編者按

說起當下熱門的商業(yè)健康險，其實并不算是什么新鮮事物，畢竟它已經發(fā)展了三十多年。隨著近年來新醫(yī)改逐漸探入深水區(qū)以及政府、企業(yè)、個人對健康管理的重視，健康保險市場的熱度正在不斷提升。不僅各大保險公司加大了健康保險的創(chuàng)新力度，國務院也連續(xù)發(fā)文支持健康保險市場的發(fā)展，并且把商業(yè)健康險定義為“必需品”和“生力軍”。這些都足以看出商業(yè)保險的重要性。

俗話說得好，“眾人拾柴火焰高”。商業(yè)健康保險的發(fā)展需要政府部門、保險企業(yè)、醫(yī)療機構、社會大眾的參與和支持。不過說到底，不管是什么險，最終買單的都是消費者，只有消費者認同了，市場才能真的熱起來并且持續(xù)熱下去。

而現在的商業(yè)健康險，只能說是看上去很美。且不論消費者能不能在眼花繚亂的險種中挑選到最適合自己的，也不談消費者能不能真的看明白保險合同中的繁瑣規(guī)定，對于消費者來說“買了健康險到底能不能起到作用？”才是最實際的。雖然這個問題的答案應該是“當然能”，但是這個“當然能”的背后顯然還隱藏著許多的“不能”，其中之一就是保險公司與社區(qū)醫(yī)院之間的種種“不可以”。一方面政府正在大力推行“首診社區(qū)、分級診療”制度，而另一方面商業(yè)健康險卻對就診醫(yī)院和藥品使用設置了不低的門檻，“投保容易理賠難”也成為消費者和社區(qū)醫(yī)院不得不面對的尬尷。那么，如何解決商業(yè)健康險和社區(qū)醫(yī)院難以對接的問題，還需要相關職能部門、保險企業(yè)和醫(yī)療機構共同思考和努力。

投保人困惑：

社區(qū)醫(yī)院不理賠？

一個清明短假，讓處于緊張工作中的人放松了身心，但是，身體卻跟著耍起了“小脾氣”。楊女士就在清明假期成為了“假期病號”?？墒橇钏鄲赖氖?，放著離家很近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不能去，她必須花上半個小時到大醫(yī)院就診。

原來，她所投保的健康險規(guī)定，需要到二級及以上醫(yī)院就診方可以理賠。限于該健康險的“理賠限制”，只能舍近求遠。

無獨有偶。王女士在大醫(yī)院進行手術后，院方要求轉去社區(qū)醫(yī)院進行康復觀察和治療，但一旦轉去社區(qū)醫(yī)院，所花費的相關醫(yī)療費用等很可能無法得到理賠，大醫(yī)院本就床位緊張并且住院成本高，但為了得到保險公司理賠認可，自己不得已只能在大醫(yī)院“耗著”。

一位腫瘤科的醫(yī)師表示，一般大醫(yī)院在病房供不應求時，會建議患者去聯合設立的社區(qū)醫(yī)院進行康復治療。但社區(qū)醫(yī)院通常屬于一級醫(yī)院，不在商業(yè)醫(yī)療保險的理賠范圍內，不少患者往往陷入兩難。

而江女士正是因為轉診社區(qū)醫(yī)院而在理賠時遇到了麻煩。江女士因意外摔跤導致骨折，前往某二級醫(yī)院住院治療。在住院期間，江女士選擇保守治療，有一部分藥品不得不采用進口新藥。一周后出院，江女士選擇在就近的社區(qū)醫(yī)院復診開藥。痊愈后，江女士備齊醫(yī)療費用單證向保險公司申請理賠。

保險公司最后給付的理賠金額只有江女士住院1周所產生的費用，并對進口新藥的花費不予理賠。江女士認為保險公司少賠了錢，本來買健康險的初衷就是想彌補醫(yī)療支出，如今只是換了醫(yī)院開藥，為何就不予理賠呢？

相關保險人員解釋說，保險公司這樣的給付是合理的，商業(yè)健康險對就診醫(yī)院一般都會有要求，需二級或二級以上醫(yī)院，同時社保外用藥一般不在理賠范圍內。江女士出院后選擇去的社區(qū)醫(yī)院并不在保險公司認可的定點醫(yī)院范疇內，因此只能獲得在二級醫(yī)院住院期間所產生的，并且不包含進口新藥的花費。

雖然資金還沒有碰到過理賠方面的問題，但是頗有保障意識、已經為自己投了份商業(yè)健康險的老林一直關注保險理賠能否與就醫(yī)便捷性相結合。“能不能把社區(qū)醫(yī)院也納入理賠范圍呢？”老林的期待，代表了所有商業(yè)健康險投保人的希望。

目前絕大多數的商業(yè)健康險把社區(qū)醫(yī)院限定在理賠范圍之外，與目前新醫(yī)改所提出的“首診在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”的模式產生矛盾。為了緩解看病難、看病貴的問題，發(fā)展社區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務已經成為國家構建醫(yī)療體系的一項重要舉措。有相當多的醫(yī)療專家都指出，如今80%的常見病在社區(qū)醫(yī)院就診就能治愈，只有20%的疑難雜癥和急危重癥患者才需要前往大醫(yī)院和?？漆t(yī)院治療。社區(qū)衛(wèi)生服務將在以后的醫(yī)療服務中占據相當大的地位。然而，在社區(qū)醫(yī)院產生的醫(yī)療費用和住院費用，即便投保了商業(yè)健康險，還是會因為醫(yī)院級別限制，無法得到保險公司的理賠。

“將來，政府要我到社區(qū)醫(yī)院看病，可保險公司要我去二、三級醫(yī)院看病，否則不給理賠，我該怎么辦？”這是幾乎代表了所有商業(yè)健康險投保人的擔憂。

保險公司：

風險難控是最大阻力

納入理賠難點多

社區(qū)醫(yī)院納入商業(yè)險理賠，對于看上去本應是雙贏的事情，保險公司何以如此為難呢？

“存在信息不對稱，導致風險較難管控?！背蔀楸ｋU公司普遍反映的問題。保險公司的看法是，社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)療設施、人員技術等方面要落后于二、三級醫(yī)院，存在著一些不規(guī)范、不合理診療，甚至過度醫(yī)療的行為。而保險公司為了對整個診療過程、醫(yī)療費用的合理性加以全面審核，需要查閱客戶詳細的病歷、各種檢驗、診療費用等信息。可是，醫(yī)院卻往往不能或者不愿意提供這些信息，此為保險公司和社區(qū)醫(yī)院主要的信息不對稱現象。

對于理賠放寬到社區(qū)醫(yī)院，就目前來看，由于客戶在社區(qū)醫(yī)院相對住院周期較長、醫(yī)療費用較大，從保險公司的角度，此風險較難管控。商業(yè)醫(yī)療保險在產品精算時，就是依據二級甲等以上醫(yī)院的經驗數據；而一級醫(yī)療機構存在管理不規(guī)范等許多不可控的人為因素，可能會增加商業(yè)險整體賠付。上海保險同業(yè)公會副秘書長查衛(wèi)東也曾表示，目前保險行業(yè)缺乏充足的醫(yī)療機構數據來對接新的醫(yī)療制度。

小范圍嘗試緩慢推進

商業(yè)健康險的賠付范圍主要限于二級、三級醫(yī)院，而新醫(yī)改又明確指出，將大幅提升市民在社區(qū)醫(yī)院診療的比例。于是，社區(qū)醫(yī)院就診如何接軌商業(yè)險理賠成為普遍關注的焦點。

太平洋人壽有關人士表示，公司很早就關注社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)療理賠脫節(jié)的問題在2003年8月就開始部分認可某些一級醫(yī)院的就診理賠。

2008年，上海5家社區(qū)醫(yī)院首次被納入特定意外傷害醫(yī)療理賠醫(yī)院。按規(guī)定，在大醫(yī)院骨科手術后轉入這5家社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療，仍將得到和在大醫(yī)院就診時一樣快速、優(yōu)質的保險理賠服務。

2009年4月，上海的商業(yè)醫(yī)療保險突破了社區(qū)醫(yī)療禁區(qū)線，首次將居民在社區(qū)診療的費用列入可理賠范圍。包括中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、太平人壽、人保健康在內的上海30家保險公司，與上海市第六人民醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，正式認可由這家醫(yī)院醫(yī)生核準的轉入社區(qū)病人的醫(yī)療保險，有4家社區(qū)醫(yī)院納入商業(yè)理賠范圍。2009年，太平人壽上海市第六人民醫(yī)院續(xù)簽協(xié)議，理賠范圍也由四家增加到了五家。同時，其他保險公司如平安、太平洋安泰的轉診地段醫(yī)院范圍也有擴大。

而在此之前，人保健康也與北京的4家社區(qū)醫(yī)療服務機構達成合作，首開商業(yè)保險公司與社區(qū)醫(yī)院全面合作的先河。據悉，該合作內容包括醫(yī)療服務、健康管理、預防保健等。照此協(xié)議，人保健康的客戶在社區(qū)醫(yī)院診療，不僅一樣可以獲得保險公司的理賠，還可以得到健康咨詢、教育、就醫(yī)服務指導和慢性病管理等方面的服務；為了配合政策，他們鼓勵投保人更多選擇社區(qū)醫(yī)院；人保健康的各類健康險產品在社區(qū)醫(yī)院的報銷比例將比大醫(yī)院提高至少5%以上。

“目前保險公司也有針對社區(qū)醫(yī)院就診的人性化理賠措施。例如，對于突發(fā)事件或者急診在社區(qū)醫(yī)院就診，前三天的費用一般都會給予報銷，部分公司對重疾險住院前后一個月在社區(qū)醫(yī)院產生的費用也予以認可?！蹦潮ｋU公司理賠部核賠師表示，社區(qū)醫(yī)院納入保險理賠業(yè)務范疇，應該是大勢所趨。在風險可控的情況下，應該鼓勵居民在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，保險公司也應主動調整認可醫(yī)療機構的范疇，為社區(qū)醫(yī)院開綠燈。

不過，也有業(yè)內人士表示，整體放開對社區(qū)醫(yī)院的理賠尚不可行。隨著醫(yī)改的進一步深化，逐漸放開就診醫(yī)院的限制將是一個趨勢。太平洋安泰人壽有關人士認為，未來較有可能進一步放開的領域是對意外險的理賠，而健康險由于風險更難管控，從目前情況看，保險公司也只是有選擇性地放開一些資質好的一級醫(yī)院，并會對理賠設置一定的門檻，還不具備向社區(qū)醫(yī)院整體放開的可行性。

想要不“煩”還需多方努力

與政府倡導的“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”不一致，成為健康險理賠的新煩惱。加強對社區(qū)醫(yī)院診療費用科學合理的管控，被認為是消除煩惱的有效途徑。健康險理賠能否放下身段對接社區(qū)醫(yī)院，滿足百姓期望，還需保險監(jiān)管、衛(wèi)生、人社等多部門共同給力。而保險公司與社區(qū)醫(yī)院的合作，無論對于國內保險業(yè)發(fā)展本身還是客戶，都是有積極因素的。

放開限制三方獲益

上海財經大學保險系主任鐘明認為，將社區(qū)醫(yī)院納入保險公司理賠范圍，能使保險公司和社區(qū)醫(yī)院達到雙贏。社區(qū)醫(yī)院直面社區(qū)人群，提供好的保險服務，對于業(yè)績和品牌都大有裨益。

目前我國商業(yè)健康保險公司普遍采用定點模式來實現醫(yī)保之間的合作，但是該模式最突出的缺點就是保險公司對醫(yī)療費用的掌控力度較差，無法真正達到延伸產業(yè)鏈的要求。當前我國商業(yè)健康保險公司在醫(yī)保合作對象的選擇上都以大醫(yī)院為主。事實上，保險公司對大醫(yī)院的過度依賴，早已限制了其業(yè)務渠道的拓展。某產險公司辦公室人士表示，在給企業(yè)客戶做團體健康險規(guī)劃時，一些企業(yè)往往要指定的大醫(yī)院提供服務，但二級甲等以上的醫(yī)院本就是“香饃饃”，取得業(yè)務合作關系很難。而一些社區(qū)醫(yī)院無論是醫(yī)療團隊、醫(yī)療水平都已具規(guī)模，只是長期被“邊緣化”而沒有受到認可和關注。

同時，社區(qū)醫(yī)療機構同樣有著和保險公司合作的強烈愿望。一些社區(qū)醫(yī)療機構除了常見病和多發(fā)病的診療之外，還承擔著疾病預防和衛(wèi)生保健工作，但限于財力和人力，在健康管理和健康教育等方面往往力不從心，而商業(yè)保險公司在這些領域的經驗往往能起到互補的作用。此外，社區(qū)醫(yī)院更熟悉所在轄區(qū)的參保人狀況，很適合充當類似美國管理式醫(yī)療POS計劃中的初級醫(yī)師的角色。因此，商業(yè)健康保險公司在合作對象的選擇上要擺脫單一化、綜合化，逐漸轉向構建多元化、分工化的醫(yī)療網絡。

風險可控仍是關鍵

雖然部分放開了對一級醫(yī)院的理賠限制，但保險公司仍高度重視其風險可控的程度。太平洋安泰與上海市第六人民醫(yī)院簽訂的協(xié)議就明確要求，客戶因意外傷害而經骨科手術后，由手術醫(yī)院安排到上述定點一級醫(yī)院繼續(xù)治療，就能得到和在大醫(yī)院就診一樣的理賠服務。“意外傷害”、“骨科手術”其實已經是風險管控的兩把刷子。

太平洋安泰先前有大量客戶在第六人民醫(yī)院進行骨科手術，院方往往要求客戶在術后轉至社區(qū)醫(yī)院進行恢復觀察，院方多次與公司洽商，希望能放開對一級社區(qū)醫(yī)院理賠，考慮到骨科手術后的健康恢復比較可控，最終達成了合作放開的協(xié)定。

健康保險是逆選擇現象最為突出的險種，主要產生于保險公司與參保人之間信息的不對稱性。因此，處理保險公司與投保人的關系必須要從減少信息不對稱性入手。首先，要增強對參保人承保前身體狀況的審核力度，憑借先進的醫(yī)學儀器、專業(yè)的醫(yī)師團隊對參保人身體狀況的關鍵指標進行重點檢測，同時對能夠影響身體狀況的潛在指標進行評估，以提早判斷未來可能產生的健康風險。其次，要對每個參保人進行健康檔案的記錄，并對每個參保人健康狀況的具體情況進行有針對性的檔案歸類，并實時更新參保人的檔案信息。此外，更要調動參保人節(jié)約醫(yī)療費用開支的積極性，對醫(yī)療費用風險發(fā)生少的參保人提供續(xù)保時優(yōu)惠費率，借此鼓勵參保人養(yǎng)成良好的生活方式。

專家指出，從目前的風險管控來看，保險公司也只是有選擇性地放開一些資質好的一級醫(yī)院，并會對理賠設置一定的門檻?？傮w而言，逐漸放開就診醫(yī)院的限制將是一個趨勢，具體怎樣達到風險和利益的平衡，有賴于保險公司和院方共同思量，真正給投保人以便捷。

保監(jiān)會或醞釀放開限制

據中央財經大學保險學院院長郝演教授透露，中國保監(jiān)會已經開始醞釀放開對社區(qū)醫(yī)院的理賠限制。今后，只要是社保補充型的健康險產品，理論上，都應該可以和醫(yī)療制度改革的要求對接起來。非社保補充型的健康險，比如一些高端護理保險等，就另當別論了。

事實上，為了打開高端人群的市場，在一些保險公司推出的高端健康險中，已經出現了向上、向下兩端延伸的趨勢。比如平安健康險推出的尊貴人生全球醫(yī)療保險，在保障范圍中規(guī)定，重點醫(yī)院和中國大陸二級以上公立醫(yī)院100%賠付，其他醫(yī)院60%賠付。但是，對于利潤相對微薄的中低端健康險來說，將來能否放下“身段”對接社區(qū)醫(yī)院，還需要保險監(jiān)管部門和衛(wèi)生部門的“給力”。

來源：解放日報、三秦都市報