鄧木蘭，陳 妍，紀立金，楊朝陽，李燦東*

（福建中醫(yī)藥大學，福建 福州350003）

《崇陵病案》為清代御醫(yī)力軒舉所著。 力軒舉又名力鈞，字香雨，號醫(yī)隱，福建永泰縣人（1855-1925年）。光緒帝自幼身體孱弱，光緒二十四年（1898年），戊戌政變后，光緒帝政治失意，被囚于瀛臺，長期抑郁寡歡，御醫(yī)對其的診查病案數(shù)記載明顯增多[1]。 力鈞于光緒二十九年（1903年）入京，先后為慈禧、光緒帝及王公大臣診病。 《崇陵病案》為御醫(yī)力鈞為光緒皇帝、 慈禧太后及王公大臣診病紀錄的病案，其中以為光緒帝診療的病案輯錄居多。 對《崇陵病案》進行數(shù)據(jù)挖掘分析，以期還原御醫(yī)力鈞的診療思路和用藥規(guī)律，為更好的繼承古代名醫(yī)經(jīng)驗，發(fā)展中醫(yī)學術，進行有效探索并提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和方法

通過對《崇陵病案》電子版（北京：學院出版社《中醫(yī)古籍孤本大全·崇陵病案》）的整理，將原文中對醫(yī)案中的名詞術語進行規(guī)范化，避免重復和歧義。采用 《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語》，參照“600 種常見癥狀的辨證意義”[2]，結合21 世紀教材《中醫(yī)診斷學》，并參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》進行癥狀分解、合并形成一系列的概念粒度。

1.2 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)的數(shù)字化則利用二分類法， 將規(guī)范化后的癥狀、中藥按照出現(xiàn)標為“1”，不出現(xiàn)為“0”，錄入Excel 表格，進行數(shù)據(jù)的整理、頻數(shù)統(tǒng)計，采用SPSS 19.0 進行藥物的聚類分析，利用Clementine 12.0 進行藥物關聯(lián)規(guī)則分析，在此基礎上結合專業(yè)知識， 對統(tǒng)計結果進行分析評價， 得出醫(yī)案用藥規(guī)律。

2 結果

2.1 病案涉及疾病情況

《崇陵病案》涉及的中醫(yī)病名有：感冒、頭痛、頭暈、咳嗽、胸痛、腰痛、脅痛、不孕、遺精、痛經(jīng)、不寐、耳鳴、心悸、便秘、腹痛、腹瀉、盜汗等。

2.2 中藥的頻數(shù)分布

將醫(yī)案中中藥名稱進行規(guī)范整理，68個病例中，使用82 味中藥，見表1。

2.3 中藥的聚類分析

將出現(xiàn)頻數(shù)大于5 的中藥進行系統(tǒng)聚類分析，大致分為4 類：C1 白芍、當歸、黃芪、川芎，為四物湯的化裁；C2 甘草、生姜、桂枝，以桂枝湯為主方；C3 附子、人參、柴胡、大黃，補中寓泄的藥物組合；C4 茯苓、橘絡、薏苡仁、川貝母、天花粉、半夏、麥芽、陳皮、厚樸、甜杏仁，理氣化痰的藥物組合。 結果見圖1。 從聚類藥對分析有8個藥對，結果見表2。

表1 中藥頻數(shù)分布表

圖1 頻數(shù)大于5 的中藥聚類分析

表2 藥對聚類分析結果

2.4 基于關聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

篩選置信度大于0.6 的2 味中藥組合， 分別是“白芍、當歸”，“黃芪、當歸”，“白芍、黃芪”，“川芎、白芍”，“川芎、當歸”，“生姜、白芍”，“生姜、當歸”。置信度大于0.6 的3 味中藥組合，分別是“黃芪、白芍、當歸”、“川芎、白芍、當歸”、“川芎、生姜、白芍”、“川芎、生姜、當歸”、“生姜、白芍、當歸”、“黃芪、生姜、當歸”、“黃芪、生姜、白芍”、“川芎、生姜、黃芪”。具體見表3-4。

表3 置信度大于0.6 的2 味藥物組合

表4 置信度大于0.6 的3 味藥物組合

3 討論

3.1 重視氣血狀態(tài)

力鈞認為血脈順暢，臟腑運化正常，否則百病由生。 氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛則血瘀。 《醫(yī)林改錯》有云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。 ”力鈞認為氣血狀態(tài)失調是疾病發(fā)生的根本， 這從醫(yī)案分析可知一二。其一醫(yī)案中以益氣行血為主要治療大法；其二力鈞善用四物湯（川芎、白芍、當歸）加減變化。 力鈞的啟蒙老師為李善曾，曾著《熱病論》，對于血脈有非常詳細的論述，這也為力鈞在臨床治療上重視氣血論治打下了基礎[3]。 光緒年間，西方醫(yī)學已經(jīng)慢慢滲透并影響國人。 力鈞研讀西醫(yī)著作，熟悉西醫(yī)的生理解剖知識，受到西醫(yī)思維的影響，重視西醫(yī)范疇的血脈，同時結合并發(fā)揚中醫(yī)的氣血理論，形成重視氣血狀態(tài)的學術特色。 在《崇林病案》中，出現(xiàn)頻數(shù)居前5 位的中藥，有4 味調和氣血藥物，分別為當歸、白芍、黃芪、川芎。 力鈞注重氣血的治療，善用川芎、白芍、當歸、黃芪調和氣血。

3.2 善用經(jīng)方調和脾胃

脾胃為后天之本，為氣血生化之源，清·黃元御《四圣醫(yī)源》曰：“氣原于胃，血本于脾。 ”脾胃虛則氣血生化乏源，重視氣血的調治，應當強調脾胃的功能。 光緒帝平素體質虛弱，脾胃虛弱，加上多靜少動，易造成飲食積內不化，繼而出現(xiàn)各種不同的病癥。

《傷寒論》注重顧護調養(yǎng)胃氣[4]，最具代表性的就是桂枝湯， 方中桂枝溫通衛(wèi)陽而能祛風解??；芍藥益陰斂液而和營氣； 生姜既助桂枝辛散表邪，又醒脾悅胃；大棗甘平，健脾養(yǎng)胃，補中益氣，且可滋脾生津，助芍藥滋陰和營；姜棗配合可調補脾胃、調和營衛(wèi)；炙甘草益氣補中，調和諸藥。 全方共成解肌祛風，調和營衛(wèi)，養(yǎng)胃健脾之劑[5]。 并且力鈞在醫(yī)案中強調飲食調護，皆體現(xiàn)了以胃氣為本，重視脾胃功能的學術特點。

P5、P6、P7、P8 藥對為半夏厚樸湯的主要藥物化裁，半夏降逆氣，厚樸解結氣，茯苓消痰，配合陳皮理氣化痰，麥芽消積和胃，橘絡通絡化痰，共奏降氣化痰散結之功。 光緒皇帝在位期間，由于政治失意，七情郁結，凝涎而生，肺胃失于宣降，津液不布，聚而為痰，肺胃失于宣降，還可致胸中氣機不暢，而見胸脅滿悶、或咳嗽喘急。 力鈞常用甜杏仁、川貝母、天花粉止咳化痰。

3.3 重視藥對的使用

（1）柴胡-大黃推陳致新[6]。 《神農本草經(jīng)》言柴胡：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[7]；而言大黃：“氣味苦、寒，無毒。 主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，滌蕩腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。 ”[8]柴胡和大黃都可以調和氣血，王好古云：“柴胡在經(jīng)主氣，在臟主血”[9]。 力鈞善用柴胡-大黃藥對，認為柴胡重在氣分，大黃重在血分，二者配伍，一氣一血、一緩一急、一升一降，共奏消散郁滯氣血之功。 光緒帝因脾胃虛弱，時常飲食內積，或因脾胃虛弱，飲食不化，氣血生化障礙、氣血運行不暢，運用柴胡、大黃之推陳致新的功能，通利積化，調和氣血。

（2）人參、附子先后天同補。 《刪補名醫(yī)方論》中有言：“補后天之氣，無如人參；補先天之氣，無如附子。 ”力鈞善用人參、附子藥對，《崇陵病案》為皇親國戚日常疾病的病案記載，由于社會地位的關系大多養(yǎng)尊處優(yōu)，沒有強度較大的體力勞動，常食肥甘厚味，脾胃易傷；或縱欲過度，傷腎耗精；光緒皇帝先天不足，后天失養(yǎng)；因此，力鈞在用藥時注重使用人參、附子先后天同補，附子善溫陽散寒，人參善補五臟元氣，二藥配伍，交通上中下三焦，上助心陽，下補腎陽，中益脾陽。

綜上所述，力鈞在臨床診療過程中重視氣血的狀態(tài)，善用黃芪、白芍、當歸、川芎調和氣血。 并且注重脾胃功能的恢復，擅于運用《傷寒論》經(jīng)方調和脾胃。 柴胡、大黃，人參、附子等藥對的使用，共同調和氣血、脾胃，旨在健運脾胃，和暢氣血。

[1]趙 陽.皇室病案中的“宮闈秘事”[J].紫禁城，2013(7)：40-47.

[2]朱文鋒.中醫(yī)主癥鑒別診療學[M].長沙：湖南科技出版社，2000：316-331.

[3]井運梅.力鈞醫(yī)事及學術思想研究[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2010.

[4]夏露露.“有胃氣則生，無胃氣則死”[J].實用中醫(yī)內科雜志，2013(5)：34-35.

[5]韓志毅.從桂枝湯及方后將息法談《傷寒論》的保胃氣思想[J].河南中醫(yī)，2010，30(9)：837-839.

[6]李 達，葉俏波.柴胡、大黃“推陳致新”功效異同及配伍運用機理淺析[J].陜西中醫(yī)學院學報，2012，35(3)：9-10.

[7]佚 名.神農本草經(jīng)校點[M].尚志鈞.點校.蕪湖：皖南醫(yī)學院科研處，1981：57.

[8]佚 名.神農本草經(jīng)[M].顧觀光.輯.蘭州：大學出版社，2009：137.

[9]王好古.湯液本草[M]//中醫(yī)經(jīng)典文庫.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：96.