李時孟，潘寶香，李 佟，謝 風(fēng)，王 海

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130033；2.吉林大學(xué)南湖校區(qū)醫(yī)院口腔科，吉林 長春 130012；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130021）

肺癌是惡性腫瘤致死的首要病因。近年來針對不同腫瘤細(xì)胞類型的分子靶向治療顯示出較好的療效，但肺癌患者的預(yù)后情況仍然較差［1－2］。在腫瘤組織中，免疫系統(tǒng)具有抑制和促進(jìn)腫瘤生長的雙向作用［3］。程序死亡性因子 1 （PD－1）／PD－1配體（PD－L1）信號通路的激活可使腫瘤細(xì)胞逃避機體免疫監(jiān)視和殺傷，故阻斷PD－1／PD－L1信號通路可以逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫微環(huán)境，增強內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)［4］。

國內(nèi)外研究顯示：PD－L1的蛋白表達(dá)程度與腫瘤預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)，但并未得出確切結(jié)論。Mu等［5］研究顯示：PD－L1的高表達(dá)提示不良預(yù)后，而Boland等［6］的研究表明：PD－L1高表達(dá)組與低表達(dá)組患者的預(yù)后生存期長短并無明顯差異。本研究采用Meta分析法評價PD－L1蛋白表達(dá)在肺癌預(yù)后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2014年11月。以“l(fā)ung cancer”或 “l(fā)ung carcinoma”和 “PD－L1”或 “B7H1”為檢索詞在PubMed中檢索，檢索語種為英文。以中文關(guān)鍵詞 “肺癌”、 “PD－L1”、“B7H1”或 “程序死亡性因子配體1”和 “預(yù)后”在萬方數(shù)據(jù)庫和CNKI中文數(shù)據(jù)庫中檢索公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計方案：隊列研究；研究對象：肺癌手術(shù)切除后石蠟標(biāo)本；暴露因素：研究組為PD－L1陽性，對照組為PD－L1陰性，劃分依據(jù)采用原始文獻(xiàn)中的臨界值定義；PD－L1蛋白表達(dá)水平檢測方法：免疫組織化學(xué)法和免疫熒光法等；結(jié)局指標(biāo)：風(fēng)險比 （risk ratio，HR）及其95%可信區(qū)間 （95%CI）。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ① 動物研究或肺癌細(xì)胞系的研究、摘要或綜述；② 納入患者手術(shù)前接受過放化療治療的文獻(xiàn)；③ 檢測PD－L1表達(dá)物質(zhì)非蛋白質(zhì)的文獻(xiàn)；④ 原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或未給出K－m生存曲線，無法獲得HR數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；⑤ 對重復(fù)發(fā)表的文章，取資料最完整、最近發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價 2名評價者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別篩選文獻(xiàn)，如有異議，討論解決。HR及其95%CI的計算方法：若文獻(xiàn)提供HR值及其95%CI或采用Cox模型計算得出了相對危險度 （relative risk，RR）值及其95%CI，直接合并應(yīng)用；對于給出 K－M 生存曲線的文章，應(yīng)用Engauge Digitizer 4.1軟件對生存曲線進(jìn)行密集取點后估算 HR值及95%CI［7］；排除僅給出PD－L1蛋白表達(dá)陰性組和陽性組點生存率的數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Stata 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對多個獨立研究的HR進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，各研究間具有較好的同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析［8］。以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征 在PubMed中按照檢索策略所示的關(guān)鍵詞檢索出106篇文章，初步篩查后納入11篇文章，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，評估者通過閱讀文獻(xiàn)全文，最終有7篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。在CNKI中文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中按上述檢索方案進(jìn)行檢索，共查找到19篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選納入1篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，最終共納入8篇文章 （含9個研究），總計1306例患者。研究實驗標(biāo)本均為手術(shù)切除的石蠟切片，7個研究采用免疫組織化學(xué)法，2個研究采用免疫熒光法來測定組織中PD－L1蛋白的表達(dá)水平，每個研究的陽性標(biāo)準(zhǔn)判斷不同。納入研究基本特征見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 參考NOS隊列分析量表對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評估，從隊列研究的選擇、可比性和結(jié)果測量3方面進(jìn)行質(zhì)量評價，多數(shù)研究未對混雜因素進(jìn)行校正，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較好。見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果 各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P＝0.000，I2＝84.3%），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果表明：PD－L1蛋白的高表達(dá)與肺癌預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián) （HR＝1.267，95%CI：0.780～2.078），見圖1。針對患者來源進(jìn)行亞組分析，其中5個研究患者來源是中國，各研究無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （P＝0.723，I2＝0.0%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果表明：在中國人群中，高PD－L1蛋白表達(dá)水平肺癌患者死亡危險性更高（HR＝2.310，95%CI：1.73－3.10），見圖 2。4個研究來源是非中國患者，各研究結(jié)果之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （P＝0.000，I2＝83.6%）。非中國人群中，PD－L1蛋白表達(dá)水平的高低與肺癌的預(yù)后死亡風(fēng)險尚無關(guān)聯(lián)性 （HR＝0.730，95%CI：0.41－1.30）。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of selected studies （）

表1 納入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of selected studies （）

Study Area Year Sample size（High expression／Low expression）Survival time ative 6 Yang［9］ China Taiwan 2014 163（65／98） IHC 1.320 （0.07－23.87） NS 7 evaluation Mu［5］ China 2010 109（58／51） IHC 1.860 （1.18－2.96） Neg Detection method HR／RR 95%CI PrognosisQuality Velcheti［10］ America 2014 155（56／99） IFC 0.610 （0.39－0.95） Positive 7 Greece 2014 303（75／228） IFC 0.630 （0.40－0.98） Positive 7 Zhang［11］ China 2014 143（70／73） IHC 2.210 （1.01－4.91） Negative 6 Azuma［12］ Japan 2014 164（82／82） IHC 1.602 （1.078－2.380）Negative 5 Ishii［13］ Japan 2014 102（73／29） IHC 0.435 （0.241－0.803） Positive 6 Ma［14］ China 2011 47（23／24） IHC 2.770 （1.06－7.26） Negative 5 Chen［15］ China 2010 120（58／51） IHC 2.946 （1.625－4.382）Negative 7

圖1 PD－L1蛋白表達(dá)水平與肺癌預(yù)后風(fēng)險關(guān)聯(lián)性的Meta分析Fig.1 Meta－analysis on relationship between PD－L1protein expression and risk of prognosis of lung cancer

2.4 發(fā)表偏倚和漏斗圖分析 由于納入文章數(shù)量有限，經(jīng)Begger’s漏斗圖和Egger’s檢驗結(jié)果顯示：文章存在一定的發(fā)表偏倚。見圖3。

圖2 中國人群PD－L1蛋白表達(dá)水平與肺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)性的Meta分析Fig.2 Meta－analysis on relationship between PD－L1protein expression and risk of prognosis of lung cancer in Chinese

圖3 PD－L1蛋白表達(dá)水平與肺癌預(yù)后死亡風(fēng)險關(guān)聯(lián)性的漏斗圖Fig.3 Begger’s funnel plot on relationship between PD－L1 protein expression and risk of prognosis of lung cancer

3 討 論

PD－1和PD－L1屬于抑制性共刺激分子，能夠在免疫反應(yīng)中起負(fù)調(diào)節(jié)作用。PD－1多在外周組織發(fā)揮作用，T細(xì)胞會在這些組織中受到PD－1抑制性配體的免疫調(diào)控［16－17］。故阻斷 PD－1和 PD－L1之間的聯(lián)系，在體外實驗中可以增強T細(xì)胞反應(yīng)活性，增強其抗腫瘤效應(yīng)［18－19］。

PD－L1蛋白廣泛表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞的表面。PD－L1高表達(dá)是否為腫瘤患者預(yù)后的有利因素一直存在爭議。本Meta分析共納入了8篇文獻(xiàn)，提取了9組數(shù)據(jù)，對1306例肺癌患者進(jìn)行分析。為了提高HR估算的準(zhǔn)確性，排除了僅給出點生存率的研究。本研究結(jié)果表明：PD－L1蛋白表達(dá)水平的高低與肺癌預(yù)后尚未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)；根據(jù)患者來源進(jìn)行亞組分析，在中國患者中PD－L1蛋白的高表達(dá)是肺癌預(yù)后的危險因素。

影響肺癌預(yù)后因素很多，如腫瘤類型和分期、是否有淋巴轉(zhuǎn)移及治療方式等。本研究數(shù)據(jù)僅從原始文獻(xiàn)中獲得，故不能以臨床分期、淋巴轉(zhuǎn)移情況等混雜因素作為分層因素來研究PD－L1蛋白的表達(dá)與腫瘤預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。因此，臨床上還需要針對這一問題開展更多高質(zhì)量的研究。Meta分析是在前人研究結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行量化分析的方法，受前人的研究資料質(zhì)量影響很大，存在一定局限性：①根據(jù)研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)本次Meta分析的研究對象是腫瘤組織冰凍石蠟切片，排除了血液中PDL1蛋白表達(dá)水平的分析，故血液標(biāo)本中PD－L1蛋白表達(dá)水平是否對預(yù)后有提示作用還有待進(jìn)一步研究探討；②納入研究中僅有1篇是關(guān)于小細(xì)胞肺癌的研究，需要更多針對小細(xì)胞肺癌的研究來證明PD－L1蛋白表達(dá)與其預(yù)后的關(guān)聯(lián)性；③ 在文獻(xiàn)檢索過程中，檢索語種僅為英文和中文，未包括日語及德語等其他語種資料，可能對研究的全面性有所影響；④各研究間存在較大的異質(zhì)性，可能與各研究的隨訪時間不盡相同有關(guān)聯(lián)，本研究針對患者來源進(jìn)行的亞組分析發(fā)現(xiàn)：異質(zhì)性來源于非中國患者，提示人種亦可能為異質(zhì)性來源之一；⑤納入研究數(shù)量較少，分析過程中存在一定的發(fā)表偏倚；對于部分未提供足夠信息準(zhǔn)確估算HR及未提供詳細(xì)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)的無統(tǒng)計學(xué)意義文獻(xiàn)的刪除可能造成一定的選擇偏倚；本研究納入資料多采用免疫組織化學(xué)實驗技術(shù)，然而該方法為半定量技術(shù)，也可能導(dǎo)致一定程度上的技術(shù)偏倚。

總之，本研究采用經(jīng)典的Meta分析方法對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，僅在中國人群中得到陽性結(jié)論，原因可能為納入文獻(xiàn)數(shù)量較少以及各種偏倚的存在，還需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的流行病學(xué)研究加以證實，以期得到更有說服力的結(jié)果。

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