祝 丹 陳海華 李 凡

1）廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科 梧州 543002 2）華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 武漢 430000

近年來，膀胱腫瘤的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，可能與飲食及不良生活習(xí)慣有關(guān)，目前治療方法多采用經(jīng)尿道的膀胱腫瘤電切術(shù)［1］。我們采用針形電極弧形切割結(jié)合腫瘤基底部閉孔神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012－10—2013－10我院接受治療的96例膀胱腫瘤患者為研究對(duì)象，均經(jīng)詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查等確診，病理結(jié)果顯示腫瘤分期均未超過T2期，均未發(fā)生淋巴和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。其中膀胱側(cè)壁腫瘤76例，71例為單發(fā)腫瘤，僅14例為膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各48例，試驗(yàn)組男39例，女9例，年齡38～79歲，平均（59±5.8）歲；對(duì)照組男36例，女12例，年齡33～76歲，平均（56±5.5）歲。2組患者的年齡、性別以及疾病情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者入院后均進(jìn)行必要的檢查，試驗(yàn)組患者接受經(jīng)尿道的膀胱腫瘤電切術(shù)，手術(shù)在椎管麻醉的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并對(duì)腫瘤基底部的閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻滯以預(yù)防針形電極弧形切割過程中引起的閉孔神經(jīng)反射。具體操作如下：首先進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉），患者采取截石位，對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行徹底消毒、鋪巾，然后將電切鏡探入膀胱，在鏡頭下仔細(xì)觀察腫瘤的位置、大小、數(shù)量、基底部情況以及其與輸尿管開口的位置關(guān)系，鏡下對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行分期。電切功率的選擇也與腫瘤的大小有關(guān)，直徑2cm以下者，調(diào)至60W，用針形電極在腫瘤周圍2cm將膀胱黏膜進(jìn)行連續(xù)的弧形切開，可深至肌層。觀察有無閉孔神經(jīng)反射，若無可用環(huán)形電極，此時(shí)電功率調(diào)至120W，切除相應(yīng)的腫瘤組織。如腫瘤直徑超過2cm，看不清基底部時(shí)，先用環(huán)形電極清除腫瘤組織暴露基底部時(shí)換為針形電極，再進(jìn)行處理。對(duì)于出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的患者，應(yīng)在弧形切口處浸潤注射0.5%的利多卡因20mL，等觀察到瘤體浮起，黏膜發(fā)白并隆起后調(diào)整功率至120W，快速沿阻滯平面切除瘤組織以及相應(yīng)周圍的膀胱黏膜，并用電凝止血，將膀胱仔細(xì)沖洗后撤出電切鏡，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后4d拔除。對(duì)照組患者接受經(jīng)尿道的膀胱腫瘤電切術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的閉孔神經(jīng)局部阻滯。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察2組膀胱壁損傷及大量出血的發(fā)生情況并進(jìn)行對(duì)比，以膀胱壁損傷與大量出血計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組膀胱壁損傷和大量出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 ［n（%）］

3 討論

臨床上膀胱腫瘤患者越來越多，且性別分布也有一定的規(guī)律，男性明顯多于女性，治療過程中，閉孔神經(jīng)的反射給手術(shù)帶來多種并發(fā)癥［2］。由于閉孔神經(jīng)從腰叢發(fā)出后在腰大肌的內(nèi)側(cè)緣處穿出，在骨盆的外側(cè)壁走行，穿過閉孔管后進(jìn)入小骨盆，此后其緊貼膀胱的外壁走行，尤其在膀胱充盈時(shí)更明顯［3－4］。所以，行膀胱腫瘤電切術(shù)時(shí)易引起閉孔神經(jīng)反射，術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)尤其重要。一些傳統(tǒng)的局部閉孔神經(jīng)阻滯有一定的盲目性，成功率也不高，有時(shí)可因麻醉濃度過高引起更嚴(yán)重的不良反應(yīng)［5－7］。

采用針形電極弧形切割結(jié)合腫瘤基底部閉孔神經(jīng)阻滯治療膀胱腫瘤，可有效防止閉孔神經(jīng)反射，增加手術(shù)的成功率，降低膀胱壁損傷及大量出血的發(fā)生率。相對(duì)于傳統(tǒng)的閉孔神經(jīng)阻滯其操作簡單，容易掌握且安全有效［8－9］。但在操作過程中應(yīng)注意，在膀胱側(cè)壁、側(cè)壁與后壁交界處、側(cè)壁與膀胱頸交界處應(yīng)特別注意防止閉孔神經(jīng)反射；對(duì)于較大的腫瘤暴露基底部后改用針形電極可減少閉孔神經(jīng)反射［10］；在切口處注入麻醉藥后，增加了膀胱壁與閉孔神經(jīng)之間的距離，從而降低了閉孔神經(jīng)的敏感性；術(shù)中向膀胱灌注液體時(shí)應(yīng)緩慢，并適當(dāng)控制灌洗量［11］。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者膀胱壁損傷和大量出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，針形電極弧形切割結(jié)合腫瘤基底部閉孔神經(jīng)阻滯可有效預(yù)防閉孔神經(jīng)的反射，減少膀胱壁穿孔及大量出血的發(fā)生，操作簡便，安全有效，值得臨床推廣使用。

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