余淼 薛煥洲 王亞東 張曉

(鄭州大學(xué)附屬人民醫(yī)院肝膽胰腺外科 河南鄭州 450003)

布加綜合征(Budd－Chiari syndrome，BCS)是以肝靜脈流出道阻塞為特點(diǎn)的一類臨床癥狀的總稱，該病有其特殊的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變，患者在長期肝硬化的基礎(chǔ)上可逐漸進(jìn)展為肝癌。Matsui等[1]報(bào)道下腔靜脈膜狀閉塞(membranous obstruction of the inferior vena cava，MOVC)者發(fā)展成肝癌的發(fā)病率高達(dá)25%。隨著近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，布加綜合征合并原發(fā)性肝癌的診斷率不斷增加。腫瘤標(biāo)志物血清甲胎蛋白(α－fetoprotein，AFP)是原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)比較特異的標(biāo)志物，臨床應(yīng)用較廣泛。但目前有關(guān)BCS合并HCC患者血清AFP水平及其臨床意義的研究較少，本研究將探討AFP在BCS合并HCC患者中的臨床意義，為診斷BCS合并HCC提供相關(guān)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集1998年3月至2015年3月河南省人民醫(yī)院肝膽外科收治的BCS患者77例、HCC患者90例、BCS合并HCC患者31例。對(duì)照組為來自河南省血液中心的84例獻(xiàn)血者。所有病例及對(duì)照個(gè)體的性別、年齡等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并對(duì)本研究均知情同意。

1.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組84例，男47例，女37例，年齡25～64(37.63±3.35)歲，均為河南省血液中心的獻(xiàn)血者。經(jīng)體檢合格，無心、肝、腎、內(nèi)分泌及神經(jīng)疾病。

1.1.2 BCS組 BCS組77例，男36例，女41例，年齡23～56(34.53±5.76)歲。所有病例均通過彩超、肝靜脈和(或)下腔靜脈造影確診，排除因腫瘤壓迫、浸潤下腔靜脈或肝靜脈引起的繼發(fā)性BCS。其中單純型下腔靜脈病變者32例、肝靜脈病變者22例、混合型23例。免疫學(xué)檢查HBsAg、HCV抗體均為陰性。

1.1.3 HCC組 HCC組90例，男51例，女39例，年齡22～64(31.25±8.21)歲，根據(jù)2001年9月在廣州召開的第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”，肝臟穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為HCC。

1.1.4 BCS合并 HCC組 BCS合并 HCC組31例，男17例，女14例，年齡22～58(35.25±7.71)歲，以肝靜脈和下腔靜脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層顯像(computed tomography，CT)和核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷BCS。排除因腫瘤壓迫、浸潤下腔靜脈或肝靜脈引起的繼發(fā)性BCS。肝臟穿刺活檢或術(shù)后病理學(xué)檢查確診HCC，排除肝臟轉(zhuǎn)移瘤。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 所有患者在住院期間均于清晨空腹抽肘靜脈血5 ml，迅速分離血清，－20℃保存，采用日本東曹AIA－1800免疫發(fā)光儀測(cè)定血清腫瘤標(biāo)志物AFP，將所有血清標(biāo)本按照血清來源分為對(duì)照組、BCS組、HCC組、BCS合并HCC組。

1.3 統(tǒng)計(jì)軟件及方法 使用GraphPad Prism 5軟件繪制散點(diǎn)圖。所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析:定量資料以中數(shù)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，采用t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)，并計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)，選取不同的切割點(diǎn)值，分別計(jì)算敏感度、特異度、約登指數(shù)等診斷指標(biāo)評(píng)定AFP值的診斷效能，找出最合適的臨界值。

2 結(jié)果

2.1 BCS組 對(duì)照組和BCS組血清AFP濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －0.196，P=0.86＞0.05)。HCC組與對(duì)照組AFP濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－9.53，P＜0.01)。BCS合并 HCC組與對(duì)照組 AFP濃度的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－7.54，P＜0.01)。見表1和圖1。

圖1 3組患者血清AFP水平比較

2.2 ROC 曲線

2.2.1 HCC組 如圖2，AUC 為 0.865，95%CI為(0.81，0.92)，具有較好的診斷價(jià)值。設(shè)定切割點(diǎn)值為20 ng/ml，以此值為界限，將AFP診斷HCC患者分為陽性組與陰性組(如表2)，計(jì)算敏感度為0.87，特異度為0.53，約等指數(shù)0.41。

2.2.2 BCS合并 HCC組 繪制 ROC曲線如圖3，AUC=0.852，95%CI為(0.772，0.932)，具有較好的診斷價(jià)值。從表3中可見，隨著AFP切割點(diǎn)值增加，真陽性逐漸減少，假陰性逐漸增多，真陰性逐漸增多，假陽性逐漸減少。對(duì)應(yīng)于表4的評(píng)價(jià)指標(biāo)，則可見敏感度逐漸減少，特異度逐漸增高。切割點(diǎn)值為20 ng/ml時(shí)，敏感度最高，為0.87，特異度最低，為0.53;切割點(diǎn)值為300 ng/ml時(shí)，敏感度為0.80，特異度為0.87;切割點(diǎn)值為400 ng/ml時(shí)，特異度最高，為0.96，敏感度最低，為0.58。隨著切割點(diǎn)值升高至300 ng/ml時(shí)，準(zhǔn)確度、約登指數(shù)達(dá)到最高，分別為0.86和0.67。隨著切割點(diǎn)值繼續(xù)到400 ng/ml時(shí)準(zhǔn)確度為0.86，而約登指數(shù)下降到0.54。綜上所述，可將300 ng/ml定為診斷 BCS合并HCC的合理臨界值。

圖2 HCC組與對(duì)照組血清AFP檢測(cè)值的ROC曲線

圖3 BCS合并HCC組與對(duì)照組血清AFP檢測(cè)值的ROC曲線

表2 HCC組和對(duì)照組血清AFP比較

表3 不同AFP切割點(diǎn)值診斷BCS合并HCC結(jié)果

表4 AFP診斷BCS合并HCC評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討論

BCS患者因其特殊的發(fā)病機(jī)制使肝臟長期處于淤血狀態(tài)，肝細(xì)胞因缺血缺氧發(fā)生細(xì)胞腫脹，排列疏松并局灶性壞死，肝小葉纖維增生，肝竇淤血擴(kuò)張，肝臟質(zhì)地硬化，在此基礎(chǔ)上形成肝癌。影像學(xué)技術(shù)大大提高了BCS合并HCC的早期診斷率，使很多患者獲得了及時(shí)治療，而在血清學(xué)檢查中最常用的方法就是腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。腫瘤標(biāo)志物的存在或含量的變化在診斷腫瘤、檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、判斷療效和預(yù)后以及人群普查方面等都有較大的實(shí)用價(jià)值[2]。

1956年，Bergstrand和Czar在人胎兒血清中發(fā)現(xiàn)AFP，出生后迅速消失。AFP是分子量約為70 kD的胚胎性糖蛋白，由591個(gè)氨基酸和至少一個(gè)寡糖側(cè)鏈組成。AFP合成與卵黃囊的胚胎造血一同開始。當(dāng)造血干細(xì)胞從卵黃壁遷入肝細(xì)胞，胚胎造血逐漸由胎兒造血替代，AFP及其他蛋白轉(zhuǎn)由胎兒肝臟合成。出生后血清AFP含量迅速降至正常成人水平。在成人階段，AFP基因的翻譯表達(dá)通常受到抑制，因而血清中含量甚微。正常成人血清AFP水平約5.8 ng/ml。吳孟超等[3]總結(jié)5 343例肝癌中AFP陽性者占69.4%，是目前診斷肝細(xì)胞癌極為重要的血清標(biāo)志物之一。在目前發(fā)現(xiàn)的數(shù)種腫瘤標(biāo)志物中，AFP對(duì)HCC的診斷特異性是最高的，現(xiàn)有研究表明[4]，對(duì)PLC患者血清中的腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF－α)，腫瘤特異性生長因子(tumor specific growth factor，TSGF)，α－L－巖藻糖苷酶(α－L－Fucosidase，AFU)和甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(slycylprolinedipeptidylaminopeptidase，GPDA)的檢測(cè)，聯(lián)合AFP的測(cè)定可以提高HCC的診斷陽性率。

本實(shí)驗(yàn)研究4組血清AFP濃度，其中84例健康人群組為13.00(12.54，15.98)ng/ml，77例單純 BCS患者濃度為8.00(6.75，10.54)ng/ml，90例肝癌組濃度為 492.50(541.82，878.31)ng/ml、31 例 BCS 合并HCC組為467.00(440.25，987.49)ng/ml。本組資料顯示，對(duì)照組血清AFP濃度與單純BCS患者血清AFP濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。究其原因可能與病理狀態(tài)下AFP產(chǎn)生機(jī)制相關(guān)[5]。BCS患者下腔靜脈肝段阻塞，肝臟血液持續(xù)流出障礙導(dǎo)致肝臟淤血腫大。早期肝小葉中央靜脈及其周圍肝血竇擴(kuò)張淤血，嚴(yán)重者淤血處及其周圍肝細(xì)胞由于受擴(kuò)張血竇的壓迫和缺氧，變性壞死。小葉中央及周圍肝組織變性壞死導(dǎo)致纖維組織增生，增生主要發(fā)生在小葉中央?yún)^(qū)，以肝纖維化為主要表現(xiàn)[6]。有作者認(rèn)為[7]，HBV－DNA與肝細(xì)胞DNA的整合可引起AFP調(diào)控基因的改變，在其他因素如肝細(xì)胞炎癥、壞死等影響下，帶有AFP調(diào)控基因改變的肝細(xì)胞再生，AFP合成再次活躍，從而合成大量AFP。雖然BCS患者有肝臟淤血壞死等病理改變，但缺少AFP調(diào)控基因的改變，因此單純BCS患者血清AFP的濃度較正常人群組無明顯變化。

肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)歷經(jīng)多次修訂，迄今仍未統(tǒng)一意見，但基本上達(dá)成以下共識(shí):必須“定性加定位”。定位首選B超檢查或再加上CT，佐以肝動(dòng)脈造影(或碘化油CT)。定性診斷仍以AFP為“金標(biāo)記”，切割點(diǎn)值越低，假陽性率越高，切割點(diǎn)值越高，假陰性率越高，因此診斷界值存在爭議。根據(jù)HCC組與對(duì)照組的血清AFP濃度，繪制 ROC曲線，結(jié)果表明 AUC=0.865，95%CI為(0.810，0.92)，具有較高的診斷價(jià)值(圖2)。根據(jù)臨床應(yīng)用及文獻(xiàn)資料將AFP診斷HCC的切割點(diǎn)值定為20 ng/ml，將AFP診斷HCC患者分為陽性組與陰性組(表2)，敏感度為0.87，特異度為0.53，約登指數(shù)0.41，這比文獻(xiàn)報(bào)告的敏感度高，可能與樣本含量較少引起的選擇性偏移有關(guān)。

BCS合并HCC現(xiàn)在尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般的診斷程序通常是經(jīng)過彩超、CT、MRI、下腔靜脈和肝靜脈造影明確診斷BCS，再以血清AFP濃度排查有無腫瘤的存在。由于血清AFP在BCS合并HCC中顯著升高，我們進(jìn)一步分析其診斷BCS合并HCC的效能。根據(jù)BCS合并HCC組與對(duì)照組的血清AFP濃度，繪制ROC曲線，結(jié)果表明 AUC=0.852，95%CI為(0.772，0.932)，具有較高的診斷價(jià)值。從表3可見，隨著AFP切割點(diǎn)值增加，真陽性逐漸減少，假陰性逐漸增多，真陰性逐漸增多，假陽性逐漸減少，敏感度逐漸減少，特異度逐漸增高。切割點(diǎn)值為20 ng/ml時(shí)，敏感度最高，為0.87，特異度最低，為0.53;切割點(diǎn)值為300 ng/ml時(shí)，敏感度為0.80，特異度為0.87;切割點(diǎn)值為400 ng/ml時(shí)，特異度最高，為0.96，敏感度最低，為0.58。隨著切割點(diǎn)值升高至300 ng/ml時(shí)，準(zhǔn)確度、約登指數(shù)達(dá)到最高，分別為0.86和0.67。隨著切割點(diǎn)值繼續(xù)到400 ng/ml時(shí)準(zhǔn)確度為0.86，而約登指數(shù)下降到0.54。綜上所述，可將300 ng/ml定為診斷BCS合并HCC的合理臨界值，如果擴(kuò)大樣本含量，可探討更為準(zhǔn)確的切割點(diǎn)值。

AFP是目前唯一在臨床上被廣泛接受和運(yùn)用的肝癌診斷血清標(biāo)志物。BCS合并HCC的惡性程度高，但其早期癥狀和體征以BCS為主，首次到醫(yī)院就診的患者多數(shù)已喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。所以肝臟影像學(xué)檢查和血清AFP檢測(cè)當(dāng)作高危人群的常規(guī)體檢項(xiàng)目，以便對(duì)BCS合并HCC早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而提高患者的治愈率和生存率[8－9]，可將血清AFP的切割點(diǎn)值設(shè)定為300 ng/ml作為診斷參考。

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