王志剛 牛 巍 蔡 靜 繆 軼

1 概述

RBRVS定量評價完成不同診療項目的醫(yī)務(wù)人員勞動付出，包括工作強度、知識和技能要求、風(fēng)險程度。這個特征，使得RBRVS可以作為一個比較公平的評價醫(yī)務(wù)人員工作績效的工具。中國臺灣地區(qū)張錦文教授20世紀(jì)70年代即借鑒加州系數(shù)，建立了醫(yī)師的績效管理制度[1]；長庚醫(yī)院1992年將RBRVS試用于醫(yī)技部門的績效管理。國內(nèi)數(shù)十家醫(yī)院也嘗試用RBRVS作為醫(yī)務(wù)人員工作量績效評價的方法，得到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理專家的認可。有研究認為，通過使用RBRVS可以體現(xiàn)績效方案的技術(shù)導(dǎo)向，體現(xiàn)崗位差異，加大成本控制力度[2]。事實上，將RBRVS進行本土化并用于績效評價，仍面臨諸多難點和問題，制約了這一評價工具的普及和應(yīng)用。

2 RBRVS的編碼體系、原理和結(jié)構(gòu)

為規(guī)范醫(yī)療行為，便于溝通和管理，美國醫(yī)學(xué)會（AMA，American Medical Association）對所有可能使用到的診斷、治療、手術(shù)操作建立了一套編碼系統(tǒng)，稱為當(dāng)前診療操作專用碼（CPT，Current Procedure Terminology），每年維護和更新。這個系統(tǒng)使用5位數(shù)字編碼，部分特殊項目使用4位數(shù)字加1位字母編碼。蕭慶倫教授團隊開發(fā)的RBRVS，是以醫(yī)師在具體的服務(wù)項目中的資源投入或消耗為基礎(chǔ)，使用開區(qū)間“定量評估”技術(shù)，為每一個CPT代碼建立一個對應(yīng)的系數(shù)，這個系數(shù)的值稱為相對價值單位（RVU，Relative Value Unit），通常稱為“點數(shù)”。這個點數(shù)是一個無量綱的相對數(shù)，在第三方支付者向醫(yī)師或診所支付費用時，需要使用一個費率常數(shù)（CF，Conversion Factor），即每點的價格，通過常數(shù)將點數(shù)換算成金額。在將RBRVS用于績效管理中時也需要使用一個類似CF的常數(shù)，通常稱之為“點單價”。在RBRVS的體系中，CPT相當(dāng)于中國收費價表中的項目代碼和名稱。美國醫(yī)學(xué)會每年發(fā)布的《醫(yī)療保險相對價值系數(shù)》（Medicare RBRVS），相當(dāng)于中國各省公立醫(yī)院使用的收費價格表。

在美國現(xiàn)行的第三方支付實務(wù)中，如果醫(yī)生獨立在自己診所開業(yè)，保險機構(gòu)支付給醫(yī)生RBRVS點數(shù)是全部點數(shù)；如果醫(yī)生在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，保險機構(gòu)只支付給醫(yī)生勞動價值的點數(shù)，即WORK RVU[3]。RBRVS的結(jié)構(gòu)如表1所示。

勞動價值、執(zhí)業(yè)成本和專業(yè)責(zé)任保險3部分在RBRVS總點數(shù)中的構(gòu)成比分別為50.866%，44.839%和4.295%。其中勞動價值點數(shù)的構(gòu)成考慮4個因素，一是項目消耗的工作時間，二是技能和專業(yè)分析能力，三是腦力勞動的復(fù)雜程度，四是與病人風(fēng)險相關(guān)的心理壓力[4]。

3 RBRVS用于績效評價

3.1 適用范圍

RBRVS可以直接用于臨床醫(yī)生、護理和醫(yī)技人員的績效評價。中醫(yī)專業(yè)及部分輔助科室，可以借鑒RBRVS的原理和結(jié)構(gòu)，通過本土化過程，建立國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員勞動價值點數(shù)。

3.2 評價內(nèi)容

評價收費和非收費診療項目。使用RBRVS評價除藥品、材料以外的收費項目的工作強度、知識和技能要求、風(fēng)險程度。可以如實記錄工作量，或者可以通過制度設(shè)計，建立內(nèi)部反饋和制約機制的非收費項目，仍可以借鑒或使用RBRVS賦予勞動價值點數(shù)。

3.3 使用方式

鑒于我國的醫(yī)務(wù)人員當(dāng)前絕大多數(shù)都在醫(yī)院內(nèi)執(zhí)業(yè)，所以，可以直接借鑒勞動價值點數(shù)和執(zhí)業(yè)風(fēng)險作為醫(yī)務(wù)人員工作量的績效評價依據(jù)，從勞動強度、技術(shù)含量和風(fēng)險角度評價醫(yī)務(wù)人員的績效，不使用與執(zhí)業(yè)成本相關(guān)的器械和非器械類的點數(shù)。對不能與RBRVS建立對應(yīng)關(guān)系的項目，借鑒RBRVS的原理和方法，賦予勞動價值點數(shù)。

表1 RBRVS點數(shù)結(jié)構(gòu)示例

4 面臨問題

4.1 建立對應(yīng)關(guān)系存在的問題

美國醫(yī)學(xué)會2014版的《醫(yī)療保險相對價值系數(shù)——醫(yī)師指南》中全部項目15000余項，有RVU值的項目12300余項。國內(nèi)現(xiàn)行的以2001版定價為基準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項目收費價表，包括檢驗項目在內(nèi)，基準(zhǔn)項目4000余項，大多醫(yī)院增補項目后不超過7000項。建立對應(yīng)關(guān)系不僅存在一對多的問題，還存在中國的收費診療項目在RBRVS中沒有對應(yīng)項目，如中醫(yī)和口腔內(nèi)科的項目；部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目有RBRVS點數(shù)，但在中國沒有對應(yīng)的收費項目，如放療科醫(yī)生勾劃靶區(qū)的工作。

4.2 非手術(shù)科室醫(yī)師適用性問題

國內(nèi)非手術(shù)科室醫(yī)生直接執(zhí)行的，列入收費價表的診療項目過少，用RBRVS評價全院工作量績效時，會出現(xiàn)非手術(shù)科室的工作量過少情況。當(dāng)然，這種問題的出現(xiàn)，與非手術(shù)科室醫(yī)生可以收費的執(zhí)行項目過少有關(guān)，與RBRVS本身無關(guān)。RBRVS用于美國醫(yī)療保險支付后的研究表明，內(nèi)科醫(yī)生使用RBRVS后的收費水平是增加的，而外科醫(yī)生下降。

4.3 RBRVS作為績效評價工具的全面性問題

RBRVS不考慮最終的治療結(jié)果和質(zhì)量，也不考慮在實際完成診療項目中消耗的成本問題，單純使用RBRVS作為績效評價工具，會產(chǎn)生質(zhì)量、成本控制的真空地帶。即使是單純用于醫(yī)保支付，RBRVS本身的局限性也是存在的[5]。

5 RBRVS本土化應(yīng)用

5.1 CPT-RBRVS編碼與中國收費價表對照

RBRVS的分類結(jié)構(gòu)是依據(jù)CPT-4的編碼體系建立的，分成外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、放射學(xué)、病理學(xué)和實驗室、評估與管理5大部分。內(nèi)、外科以解剖部位為主線劃分，放射學(xué)包括放射診斷、超聲檢查、核醫(yī)學(xué)影像、放射治療部門，以設(shè)備和方法為主線劃分，各專業(yè)內(nèi)部再以解剖部位和診斷治療方法分類。

中國的醫(yī)療收費價表的診療項目分成4級，第一級分綜合服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類。臨床診療類中，再按臨床各系統(tǒng)診療、血管介入治療、手術(shù)治療、物理治療與康復(fù)治療分成第二級。

清楚了解不同定價的編碼結(jié)構(gòu)，可以提高兩個代碼體系對照的效率和準(zhǔn)確性。例如，眼科的診療項目對應(yīng)過程中，驗光項目需要在RBRVS的內(nèi)科學(xué)中尋找對應(yīng)代碼；前房注氣術(shù)需要在RBRVS的外科學(xué)中尋找；胃鏡檢查，需要到外科學(xué)的消化系統(tǒng)中查找。有一些項目較為特殊，如經(jīng)顱多普勒（TCD），國內(nèi)在醫(yī)技診療類中，而RBRVS分類在內(nèi)科學(xué)非侵入性檢查中。國內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)診療項目中，腦電圖和肌電圖項目，在RBRVS中是放到內(nèi)科學(xué)神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)肌肉分類中，而交感神經(jīng)節(jié)損毀術(shù)在RBRVS的外科學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)中。國內(nèi)的綜合服務(wù)類對應(yīng)到管理和評估、內(nèi)科學(xué)中的項目?？谇粌?nèi)科沒有RVRVS的項目可以對應(yīng)，只有口腔外科即頜面外科的部分，對應(yīng)到外科學(xué)消化系統(tǒng)。醫(yī)技和臨床診療項目對應(yīng)關(guān)系如表2所示。

5.2 建立主要診療項目對照關(guān)系

使用RBRVS作為績效評價工具，難度最大和爭議最多的環(huán)節(jié)是建立中國本土項目與CPT代碼的對照關(guān)系，并依據(jù)對照關(guān)系賦予評價項目的RBRVS點值。建議全部項目都使用RBRVS的點數(shù)賦值，醫(yī)務(wù)人員使用統(tǒng)一的績效評價規(guī)則，容易向醫(yī)療、護理、醫(yī)技團隊解釋績效評價方案，易于推動實施，也符合國家相關(guān)政策的要求。

除代碼結(jié)構(gòu)差異外，在代碼對照過程中，需要分析中國和美國的項目內(nèi)涵，并認真核對計量單位，不能簡單地依據(jù)項目名稱對照。例如，甲狀腺部分切除術(shù)同一簡稱，有60210和60212兩個代碼，這兩個代碼的勞動價值點數(shù)是完全不同的。代碼60210的內(nèi)涵是“單側(cè)的甲狀腺葉切除術(shù)，帶或不帶峽部”，而代碼60212的內(nèi)涵是“部分甲狀腺葉切除術(shù)，包括峽部單側(cè)全切，對側(cè)次全切”。類似的，心臟彩色多普勒超聲，國家收費代碼為220600004，對應(yīng)RBRVS項目代碼有93303、93304，兩個項目名稱完全一樣，均為超聲心動檢查（ECHO Transthoracic），勞動價值點數(shù)分別是1.3和0.75。93303內(nèi)涵是經(jīng)胸壁的先天心臟異常超聲心動初診完全檢查，而93304是隨診檢查；中國收費標(biāo)準(zhǔn)中并不區(qū)分是初次完全檢查還是隨診檢查，這類項目對照時需要取RBRVS多個值中的平均數(shù)或中位數(shù)。

表2 中國醫(yī)療收費價表中部分項目與RBRVS的對應(yīng)關(guān)系

中國現(xiàn)行的診療項目國家收費基準(zhǔn)代碼在4000項左右，而CTP有15000余項，再因為內(nèi)涵、計量單位差異等因素，只有少數(shù)的項目是可以建立一一對應(yīng)關(guān)系的。其他的大多數(shù)項目，都存在一對多，或多對多的關(guān)系。一對多或多對多的項目，主要依據(jù)對項目內(nèi)涵的分析確定對應(yīng)關(guān)系。一對多的項目，如果是因為國內(nèi)定價表上描述的是一類項目，如上述的超聲心動圖，而RBRVS進行了更細的分類，這種情況可以取對應(yīng)的RBRVS項目的平均數(shù)或中位數(shù)進行對照，另外一種一對多的項目，如腫瘤手術(shù)，國內(nèi)定價為某某腫瘤根治術(shù)，對應(yīng)的RBRVS是某某切除術(shù)和淋巴清掃術(shù)，這種情況，可以直接把兩個CPT代碼的勞動價值點數(shù)相加。第三是要把握無對應(yīng)關(guān)系的項目處理方法。極少數(shù)臨床或醫(yī)技項目無法建立對應(yīng)關(guān)系，處理這種項目時，可以先依據(jù)項目技術(shù)難度建立聯(lián)結(jié)關(guān)系，再依據(jù)項目的平均工作時間賦值，賦值后請相關(guān)科室的高年資專科醫(yī)師進一步確認或修正。不同項目與RBRVS的代碼對應(yīng)關(guān)系示例見表3。

表3 中國醫(yī)療收費價表中不同項目與RBRVS的代碼對應(yīng)關(guān)系示例

5.3 中醫(yī)診療項目的處理方法

中醫(yī)診療項目在中醫(yī)院中占有重要地位，中醫(yī)肛腸科的診療項目可以對應(yīng)到外科學(xué)消化系統(tǒng)疾病中，其余中醫(yī)項目與RBRVS可以建立對應(yīng)關(guān)系的，只有部分針灸和推拿項目。在實務(wù)過程中，我們通過以下兩種措施建立中醫(yī)院項目的勞動價值點數(shù)：一是借用RBRVS在跨專業(yè)項目中給予點數(shù)的方法，即建立聯(lián)結(jié)項目，依據(jù)RBRVS中已有的針灸和推拿項目，請中醫(yī)專家參與，與其他項目進行比較，通過定量評估、插值法、排序法等確定勞動價值點數(shù)。二是利用5個省、市同一個中醫(yī)項目的平均定價作為參考，以已有的針灸和推拿項目RBRVS作為基準(zhǔn)，用價格水平進行參照或換算。

5.4 加收項目、口腔內(nèi)科項目、檢驗項目的對應(yīng)方式

對使用數(shù)字設(shè)備或新設(shè)備加收、同一切口兩種疾病加收的項目，需要特殊進行處理。大多數(shù)同一切口兩種疾病的項目，在RBRVS中有對應(yīng)的項目，少部分沒有對應(yīng)關(guān)系的，依據(jù)價格或使用插值法處理。設(shè)備類的加收，原則上可以不賦RBRVS的勞動價值點數(shù)。

口腔內(nèi)科醫(yī)生在美國使用的是牙科學(xué)會（ADA，American Dental Association）制定的收費系統(tǒng)（Survey of Dental Fees），無RBRVS代碼。在國內(nèi)評價口腔內(nèi)科項目時，需要參照中醫(yī)項目處理方法，通過項目聯(lián)結(jié)的方式，組織專家使用定量評估技術(shù)建立本土化的分值。因國內(nèi)口腔內(nèi)科項目定價水平參差不齊，不建議將價格作為確定口腔內(nèi)科項目勞動價值點數(shù)的參照。

檢驗項目在RBRVS中劃分到病理和實驗室類別中，按檢驗方法給予同一類項目統(tǒng)一的分數(shù)，沒有區(qū)分具體項目。處理檢驗項目時，需要依據(jù)各省定價、檢驗項目方法、試劑是否獨立收費，重新為每個項目賦值。

5.5 非手術(shù)科室醫(yī)生工作量評價辦法

對非手術(shù)科室醫(yī)生評價項目過少的問題，可以引入服務(wù)量和研判工作量。對病區(qū)醫(yī)生增加占床日數(shù)和服務(wù)人次作為工作量評價項目，并通過建模計算出占床日數(shù)和服務(wù)人次相應(yīng)的點值。在信息系統(tǒng)條件具備的情況下，使用疾病嚴重程度指數(shù)（CMI）作為服務(wù)量的系數(shù)，同時應(yīng)區(qū)分診治不同難度的病人時，非手術(shù)科室醫(yī)生的勞動強度和風(fēng)險程度。參考檢查、檢驗項目點數(shù)，作為非手術(shù)科室醫(yī)生的工作量評價依據(jù)，也是一個較好的選擇，可以規(guī)避國內(nèi)非手術(shù)科室醫(yī)生執(zhí)行項目不足的問題。

5.6 規(guī)避其他問題的方法

在成本問題上，使用RBRVS評價醫(yī)務(wù)人員績效時，建議使用直接成本作為績效工資扣除項?？鄢苯映杀緯r，需要精確計算成本負擔(dān)的相關(guān)參數(shù)，區(qū)分科室領(lǐng)用的計價材料成本和不計價材料成本[6]。防止因計價材料的成本分攤失當(dāng)，導(dǎo)致在其他科室工作量增加時，出現(xiàn)成本關(guān)聯(lián)科室績效工資下降的反常情況。

在質(zhì)量控制上，建議使用關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)作為績效工資計算的乘數(shù)，指標(biāo)中包括質(zhì)量控制項目并適當(dāng)加大權(quán)重。通過在績效工資計算公式中的使用成本和質(zhì)量數(shù)據(jù)，可以規(guī)避成本和質(zhì)量控制的問題。

6 總結(jié)

RBRVS作為醫(yī)師費的支付定價體系已經(jīng)在國際上被廣泛應(yīng)用，國內(nèi)將其用于醫(yī)務(wù)人員工作量績效評價工具尚處于起步階段。我們在實際應(yīng)用中深入研究RBRVS原理、體系、結(jié)構(gòu)，通過建立RBRVS本土化的方法論，嘗試解決其在國內(nèi)醫(yī)院績效評價中存在的問題，使其更具適用性和可操作性。

[1]王冬,黃德海.非營利醫(yī)院的企業(yè)式經(jīng)營：向長庚醫(yī)院學(xué)管理[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2013.

[2]李磊,夏景林,羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(2):43-45.

[3]趙強.揭密美國醫(yī)療制度及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2010.

[4]Sherry L Smith,Susan Clark.Medicare RBRVS 2014 ：The Physicians Guide[M].Chicago:American Medical Association,2013.

[5]馮皓,陸培元.以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率一種合理支付醫(yī)生服務(wù)酬金的新方法[J].國外醫(yī)學(xué)(醫(yī)院管理分冊),1992(3):102-104.

[6]吳劍,葉金松,高峰,等.RBRVS評估系統(tǒng)在醫(yī)師績效管理中的實踐和體會[J].中國醫(yī)院,2013,17(2):49-51.