楊 明，張 偉，王 丹，吳 松，，李健全

（1. 南充市公安局物證鑒定所，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000）

·技術(shù)與應(yīng)用·

外傷 3 天后遲發(fā)型外傷性腦內(nèi)血腫死亡

楊 明1，張 偉2，王 丹1，吳 松1，2，李健全1

（1. 南充市公安局物證鑒定所，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000）

遲發(fā)型外傷性腦內(nèi)血腫是指頭部外傷后，CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常但再次檢查時發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，或于清除顱內(nèi)血腫一段時間后又發(fā)現(xiàn)新血腫。本文介紹了一起遲發(fā)型外傷性腦出血的特殊案例，并就發(fā)病的機(jī)制及相關(guān)法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行探討。某男與他人糾紛時頭枕部被撞，頭痛呈進(jìn)行性加重征象，但頭部CT檢查未見明顯異常；3 d后駕車途中突然昏迷，迅速死亡。尸體解剖檢見顱內(nèi)大量血腫形成，病理鏡下證實(shí)為新鮮出血，排除腦血管畸形和高血壓病。因遲發(fā)型腦內(nèi)血腫多發(fā)于傷后24 h內(nèi)，本案例外傷后3 d發(fā)生腦血管破裂出血，屬遲發(fā)型外傷性腦出血的特殊罕見情況。

法醫(yī)病理學(xué)；遲發(fā)型外傷性腦出血；血管破裂； CT

遲發(fā)型外傷性腦內(nèi)血腫是指頭部外傷后，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)，但經(jīng)過一段時間后再次檢查時出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，或于清除顱內(nèi)血腫一段時間后在腦內(nèi)不同部位又發(fā)現(xiàn)新血腫［1，2］。通常該類癥狀多發(fā)生于傷后24 h內(nèi)。遲發(fā)型外傷性腦內(nèi)血腫臨床并不常見，發(fā)病率在5%左右，但致殘率及死亡率極高。本文對一起外傷3 d后因遲發(fā)型腦內(nèi)血腫死亡案例進(jìn)行報道。

1 案件資料

1.1 案件資料

47歲錢某，某日面部被人拳擊傷，頭枕部撞于墻上，當(dāng)日午后突感頭痛，并呈進(jìn)行性加重癥狀；第二天頭部CT未見明顯異常；第3天，仍頭痛，駕車途中突然昏迷，同車人員扳回方向盤，車輛在緩行后輕微撞擊停止，但錢某很快死亡，當(dāng)晚進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

1.2 尸體檢驗(yàn)

1.2.1 尸表檢驗(yàn)

枕結(jié)節(jié)上方可見10.0 cm×4.0 cm

頭皮出血區(qū)，呈淡紅色，分布不均，左顳頂部可見4.5 cm×0.1 cm陳舊性皮膚瘢痕，后枕部可捫及腫塊，余未見異常。

1.2.2 解剖檢驗(yàn)

右眶上緣可見3.7 cm×1.4 cm帽狀

腱膜下血腫，右顳頂葉可見15.0 cm×5.0 cm充血區(qū)，小腦扁桃體至顳葉底部可見19.0 cm×7.0 cm的血腫，腦組織未見損傷及液化壞死灶，顱底無骨折，基底動脈環(huán)處未見畸形，脾動脈、腎動脈未見異常。

1.2.3 顯微鏡觀察

血腫處紅細(xì)胞形態(tài)完整（見圖1）；腎小球、脾小動脈未見玻璃樣變或硬化；右顳葉、第四腦室出血；腦血管未見明顯畸形（見圖2）。

2 討 論

圖 1 血腫處紅細(xì)胞形態(tài)完整Fig.1 Shape-intact red cells around the hematoma

遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，多認(rèn)為是：（1）外傷使局部二氧化碳和酸性代謝產(chǎn)物儲積，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血細(xì)胞滲出，形成血管周圍血腫［3］；或血管痙攣，致局部組織缺血、軟化、血管破裂出血，最終融合成血腫；同時在損傷區(qū)域釋放毒性物質(zhì)，導(dǎo)致血管壁壞死［4］，當(dāng)血壓升高時引致血管破裂出血，嚴(yán)重者會死亡。這是臨床上較常見的發(fā)病機(jī)制。（2）外傷造成血管內(nèi)膜或中層損傷，逐漸形成假性動脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時受損血管破裂出血，加上傷后局部循環(huán)障礙和有害代謝產(chǎn)物蓄積，使血管損傷進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致血管破裂，形成血腫［5］。該機(jī)制通常指在血壓突然升高時引起血管突然全層破裂，患者急驟性發(fā)病死亡。

本案例的死者死亡3 d前有頭部外傷史，受傷當(dāng)日即感頭痛，并且呈進(jìn)行性加重趨勢，但第二天頭部CT結(jié)果為陰性，可推斷其腦外傷后腦血管壁并未破裂出血，但極有可能已造成局部細(xì)微的腦血管壁損傷。因損傷區(qū)二氧化碳和代謝產(chǎn)物的蓄積引起血管持續(xù)擴(kuò)張，致使患者傷后出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛加重，傷后第3天，駕車途中因損傷處的細(xì)微腦血管突然全層破裂終致急驟性出血而死亡。因遲發(fā)型腦出血多發(fā)生于傷后24 h內(nèi)，并需靠多次CT診斷［6］，而本案例血管破裂出血發(fā)生于外傷后第三天，屬遲發(fā)型外傷性腦出血的特殊罕見情況，國內(nèi)尚未見報道。對此類案件，診斷應(yīng)周密考慮、綜合分析、慎重鑒定，要排除高血壓、腦血管畸形、直接暴力等引起的急性出血，確定確有頭部外傷史，且血腫處有新鮮血液時，方可出具結(jié)論，以免造成誤判。

圖 2 腦血管未見明顯畸形（HE×100）Fig.2 Image of non-abnormal cerebrovascular vessel （HE×100）

［1］ 趙子琴. 法醫(yī)病理學(xué)［M］. 第4版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2010：209.

［2］ 江基堯， 朱誠. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］. 上海： 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 1999：264-267.

［3］ 張孝武， 陳勝利， 等. 外傷性遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的診療體會［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2012，21（11）：273.

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Death from Delayed Traumatic Intracerebral Hematoma Three Days after Trauma

YANG Ming1， ZHANG Wei2， WANG Dan1， WU Song1，2 LI Jianquan1
（1. Institute of Forensic Science， Nanchong Public Security， Sichuan Nanchong 637000， China； 2. Department of Forensic Medicine， North Sichuan Medical College， Sichuan Nanchong 637000， China）

Usually the delayed traumatic intracerebral hematoma （DTICH） occurs within 24 hours post injury. An extraordinarily rare case is presented here in which a 47-year-old man who died from an intracerebral hemorrhage that occurred three days after he suffered from head injury with his occipital part bumping onto a wall during a dispute. Though getting increased headache after injury， no evidence of abnormality of head was identifi ed by computerized tomography （CT）scan the next day. Nevertheless， just three days after the trauma， the man abruptly went into coma when driving and died soon. A large intracranial hematoma was found with pathological anatomy， which was confi rmed under microscope to be caused from fresh bleeding. The incidence of vascular malformation and/or hypertension was ruled out through autopsy. The delayed traumatic intracerebral hematoma was determined to be the cause of death.

forensic pathology； delayed traumatic intracerebral hematoma ； vascular rupture； computerized tomography

DF795.4

B

1008-3650（2015）03-0240-02

2014-03-03

格式：楊明， 張偉， 王丹， 等. 外傷 3 天后遲發(fā)型腦內(nèi)血腫死亡 ［J］. 刑事技術(shù)， 2015，40（3）：240-241.

楊 明（1979—），男，四川南充人，副主任法醫(yī)師，碩士，研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)病理學(xué)。 E-mail： 30572077@qq.com

李健全，男，主檢法醫(yī)師，大學(xué)本科，研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)病理學(xué)。 E-mail： 121648321@qq.com

10.16467/j.1008-3650.2015.03.017