莊榮珍，梁志全，何燕，陳榮嬌

(廣東省湛江市結(jié)核病防治所，廣東 湛江 524008)

肺結(jié)核合并2 型糖尿病在臨床上較為常見(jiàn)，兩種疾病并存時(shí)，在用藥治療及飲食方面相互制約，增加了疾病康復(fù)的難度。自我管理是在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，通過(guò)患者的行為來(lái)保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［1］。自我管理強(qiáng)調(diào)患者自身管理疾病的能力，對(duì)疾病的控制和康復(fù)起著重要的作用。相關(guān)研究表明，肺結(jié)核合并2 型糖尿病患者的自我管理能力較低，影響了患者對(duì)疾病的有效管理及康復(fù)［2］。因此，本文旨在研究實(shí)施全程自我管理干預(yù)對(duì)肺結(jié)核合并2 型糖尿病患者的自我管理能力和康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1 至12 月在本院住院的肺結(jié)核合并2 型糖尿病患者60例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合我國(guó)《肺結(jié)核診斷和治療指南》［3］、《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)，痰菌陽(yáng)性，空腹血糖≥7.0 mmol/L;(2)年齡≥18 歲，小學(xué)及以上文化，語(yǔ)言溝通和認(rèn)知正常;(3)知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在意識(shí)及溝通障礙;(2)患有其他嚴(yán)重軀體疾病。入選患者按是否給予全程自我管理干預(yù)分組，其中2013年1 至6 月為對(duì)照組，2013年7至12 月為試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例;小學(xué)6例，中學(xué)及以上24例;年齡37～70歲，平均(56.15 ±7.50)歲;初治肺結(jié)核10例，復(fù)治肺結(jié)核20例;空腹血糖7.8～18.5 mmol/L，平均(11.10 ±2.26)mmol/L。試驗(yàn)組男17例，女13例;小學(xué)7例，中學(xué)及以上23例;年齡39～74 歲，平均(57.64 ±7.87)歲;初治肺結(jié)核12例，復(fù)治肺結(jié)核18例;空腹血糖8.0～18.2 mmol/L，平均(11.29 ±2.48)mmol/L。2 組患者的性別、年齡、文化程度、病情等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組住院期間給予常規(guī)護(hù)理及健康宣教，如講解肺結(jié)核、糖尿病的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸、治療方法和治療原則，消毒隔離、有效咳嗽排痰的方法等。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施為期6個(gè)月的全程自我管理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 制定全程自我管理干預(yù)計(jì)劃 在建立良好合作關(guān)系的基礎(chǔ)上，向患者講解全程自我管理干預(yù)的目的和方法，評(píng)估和了解患者的疾病認(rèn)知程度、自我管理能力及知識(shí)和技能需求、日常生活方式及飲食習(xí)慣等，結(jié)合患者的文化程度、接受能力、量表測(cè)評(píng)結(jié)果等制訂個(gè)體化的全程自我管理干預(yù)內(nèi)容和實(shí)施方案。

1.2.2 院內(nèi)自我管理干預(yù) 在患者住院期間采取個(gè)體指導(dǎo)及集體教育相結(jié)合的方法實(shí)施，內(nèi)容主要包括:(1)認(rèn)知指導(dǎo):講解自我管理的重要性和必要性，分析忽視自我管理的弊端，糾正患者在自我管理及用藥治療等方面的認(rèn)知偏差及錯(cuò)誤態(tài)度，強(qiáng)化患者自我管理的動(dòng)機(jī)和意識(shí);(2)用藥指導(dǎo):結(jié)合患者的用藥方案向其介紹抗結(jié)核藥物及降糖藥的作用、用藥方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，幫助患者理解聯(lián)合用藥的原則及規(guī)范用藥的重要性;(3)飲食指導(dǎo):講解飲食控制的原則、要求及意義，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等共同制定合理的飲食方案;(4)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):講解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制和疾病康復(fù)的影響，指導(dǎo)患者選擇步行、做健身操等運(yùn)動(dòng)，在病情許可時(shí)進(jìn)行循序漸進(jìn)地鍛煉;(5)日常生活行為指導(dǎo):指導(dǎo)患者規(guī)律作息、勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒及呼吸道感染，鼓勵(lì)患者改正熬夜、嗜好煙酒等不良行為習(xí)慣;(6)定期復(fù)查:講解定期進(jìn)行血糖、胸部X 線、痰涂片等檢查的臨床意義及重要性，增強(qiáng)患者定期復(fù)查的意識(shí);(7)心理調(diào)適指導(dǎo):給予患者不良情緒識(shí)別和心理調(diào)適指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，必要時(shí)采取音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練等方法來(lái)進(jìn)行身心調(diào)適;(8)技能指導(dǎo):給予患者疾病常見(jiàn)癥狀及藥物不良反應(yīng)的判斷和處置等指導(dǎo)。此外，為取得良好的干預(yù)效果，干預(yù)內(nèi)容的安排宜循序漸進(jìn)，干預(yù)后應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，必要時(shí)調(diào)整干預(yù)的內(nèi)容和策略。

1.2.3 院外自我管理干預(yù) 患者出院后采取電話隨訪的形式實(shí)施干預(yù)，每2 周1 次，15～30 min/次，內(nèi)容包括:(1)了解患者的病情，解答患者的疑問(wèn)，針對(duì)患者在自我管理知識(shí)和技能方面的不足給予補(bǔ)充和強(qiáng)化;(2)講解肺結(jié)核臨床治愈及痊愈的含義與區(qū)別，強(qiáng)化患者堅(jiān)持規(guī)范治療和自我管理的意識(shí);(3)了解患者的用藥及飲食控制情況，與患者深入分析規(guī)范用藥及飲食控制的必要性，指導(dǎo)患者客觀評(píng)價(jià)藥物的療效及不良反應(yīng)，消除患者在用藥、飲食方面的認(rèn)識(shí)誤區(qū);(4)督促患者改正不良生活方式及行為習(xí)慣，叮囑其按時(shí)復(fù)診、定期復(fù)查;(5)結(jié)合患者的復(fù)查結(jié)果及自我管理情況，進(jìn)行階段性小結(jié)，對(duì)其努力和進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)，對(duì)其存在的不足及問(wèn)題給予針對(duì)性的指導(dǎo);(6)評(píng)估患者的心理狀況，必要時(shí)給予相應(yīng)的指導(dǎo)和干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 使用以下量表和方法評(píng)價(jià)患者的自我管理能力及康復(fù)效果。(1)成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表［5］:該量表用于測(cè)評(píng)個(gè)體的健康行為自我管理能力，包括自我管理行為(14個(gè)條目)、自我管理認(rèn)知(14個(gè)條目)、自我管理環(huán)境(10個(gè)條目)3個(gè)分量表，共有38個(gè)條目，每個(gè)條目按1～5 級(jí)評(píng)分，各條目得分相加為量表總分，總分38～190 分，得分越高表示自我管理能力越好。(2)康復(fù)效果評(píng)價(jià)方法［3－4］:空腹血糖在4.4～7.0 mmol/L 為血糖指標(biāo)合格;痰菌陽(yáng)性患者連續(xù)2 次(1 月/次)的痰結(jié)核分枝桿菌檢查結(jié)果為陰性即為痰菌轉(zhuǎn)陰;影像學(xué)檢查結(jié)果顯示結(jié)核病灶明顯縮小或閉合為病灶吸收好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組的自我管理能力及各分量表評(píng)分、血糖指標(biāo)合格率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01或0.05)，見(jiàn)表1、2。

3 討論

3.1 實(shí)施全程自我管理干預(yù)的必要性 肺結(jié)核合并2 型糖尿病病情復(fù)雜、療程長(zhǎng)，患者需要長(zhǎng)時(shí)間居家治療及進(jìn)行疾病的自我管理。由于缺乏自我管理知識(shí)及技能、對(duì)疾病本身及治療的認(rèn)知不足、居家缺乏治療環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)等因素的影響，患者出院后往往忽視了疾病的自我管理，主要表現(xiàn)在不能堅(jiān)持規(guī)范用藥和定期復(fù)查，在飲食、運(yùn)動(dòng)、對(duì)待不良行為習(xí)慣及藥物不良反應(yīng)等方面未能采取科學(xué)的態(tài)度和方法，因而影響了疾病的治療和康復(fù)。自我管理干預(yù)指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)傳授給患者自我管理知識(shí)和技能等干預(yù)來(lái)增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)和能力，促進(jìn)和改善患者的自我管理行為，從而達(dá)到有效控制和治療疾病的目的［6］。肺結(jié)核合并2型糖尿病自我管理的內(nèi)容繁多，包括藥物治療、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、不良生活方式改變、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查、心理調(diào)適等，常規(guī)的院內(nèi)健康教育難以滿足患者自我管理的要求，因此，我們有必要對(duì)患者實(shí)施全程自我管理干預(yù)，以幫助患者做好疾病的自我管理。

表1 2 組患者的自我管理能力評(píng)分比較(分，)

表1 2 組患者的自我管理能力評(píng)分比較(分，)

注:與對(duì)照組比較，1)P ＜0.01

表2 2 組患者的康復(fù)效果比較［n (%)］

3.2 全程自我管理干預(yù)的效果分析 自我管理干預(yù)是一種系統(tǒng)性的干預(yù)方法［6］，在為患者提供疾病知識(shí)和自我管理技能等指導(dǎo)的同時(shí)，注重增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)及促進(jìn)患者疾病管理行為的改變，運(yùn)用于糖尿病［7］、慢性阻塞性肺疾病［8］等慢性病患者中均取得了良好的效果。我們根據(jù)患者的疾病認(rèn)知程度、接受能力、自我管理知識(shí)及技能需求等差異實(shí)施干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的自我管理能力、康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01 或0.05)，提示全程自我管理干預(yù)收到了良好的成效，其原因可能為:(1)通過(guò)干預(yù)提高了患者對(duì)疾病及自我管理的認(rèn)知，增強(qiáng)了患者自我管理的意識(shí)和意愿，這樣一方面有利于提高患者接受自我管理干預(yù)的積極性與參與度，另一方面對(duì)患者自我管理疾病的態(tài)度和行為產(chǎn)生積極的影響，使其能做好規(guī)范用藥、飲食控制、改變不良生活方式等自我管理，從而為取得良好的康復(fù)效果奠定了基礎(chǔ);(2)持續(xù)的知識(shí)及技能指導(dǎo)能幫助患者掌握全面的自我管理知識(shí)和方法，在提高其自我管理能力的同時(shí)，還能幫助患者采取科學(xué)的態(tài)度和方法做好疾病的自我管理及促進(jìn)疾病的康復(fù);(3)在院外干預(yù)過(guò)程中給予持續(xù)督導(dǎo)，可及時(shí)解決患者自我管理中存在的問(wèn)題和不足，促進(jìn)患者改變其不良行為及提高其自我管理能力;(4)及時(shí)反饋干預(yù)的成效，能讓患者獲得成功的體驗(yàn)及增強(qiáng)其自我管理的積極性和信心，有利于促進(jìn)患者做好疾病的自我管理及提高康復(fù)的效果;(5)心理指導(dǎo)改善了患者的悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，有利于提高患者的心理、社會(huì)功能及促進(jìn)疾病的康復(fù)。

總之，全程自我管理干預(yù)作為一種簡(jiǎn)便易行的干預(yù)方法，在提高患者的自我管理能力、改善患者的自我管理行為和康復(fù)效果上具有重要的應(yīng)用價(jià)值，其所顯現(xiàn)的效果應(yīng)引起我們的重視。

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