王振，李世朋，張建軍（.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院東方器官移植中心，天津 3009）

肝移植是目前治療終末期肝病最有效的方法，但肝移植術(shù)后患者會因膽道并發(fā)癥、肝癌復(fù)發(fā)、移植肝功能喪失等原因需再次進(jìn)行肝移植。而3次肝移植臨床病例較為少見。

本研究回顧性分析了1例2009年12月至2012年5月在天津市第一中心醫(yī)院先后接受3次肝移植術(shù)患者的臨床資料，探討3次肝移植術(shù)的技巧和療效。

1 病例報(bào)告

患者入院7天前無誘因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物500 ml，無黑便，無頭暈，無腹痛，未救治。4天前再次嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物600 ml，黑便1次，未救治。入院2天前無誘因突然嘔吐大量鮮血約1 500 ml，伴頭暈、四肢濕冷。急診先后輸全血400 ml，紅細(xì)胞400 ml，血漿200 ml。胃鏡顯示患者食管靜脈曲張，CT示肝臟硬化、大量腹腔積液?；颊哂?009年12月17日在全麻下行原位肝移植術(shù)，術(shù)后早期膽汁量少，考慮缺血/再灌注損傷，肝功逐漸恢復(fù)，術(shù)后14天膽道造影吻合口無膽瘺，關(guān)閉T管，患者術(shù)中門靜脈取栓，術(shù)后給予華法林抗凝。患者恢復(fù)順利，F(xiàn)K藥物濃度穩(wěn)定，肝功能恢復(fù)正常后出院?；颊?010年2月3日因肝功能異常歸院復(fù)查，調(diào)整免疫抑制方案后病情有所好轉(zhuǎn)。2010年3月15日開放膽道引流后見膽汁內(nèi)大量絮狀物，膽道造影見膽道顯影不完全，大量膽泥沉積，更換T管為16Fr引流管，此后持續(xù)引流（膽汁內(nèi)大量絮狀物，涂片見白細(xì)胞），先后使用豐迪、舒普深、他格適抗感染治療，膽汁性狀好轉(zhuǎn)，4月2日行膽道鏡清理膽道內(nèi)膽泥。2010年9月13日患者肝功能指標(biāo)仍持續(xù)異常，9月17日膽道支撐管脫出，重新留置膽道支撐管分別于左肝管、右肝管及受體側(cè)膽道內(nèi)，術(shù)后發(fā)熱，給予舒普深抗感染治療?；颊咭蚋我浦残g(shù)后膽道非吻合口狹窄，于2010年11月26日在全麻下行第2次原位肝移植術(shù)。術(shù)后肝功能恢復(fù)順利，術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱，考慮膽道感染，給予廣譜抗生素治療。術(shù)后1個(gè)月行膽道造影檢查，結(jié)果提示移植肝膽道纖細(xì)，排空略延遲，更換T管為6Fr引流管，造影后1天出現(xiàn)體溫高熱，給予特治星抗感染治療。2011年1月11日復(fù)查肝功能異常，超聲提示肝門靜脈吻合口纖細(xì)狹窄，腹部CT證實(shí)，行球囊擴(kuò)張并內(nèi)支架成形術(shù)，術(shù)后給予肝素、華法林預(yù)防門靜脈血栓形成。2011年8月28日患者因“2次肝移植術(shù)后9個(gè)月，膽道吻合口狹窄7個(gè)月”入院復(fù)查，入院后完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，診斷明確，膽紅素水平持續(xù)升高，經(jīng)膽道造影見膽道多發(fā)狹窄、閉塞、消失，右側(cè)肝管幾乎無分支，左側(cè)肝管遠(yuǎn)端少量擴(kuò)張分支。2012年4月27日行膽道造影，重新留置膽道引流管，通過膽道引流穩(wěn)定患者情況。2012年5月26日患者在全麻下行第3次原位肝移植術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后肝功能逐漸恢復(fù)，給予他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（MMF）+激素三聯(lián)免疫抑制，免疫抑制劑濃度穩(wěn)定，B超監(jiān)測移植肝血流正常，術(shù)后2周常規(guī)行膽道造影檢查，未見特殊異常，予以關(guān)閉，無發(fā)熱、腹痛等不適反應(yīng)，術(shù)后3周傷口拆線，愈合良好，無感染裂開?；颊叩?次肝移植術(shù)后血生化指標(biāo)變化情況詳見表1。

表1 患者第3次肝移植術(shù)后血生化指標(biāo)變化情況

2 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，終末期肝病患者可以接受多次肝移植。國外文獻(xiàn)報(bào)道，再次肝移植率為10%～20%，再次移植次數(shù)最多者為5次［1-2］；國內(nèi)3次肝移植僅在3篇文獻(xiàn)中被報(bào)道［3-5］。第3次肝移植適應(yīng)證主要為膽道并發(fā)癥、原發(fā)病復(fù)發(fā)及慢性排斥反應(yīng)［6］。本例患者行第3次肝移植原因?yàn)槟懙啦l(fā)癥?；颊咭蛞研?次肝移植，在進(jìn)行第3次肝移植時(shí)，腹腔內(nèi)黏連情況已十分嚴(yán)重，手術(shù)非常困難，手術(shù)時(shí)間和出血量較第1、2次肝移植明顯增加［7-8］。本例患者第1、2、3次肝移植手術(shù)時(shí)間分別為9小時(shí)、13小時(shí)30分鐘、14小時(shí)30分鐘；3次肝移植術(shù)中出血量分別為1 000 ml、2 000 ml、3 000 ml。因此，術(shù)中操作必須仔細(xì)，使用銳性分離，避免損傷血管及周圍重要結(jié)構(gòu)，盡可能減少術(shù)中出血、輸血［9-11］。術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的一般狀況，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)并制定合理的免疫抑制劑方案，必要時(shí)可預(yù)防性進(jìn)行抗感染治療，術(shù)中選擇正確的手術(shù)方式及血管、膽道吻合方式，將會大大提高3次肝移植手術(shù)成功率。