次/d，3～5 h/次，間歇性持續(xù)低流量吸氧。隨時(shí)監(jiān)測(cè)2組患者的動(dòng)脈血?dú)庾兓?、血氧飽和度以及心率、血壓的變化，同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行通氣次數(shù)與每次通氣時(shí)間的調(diào)整，全程遞減直至完全脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效:咳嗽、呼吸困難等癥狀完全改善，血?dú)庵笜?biāo)及BNP恢復(fù)正常;有效:咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯緩解，血?dú)庵笜?biāo)及BNP提示心衰竭改善;無(wú)效:癥狀、體征無(wú)明顯改善或病情加重者。比較并分析2組患者動(dòng)脈血?dú)庾兓⒀躏柡投纫约靶穆?、血壓的變化?/p>

2 結(jié)果

治療7 d后，觀察組治療總有效率為92.8%，對(duì)照組治療總有效率為78.5%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。2組患者治療7 d后RR、HR、SBP指標(biāo)均較治療前顯著改善，觀察組的改善效果更為明顯，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。2組患者治療 7 d后 pH、p(O2)、p(CO2)、BNP均較治療前明顯改善，觀察組的改善效果較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 2組治療7 d后臨床療效比較［n(%)］

表2 2組治療前和治療后RR、HR、SBP指標(biāo)比較

表3 2組血?dú)夥治黾癇NP的變化比較

3 討論

COPD急性加重期對(duì)機(jī)體損害的主要因素是嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，由于患者的部分肺泡和肺容積總面積減少，血流量灌注不足，造成無(wú)效通氣、血流比例失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體缺氧［7］。而其急性發(fā)作指的是在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)咳嗽、氣短加重，痰量增多，部分患者伴有發(fā)熱等病征。而老年COPD患者通常并發(fā)急性左心衰，如果不及時(shí)采取有效措施，會(huì)因心衰引起呼吸衰竭，在超過自身代償極限的情況下呼吸肌將發(fā)生死亡［8］，故第一時(shí)間對(duì)心功能衰竭以及通氣功能障礙給予及時(shí)糾正對(duì)COPD急性加重期合并急性左心衰的有效治療尤為重要。既往有學(xué)者［9］認(rèn)為，在給予正壓通氣后有可能導(dǎo)致發(fā)生胸腹腔內(nèi)壓升高的情況，繼而對(duì)心臟形成額外負(fù)擔(dān)，心排除量也會(huì)降低，基于該情況而不推薦采用機(jī)械通氣對(duì)心功能衰竭進(jìn)行治療。此外，人工輔助機(jī)械通氣雖然能起到一定的治療效果，但在實(shí)際應(yīng)用中作者發(fā)現(xiàn)患者具有較高發(fā)生呼吸道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，感染率隨之增加，同時(shí)患者還將在飲食與言語(yǔ)等多方面受到不同程度影響，其整體生活質(zhì)量勢(shì)必會(huì)降低。

近年來，無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)已經(jīng)廣泛進(jìn)入基層醫(yī)院，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療可迅速糾正重度急性左心衰竭伴有嚴(yán)重低氧血癥患者，并改善左心衰竭癥狀。BiPAP呼吸機(jī)所基于的理論基礎(chǔ)為胸肺組織的壓力－容積，即p－v曲線，該曲線包括陡直段與高位平坦段。其中，在陡直段，壓力與容積具有線性的變化關(guān)系，且比較微小的壓力變化其所對(duì)應(yīng)的容積變化是比較大的;而就高位平坦段而言則恰恰相反，即使表現(xiàn)有較大的壓力變化，但其所對(duì)應(yīng)的容積變化確比較有限。鑒于上述變化特點(diǎn)，BiPAP呼吸機(jī)的氣道壓力確立為p－v曲線的陡直段，以此實(shí)現(xiàn)采用小氣道壓力即獲得較大通氣量的變化［9］。

BiPAP呼吸機(jī)的壓力支持通氣具體是通過鼻面罩雙水平氣道來實(shí)現(xiàn)的，其供氣方式為渦輪模式，與有創(chuàng)呼吸機(jī)比較產(chǎn)生的持續(xù)氣流將更大，這可更好地對(duì)可能存在的漏氣做出補(bǔ)償，確保預(yù)設(shè)的壓力水平始終處于一個(gè)相對(duì)更為穩(wěn)定的狀態(tài)，避免對(duì)治療效果產(chǎn)生不好的影響。同時(shí)BiPAP呼吸機(jī)允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上發(fā)生，該特點(diǎn)有利于提高人機(jī)配合度而降低人機(jī)對(duì)抗。在吸氣的過程中吸氣壓也更高，對(duì)幫助患者克服氣道阻力，進(jìn)而促使肺泡通氣量增加并改善吸氣肌負(fù)荷量，基于上述特點(diǎn)患者的呼吸肌做功與耗氧量可獲得明顯減少，呼吸肌也會(huì)因此獲得足夠休息;而在呼氣過程中，機(jī)器則將自動(dòng)轉(zhuǎn)換到一個(gè)相當(dāng)于呼氣末正壓的相對(duì)較低的呼氣壓，以此對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，支氣管可因此獲得機(jī)械性擴(kuò)張效果［10］，可避免細(xì)支氣管發(fā)生氣道陷閉與肺泡萎陷等不良情況，另外也更有利于肺泡內(nèi)CO2的有效排出，最終達(dá)到提高p(O2)、降低p(CO2)的目的。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療7 d后pH、p(O2)、p(CO2)指標(biāo)均較治療前顯著改善，但與對(duì)照組比較，觀察組的改善效果更為顯著(P＜0.05)，進(jìn)一步印證了上述理論。再者從RR、HR、SBP等幾項(xiàng)指標(biāo)來看，觀察組患者在加用BiPAP呼吸機(jī)后，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示加用BiPAP呼吸機(jī)后患者的呼吸頻率、心率以及血壓也更趨于穩(wěn)定。此外，血漿BNP水平是一個(gè)心衰診斷的客觀指標(biāo)，對(duì)于診斷心力衰竭具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，BNP水平隨著心衰程度而變化，心衰越重BNP水平越高，也會(huì)隨心衰的改善而下降，當(dāng)BNP＜100 ng/L時(shí)，心衰的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%;當(dāng)BNP＞100 ng/L時(shí)，提示左室功能不全或有癥狀的心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，2組患者在治療后的BNP水平均顯著降低，但組間比較又尤以觀察組較對(duì)照組的降低效果更為顯著，該結(jié)果進(jìn)一步提示BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用對(duì)改善患者的心衰癥狀是大有益處。

綜上所述，BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療痛苦小且使用方便，尤其是并發(fā)癥少且易被廣大患者所接受，BiPAP呼吸機(jī)是治療COPD急性加重期合并急性左心衰的有效手段，盡早使用BiPAP呼吸機(jī)是治療COPD急性加重期合并急性左心衰的有效手段，避免延誤病情，錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，值得推廣應(yīng)用。

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