當(dāng)前的共識認(rèn)為，接受氯吡格雷＋阿斯匹林治療的患者應(yīng)該接受PPI治療預(yù)防胃腸道出血。氯吡格雷通過細(xì)胞色素P450改變其活性代謝物。使用氯吡格雷伴有CYP2C19功能下降的患者血小板凝集功能下降，并增加了心血管事件。因為PPI會影響CYP2C19，因此有學(xué)說提出PPI可能會干預(yù)氯吡格雷的作用。奧美拉唑，而非其他PPI，使氯吡格雷療效的生物學(xué)替代指標(biāo)惡化。一些觀察性研究表明氯吡格雷使用者聯(lián)用PPI可增加心血管事件(風(fēng)險/優(yōu)勢比=1.25-1.5)。當(dāng)效果為輕至中度，則應(yīng)懷疑隨機實驗的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性是否正確。在氯吡格雷使用者中奧美拉唑與安慰劑的隨機對照實驗并沒有顯示心血管的差異(風(fēng)險/優(yōu)勢比=1.02,0.70-1.51)。因此，目前的證據(jù)尚不能證實在使用氯吡格雷患者中使用PPI與心血管事件相關(guān)，更不用說會導(dǎo)致災(zāi)難。雖然如此，一些觀察性研究的陽性結(jié)果以及生物學(xué)模棱兩可會使一些健康患者接受PPI可以降低氯吡格雷的療效這個觀點。美國食品藥品管理局推薦抑制CYP2C19藥物聯(lián)合使用不應(yīng)受到鼓勵。PPI與氯吡格雷在血漿中的半衰期很短暫，理論上12-20h后分解可預(yù)防CYP代謝的競爭性抑制并且使這種潛在的、未被證實的臨床作用最小化。PPI應(yīng)該在早餐服用前使用，而氯吡格雷應(yīng)該在就寢時服用或者PPI在晚餐前服用，而氯吡格雷則在午后服用。

病例回顧

病例1 58歲男性，有十二指腸潰瘍病史3年、幽門螺桿菌感染陽性。1周前發(fā)生前間壁ST段抬高心肌梗死（心梗），冠脈造影示前降支中段狹窄90%，置入藥物洗脫支架一枚。術(shù)后接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板和法莫替丁抑酸治療，目前無明顯腹部不適及黑便。患者是否要改用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防消化道出血？

病例2 62歲男性，1年前發(fā)生急性下壁心梗，冠脈造影示右冠脈中段完全閉塞，置入藥物洗脫支架一枚。術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷?；颊吲加谢顒雍笮赝矗?月有腹痛癥狀，糞便潛血（OB）檢查陽性。患者是否有必要延長抗血小板治療時間？

要點回顧

以兩例經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的病例為引，福建省立醫(yī)院鄭煒平醫(yī)師等在溫習(xí)指南變更歷程的基礎(chǔ)上，對PPI與氯吡格雷的“是非恩怨”進(jìn)行了闡述，引發(fā)了大家對如何權(quán)衡心血管事件和消化道出血風(fēng)險的思考。文章刊出后，許多醫(yī)師紛紛發(fā)表觀點，讓我們來看看他們怎么說。

大家觀點

北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科王化虹教授、李懿璇醫(yī)師：目前關(guān)于氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）相互作用的報告大多為臨床觀察性研究，存在很多混雜因素，證據(jù)力度較弱，且不同PPI聯(lián)用的結(jié)論亦不一致。

研究顯示目前5種PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑）對CYP2C19活性具有不同的競爭性作用，其中蘭索拉唑的作用最強，而泮托拉唑及雷貝拉唑較弱。奧美拉唑主要通過CYP2C19和CYP3A4代謝，母體化合物與CYP2C19的親和力幾乎是其與CYP3A4親和力的10倍左右。

目前關(guān)于PPI和氯吡格雷之間相互作用的證據(jù)水平和強度尚不足以改變現(xiàn)有臨床實踐和指南，但相關(guān)爭論提示我們須警惕藥物間的相互作用。我們在臨床工作中應(yīng)更加注意平衡抗栓治療與出血風(fēng)險：①嚴(yán)格按照臨床規(guī)范使用氯吡格雷，如存在藥物沖突問題，應(yīng)首先關(guān)注患者生命安全，選擇進(jìn)一步處理；②對所有接受氯吡格雷治療者進(jìn)行出凝血功能等檢測，包括便潛血和血常規(guī)，必要時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，一旦出血加用PPI并繼續(xù)密切監(jiān)測，若仍有活動性出血，須積極處理，如停用氯吡格雷或內(nèi)鏡干預(yù)。

從心腦血管疾病角度考慮，氯吡格雷獲益可能是明顯的。使用氯吡格雷要充分評估其消化道出血風(fēng)險，對高?；颊卟扇€體化治療方案，按照臨床實際和臨床標(biāo)準(zhǔn)正確使用PPI，綜合獲益與風(fēng)險，首要保證患者生命安全是我們臨床工作的“指南”。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科劉怡希醫(yī)師：既往PPI影響氯吡格雷代謝的研究多為回顧性分析或小規(guī)模研究，混雜因素不能去除，尚不能明確因果關(guān)系。盡管美國食品與藥物管理局（FDA）已多次發(fā)布聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和PPI的“黑框警告”，但不能一味否定二者聯(lián)用。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選擇治療策略，在應(yīng)用氯吡格雷的基礎(chǔ)上，“按需”使用PPI。有上消化道出血病史的急性冠脈綜合征（ACS）患者心血管事件風(fēng)險較高，雙重抗血小板治療聯(lián)合PPI可能是平衡風(fēng)險與收益的最佳選擇。各種PPI對CYP2C19的反應(yīng)不同，對高?；颊哌x擇使用對CYP2C19影響較小的PPI是可行的。同時，新型抗血小板藥物已上市，如替格瑞洛，為非前體藥物，不經(jīng)肝臟代謝即有活性，可考慮在高?；颊咧写媛冗粮窭?。目前研究并未發(fā)現(xiàn)替格瑞洛與PPI合用可增加不良事件發(fā)生。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科陳靜醫(yī)師：?現(xiàn)有指南在推薦使用PPI的同時，均表示了對PPI聯(lián)用氯吡格雷存在心血管不良事件風(fēng)險的關(guān)注。兩藥聯(lián)用導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的理論基礎(chǔ)在于PPI對氯吡格雷代謝途徑的影響。PPI與氯吡格雷聯(lián)用可因競爭酶的結(jié)合位點而發(fā)生藥物相互作用，其程度和結(jié)果取決于PPI對CYP450同工酶相對親和力的大小。

值得注意的是，PPI對氯吡格雷的抑制作用并非類效應(yīng)，這是由于各種PPI對CYP2C19的抑制作用不同。各種PPI在不同程度上均降低氯吡格雷的抗血小板能力，但兩藥聯(lián)用是否產(chǎn)生不良臨床轉(zhuǎn)歸尚存爭議。

根據(jù)目前研究結(jié)果，對接受抗血小板治療的患者應(yīng)評估消化道出血風(fēng)險，謹(jǐn)慎選用PPI。泮托拉唑?qū)YP2C19的影響較小，可作為PPI的首選。普拉格雷或替格瑞洛代謝不受CYP2C19多態(tài)性影響，受PPI影響也較小，未來或可作為抗血小板治療的新選擇。

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)