患者心臟驟停4分鐘即可發(fā)生不可逆性地缺氧性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。因此，一旦發(fā)現(xiàn)心臟驟?；颊?，必須爭分奪秒，務(wù)必在心跳停止后立即就地進(jìn)行有效地心肺復(fù)蘇術(shù)。但是在心肺復(fù)蘇過程中我們常發(fā)現(xiàn)存在一些不規(guī)范的診治。

判斷心臟驟停常常以觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)來判斷

有的醫(yī)生在識別患者是否發(fā)生心臟驟停，往往采取觸摸患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)或用聽診器聽心音，更有甚者給患者做心電圖檢查來判斷心臟驟停，這樣做大大地浪費(fèi)了搶救時(shí)機(jī)。觸摸患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)此種方法來判斷心臟驟停是以往判斷心臟驟停最常用的方法，但是臨床實(shí)踐表明觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)往往有誤差。研究表明如果把頸動(dòng)脈檢查作為心臟驟停的診斷手段，其特異性只有90%，敏感性 （準(zhǔn)確認(rèn)識有脈而沒有心搏驟停的患者） 只有55%，總的準(zhǔn)確率只有65%，錯(cuò)誤率為35%。因此，目前不主張把時(shí)間過多花費(fèi)在聽診及觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)上。為了爭取搶救時(shí)機(jī)，提高復(fù)蘇成功率，識別心臟驟停時(shí)間應(yīng)在3-5秒，爾后即開始心肺復(fù)蘇。因此，目前主張?jiān)谂拇蚧驌u晃，或呼喚患者無任何反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。研究還表明發(fā)生心臟驟停后搶救時(shí)間常為10分鐘，也稱為黃金10分鐘。最佳搶救時(shí)間是最初的2-4 分鐘，每延遲1分鐘心肺復(fù)蘇和除顫，心臟驟停的生存率以7—10%遞減。心臟驟停后4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，復(fù)蘇成功率可高達(dá)50%以上，如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停后4-6分鐘內(nèi)開始進(jìn)行，復(fù)蘇成功率僅為10%。如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停后6—10分鐘內(nèi)開始進(jìn)行，復(fù)蘇成功率僅為4%。如果心肺復(fù)蘇在心臟驟停10分鐘以后才開始進(jìn)行，復(fù)蘇成功率將是十分渺茫。可見迅速判斷心臟驟停是十分重要的。

應(yīng)正確選擇開放氣道的實(shí)施方法，以便保持呼吸道通暢

由于患者心臟驟停時(shí)，常常因舌后墜或呼吸道內(nèi)分泌物阻塞呼吸道。因此，保持呼吸道通暢十分重要，目前臨床上常常采用以下方法打開氣道，并清除其口中異物 （義齒、分泌物等），使氣道保持通暢。

仰頭抬頸法

患者仰臥，救護(hù)人員一手置于患者前額向后向下壓，使其頭部盡量后仰，另一手將患者頸部向前 （上） 抬起，讓舌根抬起，使之不壓迫咽后壁，并清除其口中異物（義齒、分泌物等），使氣道保持通暢。對于頸椎骨骨折者，不適合應(yīng)用此方法。

仰頭抬頦法

救護(hù)人員左手掌放在患者前額用力下壓，使其頭部后仰，將右手示指、中指并攏放在患者下頜處向上抬下頜，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直，向上抬動(dòng)下頦時(shí)，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道。

仰頭抬頜法

救護(hù)人員在患者頭頂側(cè)，將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手抓住患者兩側(cè)下頜角，向上牽拉袋下頜向前托起下頜，兩手拇指將下唇下推，打開氣道。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因此，不建議基礎(chǔ)救助者采用。

應(yīng)規(guī)范有效地胸外心臟按壓

當(dāng)心跳停止后，應(yīng)立即建立有效人工循環(huán)，最簡單、最方便、最有效的方法是進(jìn)行胸外心臟按壓。當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸膜腔內(nèi)壓升高，在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個(gè)方向流動(dòng)）形成血流。換句話說，用胸外心臟按壓代替心臟的自然收縮，產(chǎn)生血流，使血液流經(jīng)肺臟，配合人工呼吸，使氧合氣體供應(yīng)大腦及重要臟器，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。規(guī)范有效胸外心臟按壓可基本滿足心腦的血液供應(yīng)，但是在心肺復(fù)蘇過程中我們看到有些人的胸外心臟按壓并不符合要求，根本無法建立有效循環(huán)，大大影響復(fù)蘇效果。規(guī)范的胸外心臟按壓為：①患者體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床或地面等平坦、堅(jiān)實(shí)表面，頭部與心臟處于同一水平，適當(dāng)抬高患者下肢，以增強(qiáng)回心血流量。②施救人員體位：施救人員應(yīng)僅靠于患者胸部一側(cè)，以保證按壓的作用力能夠垂直作用于患者胸部。③按壓方法：施救人員將左手掌根部置于患者胸骨中下1/3處（患者兩乳頭連線與胸骨相交處），手掌根部與胸骨長軸平行，右手掌根部置于左手背部，兩手掌根重疊，十指相扣，保持兩手根部平行及其手指伸直，使手指不接觸患者胸壁。施救人員按壓時(shí)上半身前傾，雙肩位于雙手的正上方，兩上肢肘部伸直（肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體平面垂直），憑借自身上半身的重量和肩背部肌肉的力量，有節(jié)奏地、垂直地向胸骨按壓，壓力以使胸骨下陷>5cm為宜，每次按壓時(shí)掌根不得離開按壓處。按壓部位不當(dāng)或用力過猛易引起胸骨骨折、氣胸、血胸、腎裂傷、大動(dòng)脈撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，故需特別注意。④每次按壓后應(yīng)完全解除壓力，以往按壓頻率為80—100次/分，研究發(fā)現(xiàn)按壓頻率較低會影響向前流動(dòng)的血流量。按壓頻率至少為100次/分，研究表明如此快速按壓頻率可恒定提高冠脈灌注壓。按壓與抬舉時(shí)間應(yīng)為1：1。單人按壓者更換頻率：2分鐘1人，且更換時(shí)間<5秒。⑤按壓與通氣比：無論是單人還是雙人復(fù)蘇，按壓與通氣比都為30：2，即每做30次心臟按壓，進(jìn)行口對口吹氣2次。其目的在于每分鐘提供更多次數(shù)的胸外按壓，從而為重要器官提供有效的血流灌注，使頸總動(dòng)脈血流量增加1倍，心輸出量增加 20%，而且不影響氧合和酸堿平衡。持續(xù)5個(gè)周期人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)或2分鐘人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)后應(yīng)檢查心電及脈搏1次。為增加按壓效果，可同時(shí)按壓腹部，以提高胸腔內(nèi)壓力。⑥建立有效通氣后，不再遵循30：2的心臟按壓與呼吸次數(shù)的法則，仍應(yīng)持續(xù)以至少100次/分進(jìn)行胸外心臟按壓，同時(shí)通氣次數(shù)為每分鐘8～10次，每次通氣維持1秒鐘。⑦體外心臟按壓有效指征為發(fā)紺明顯減輕;瞳孔由大變小;按壓時(shí)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，上肢收縮壓于 60mmHg左右。

有效的心臟按壓可以使心臟排血量達(dá)到正常時(shí)的25—33%，達(dá)到維持生命的最基本要求。由于每次按壓中斷后需要很長時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，因此在心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。

應(yīng)盡早建立有效呼吸支持

在心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)盡早行氣管插管、氣管切開或者球囊面罩行人工通氣，有條件時(shí)可行呼吸機(jī)人工通氣。值得指出的是氣管插管在心肺復(fù)蘇時(shí)是保持氣道通暢、建立呼吸支持的可靠方法，也是目前惟一能快速改善通氣、氧供最有效的措施，氣管插管時(shí)間越早，復(fù)蘇成功率越高。不管是采用人工呼吸、氣囊面罩還是高級氣道通氣均應(yīng)避免過度通氣，給氣量均應(yīng)使胸廓抬起為度，也就是每次吹氣歷時(shí)1秒，潮氣量為6～7ml/kg或500ml 內(nèi)即可。在基礎(chǔ)生命支持時(shí)，常常采用氣囊面罩給氧，其實(shí)擠壓氣囊是有講究的，在搶救過程中我們常?？吹接械娜顺D壓整個(gè)氣囊，這樣會導(dǎo)致過度通氣，而且容易導(dǎo)致胃脹氣。正確方法是？ 如果應(yīng)用1L大小的氣囊，應(yīng)擠壓氣囊的1/2-1/3;如果應(yīng)用 2L 大小的氣囊，應(yīng)擠壓其氣囊的1/3，即可給予足夠的潮氣量。如果行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，應(yīng)以8～10 次/分的頻率通氣，同時(shí)不應(yīng)中斷胸外心臟按壓。在心肺復(fù)蘇過程中切忌過度通氣，應(yīng)使PaCO2維持在正常范圍。過度通氣可使顱靜脈和顱內(nèi)壓升高，致使腦血管收縮，腦血流量減少，加重腦缺血;同時(shí)過度通氣可致胸腔內(nèi)壓升高，回心血量減少，心排血量減少，反而加重腦組織損害。如果采用低通氣會引起組織缺氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致混合型酸中毒發(fā)生。因此，在通氣過程中要密切監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)庵担灾笇?dǎo)有效呼吸支持。

應(yīng)盡早行電擊除顫

心臟驟停時(shí)最常見的心律失常是室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，大約占心律失常的90%以上，而終止室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的惟一有效的方法是早期電除顫。除顫時(shí)間是治療室性心動(dòng)過速/室顫的關(guān)鍵，若能在心臟驟停發(fā)生后2～4分鐘內(nèi)行電除顫，同時(shí)進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，則復(fù)蘇成功率可高達(dá)50%以上，而且患者多無神經(jīng)系統(tǒng)損害。研究表明除顫的時(shí)機(jī)最為關(guān)鍵，每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率下降7—10%。因此，一旦心電監(jiān)測顯示為室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。電除顫能源選擇如果采用單向波型除顫用360J，采用雙向波型除顫用200J，而且每次電擊后不應(yīng)檢查心律，立即恢復(fù)有效的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。研究表明雙相電除顫較單相電除顫能進(jìn)一步降低除顫閾值。值得強(qiáng)調(diào)的是，如果心臟驟停時(shí)間超過4—5分鐘的患者，應(yīng)在除顫前做1.5～3分鐘的人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，將有助于提高電除顫的成功率，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。在心肺復(fù)蘇過程中，必須指出的是采用單次電除顫效果優(yōu)于多次電除顫。但是在心肺復(fù)蘇搶救過程中我們發(fā)現(xiàn)有的人常常采用多次電擊除顫的方法，而且電擊后不是立即進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，而是立即行心電圖檢查心律，這種做法是不正確的，延誤了搶救時(shí)機(jī)。正確作法是給予一次電擊除顫后不是立即檢查心律而是立即繼續(xù)進(jìn)行按壓/通氣五個(gè)循環(huán)（大約2分鐘） 后再次評估心律;如果心律仍為室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)，則立即行電擊除顫。電擊除顫后繼續(xù)進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)。

近年來出現(xiàn)的一種可以提供體外自動(dòng)心臟除顫的設(shè)備，稱為自動(dòng)體外除顫器（AED），自動(dòng)體外除顫器是由計(jì)算機(jī)編程與控制的、用于體外電除顫的自動(dòng)化程度極高的除顫儀。它能夠自動(dòng)識別心室顫動(dòng)，并通過自動(dòng)釋放電流，刺激“紊亂”的心臟，使室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)終止，讓心跳重新恢復(fù)到正常節(jié)律。自動(dòng)體外除顫器體積小、重量輕、攜帶十分方便，為了便應(yīng)用，目前自動(dòng)體外除顫器都有語音提示和應(yīng)用向?qū)?，十分簡便。一些發(fā)達(dá)國家將自動(dòng)體外除顫器已普及到家庭、影院、商場等場所，使現(xiàn)場心肺復(fù)蘇成功率大大提高。我國也逐步推廣應(yīng)用，在一些公共場所如機(jī)場、飯店、會議中心、商場等逐步配備自動(dòng)體外除顫儀。其應(yīng)用步驟：①將自動(dòng)體外除顫器放在患者身旁，打開自動(dòng)體外除顫器的電源開關(guān);②解開患者胸前的衣服，裸露其胸部，擦干胸部皮膚;③按照自動(dòng)體外除顫器應(yīng)用提示，將自動(dòng)體外除顫器的兩個(gè)電極片分別貼在患者左下胸及右上胸部皮膚上;④暫時(shí)終止心肺復(fù)蘇術(shù)，此時(shí)儀器可以自動(dòng)采集并分析心律，一旦明確患者為致命性心律失常 （室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)），自動(dòng)體外除顫器便通過語音提示和屏幕顯示的方式，建議操作者實(shí)施電除顫;⑤要求現(xiàn)場的人員不可以接觸患者，然后按下電擊鍵實(shí)施電除顫;（ 除顫后，繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，2分鐘后再由自動(dòng)體外除顫器分析患者心律。如果自動(dòng)體外除顫器顯示不需要電擊，則繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù);⑦如果自動(dòng)體外除顫器顯示需要電擊，則按要求進(jìn)行電擊;⑧如果患者未恢復(fù)意識，應(yīng)重復(fù)心肺復(fù)蘇術(shù)及自動(dòng)體外除顫器的交替應(yīng)用。

基本生命支持的搶救順序

傳統(tǒng)的初級心肺復(fù)蘇術(shù)順序是A（開通呼吸道）-B（人工通氣）-C（胸外按壓），研究表明按照傳統(tǒng)的初級心肺復(fù)蘇術(shù)順序?qū)嵤┏晒β瘦^低。近些年來常常借助“生命鏈”的概念來說明對心臟驟停做出迅速反應(yīng)的重要性，所謂“生命鏈”，就是指決定心臟驟停轉(zhuǎn)歸或結(jié)局的若干決定性環(huán)節(jié)?！吧湣敝饕?個(gè)環(huán)節(jié)：①早期判斷心臟驟停，啟動(dòng)醫(yī)療急救服務(wù)（EMS）系統(tǒng);②早期心肺復(fù)蘇;③早期電除顫;④早期高級生命支持（由專業(yè)急救人員、醫(yī)院急診科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行）。電除顫在整個(gè)“生命鏈”中是一個(gè)承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，如果能夠改變心肺復(fù)蘇的順序，可大大提高心肺復(fù)蘇的成功率。實(shí)踐表明心肺復(fù)蘇的三個(gè)步驟中，首先是C，而B在允許的范圍內(nèi)可延遲，即CAB更實(shí)際些。但執(zhí)行C不能代替B，如果有體外除顫設(shè)備，則首先要除顫，即按D-C-A-B順序。

應(yīng)規(guī)范給藥途徑

在心肺復(fù)蘇過程中，人工通氣和心臟按壓是基礎(chǔ)的生命支持，其主要作用是以人工方式維持機(jī)體供氧并推動(dòng)血液循環(huán)，以確保人體重要器官的最基本血液供應(yīng)，在高級生命支持階段合理的復(fù)蘇藥物應(yīng)用則可大大提高復(fù)蘇成功率。在心肺復(fù)蘇搶救過程中，我們發(fā)現(xiàn)心臟復(fù)蘇藥物給藥途徑有人仍采用心內(nèi)注射給藥，心內(nèi)注射給藥往往終止體外心臟按壓，延誤了搶救時(shí)機(jī)，而且還容易損傷心臟的血管（冠狀動(dòng)脈）。因此不主張心內(nèi)注射給藥。復(fù)蘇藥物給藥途徑有外周靜脈、中心靜脈、骨內(nèi)及氣管內(nèi)給藥。盡管中心靜脈給藥藥物發(fā)揮作用時(shí)間快，但是需中斷心肺復(fù)蘇術(shù)，操作復(fù)雜，易發(fā)生氣胸、動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥。因此，復(fù)蘇時(shí)首選外周靜脈給藥。從外周靜脈注射復(fù)蘇藥物，則應(yīng)在用藥后再靜脈注射20ral液體并抬高肢體 10～20秒，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。如果靜脈通道無法建立，可行骨內(nèi)給藥。骨內(nèi)給藥穿刺部位常常選擇脛骨前、髂前上棘、股骨遠(yuǎn)端等部位，骨內(nèi)給藥可以起到與中心靜脈給藥相似的作用。在緊急情況下，如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，可經(jīng)氣管插管，從氣管導(dǎo)管中將藥物滴入，其劑量應(yīng)為靜脈的2～2.5倍，稀釋5～10倍，直接注入氣管。

心肺復(fù)蘇中仍主張大劑量應(yīng)用腎上腺素

腎上腺素主要作用于α腎上腺受體，提高動(dòng)脈舒張末壓，增加周圍血管阻力，提高主動(dòng)脈舒張壓和增加冠脈灌注壓，防止動(dòng)脈萎縮，增加心臟血液供應(yīng)，同時(shí)它還可以改善腦部血液循環(huán);腎上腺素還能通過對β受體作用，增加心肌的收縮性并使心肌顫動(dòng)的細(xì)波變粗波，利于電除顫。其應(yīng)用指征是：心臟停搏、無脈性心律及經(jīng)電擊無效的室顫和室速。以往在心肺復(fù)蘇搶救過程中，多主張?jiān)龃竽I上腺素給藥劑量，當(dāng)首次給予lmg腎上腺素?zé)o效，再給予3mg腎上腺素，若仍然無效還可再給5mg腎上腺素，每次給藥間隔為5分鐘。有人甚至提出按照每千克體重給予 0.1～0.2mg 腎上腺素的超大劑量用藥方法，認(rèn)為大劑量使用腎上腺素不僅可以顯著提高心肌灌注壓，增加腦血流量，還可明顯提高心臟的復(fù)跳率。近些年來在心臟驟停的研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素（1mg）相比，發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能，反而還可使復(fù)蘇成功率下降，因此不主張大劑量應(yīng)用腎上腺素。目前對腎上腺素推薦劑量為“l(fā)mg”，靜脈注射或骨內(nèi)給藥，3～5分鐘重復(fù)1次。僅僅在鈣拮抗劑或β受體阻滯劑過量時(shí)才可考慮應(yīng)用較高的腎上腺素劑量。

在高級生命支持階段對惡性室性心律失常治療仍首選應(yīng)用利多卡因

利多卡因及胺碘酮是臨床上常用的兩種抗室性心律失常藥物，在心肺復(fù)蘇搶救過程中如果發(fā)生惡性室性心律失常，在這2種藥物選擇上有的人常常首先選。擇利多卡因。院前雙盲隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏，因此主張首選胺碘酮，當(dāng)身邊無胺碘酮時(shí)才考慮應(yīng)用利多卡因。胺碘酮可影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素能特性。在心肺復(fù)蘇中如一次電除顫和血管活性藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可于10～15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注，最初6小時(shí)以lmg/min速度給藥，隨后18小時(shí)以0.5mg/min 速度給藥，第1個(gè)24小時(shí)用藥總量應(yīng)控制在2.0～2.29 以內(nèi)。第2個(gè)24小時(shí)及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。靜脈應(yīng)用胺碘酮主要不良反應(yīng)為低血壓及心動(dòng)過緩，而且低血壓發(fā)生率往往與靜脈注射速度有關(guān)，故靜脈使用胺碘酮時(shí)注射速度不宜過快，并密切監(jiān)測血壓及心率。

應(yīng)重視對血糖的控制

高血糖在心臟驟?；颊咧惺殖Ｒ?，而且高血糖的存在往往預(yù)示預(yù)后不良。因此必須對這類患者密切監(jiān)測血糖濃度，并加以控制，可明顯改善患者預(yù)后，降低其病死率，并能保護(hù)中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)。研究表明嚴(yán)格控制血糖，易發(fā)生低血糖，因此，對于心臟驟?；颊邞?yīng)控制血糖濃度以不超過8mmol/L為宜。

來源：《中國醫(yī)刊》