石秀秀 秦江 胡鳶 唐金樹(shù) 張鐵松 王曉晶 原艷麗 郭繼東 侯樹(shù)勛

膀胱安全測(cè)定裝置在脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱診治中的應(yīng)用

石秀秀 秦江 胡鳶 唐金樹(shù) 張鐵松 王曉晶 原艷麗 郭繼東 侯樹(shù)勛

目的 評(píng)價(jià)我院自行研制的膀胱安全測(cè)定裝置在診治脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的應(yīng)用。方法 2012 年 1 月至 2014 年 1 月，我院共收治 40 例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，其中男 28 例，女12 例；年齡 22～65 歲，平均 ( 37.52±8.67 ) 歲。所有患者入院后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及生化檢查排除上尿路積水、尿路感染及結(jié)石等并發(fā)癥，使用膀胱安全測(cè)定裝置檢查后，給予分型，依據(jù)分型結(jié)果給予個(gè)體化口服藥物對(duì)癥治療；再行間歇導(dǎo)尿配合行為療法、扳機(jī)點(diǎn)叩擊排尿法，并做好排尿日記。在治療結(jié)束后從導(dǎo)尿至首次反射排尿用時(shí)、平衡膀胱建立的時(shí)間、生化及影像學(xué)檢查等方面對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，對(duì)資料進(jìn)行整理分析。結(jié)果40 例入院即給予膀胱安全測(cè)定裝置檢查，將神經(jīng)源性膀胱分型，Ⅰ 型 ( 逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍 ) 5 例，ⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足 ) 16 例，ⅠⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍 ) 14 例，ⅠV 型 ( 逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足 ) 5 例，不同的分型采用不同的膀胱康復(fù)方案。造瘺術(shù)后 2 例中 1 例建立反射性排尿，2 例可自主排尿但排尿困難者排尿較治療前明顯改善，其余 36 例均將留置尿管拔除，采用間歇導(dǎo)尿，且均建立反射性膀胱，達(dá)到有效排尿，至統(tǒng)計(jì)時(shí) 30 例每天導(dǎo)尿殘余尿量均＜80 ml，不行間歇導(dǎo)尿。患者從導(dǎo)尿至首次反射排尿用時(shí) ( 4.20±7.08 ) 天，平衡膀胱建立用時(shí) ( 32.12±21.19 ) 天，殘余尿仍＞100 ml 或＞最大膀胱容量 20% 的患者共 6 例，有效建立平衡膀胱率 85%。在評(píng)價(jià)菌尿的指標(biāo)中，WBC 及 BAC檢出率均明顯降低，分別由治療前 81.80%、90.90% 降低到治療結(jié)束時(shí)的 36.37%、18.18%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；而尿路出血指標(biāo) RBC 檢出率及 B 超顯示上尿路積水情況治療前、治療結(jié)束時(shí)的變化都不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。結(jié)論 膀胱安全測(cè)定裝置能有效將膀胱分型，從而制訂個(gè)性化膀胱管理方案，使患者日常生活能力提高。對(duì)有效排尿、減少殘余尿、減少尿路感染具有積極作用。

脊髓損傷；膀胱，神經(jīng)原性；設(shè)備和供應(yīng)；康復(fù)

脊髓損傷 ( spinal cord injury，SCⅠ ) 后神經(jīng)源性膀胱是骨科和康復(fù)科臨床常見(jiàn)情況，且如若受傷早期患者膀胱管理不佳，長(zhǎng)期留置開(kāi)放導(dǎo)尿管，致使膀胱儲(chǔ)尿、排尿功能受限，如盲目采取不正確的方法，易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，可逆向損害腎臟功能。可能導(dǎo)致尿路感染、結(jié)石、腎盂積水及腎功能衰竭等一系列問(wèn)題。目前，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱在臨床上沒(méi)有統(tǒng)一有效的治療方法，如何安全、有效地將喪失的功能盡可能恢復(fù)以及為后期膀胱管理做準(zhǔn)備，是目前醫(yī)學(xué)工作者的一個(gè)研究方向。2012 年 1 月至 2014 年 1 月，我院對(duì) 40 例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者采用膀胱安全測(cè)定裝置 ( 即膀胱安全容量測(cè)定及協(xié)同功能檢測(cè)裝置 ) 將膀胱分型，從而制訂個(gè)性化膀胱管理方案，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 入組標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有明確的脊柱外傷或手術(shù)病史者；( 2 ) 不同節(jié)段脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱且膀胱安全容量≥300 ml 者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 意識(shí)不清，不能配合檢查及膀胱功能訓(xùn)練者；( 2 ) 不符合間歇導(dǎo)尿條件者 ( 如：既往病史中有尿道損傷、梗阻等，現(xiàn)病史中有發(fā)熱感染、乏力、腎區(qū)疼痛等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查－泌尿系 B 超提示腎臟積水、泌尿系結(jié)石以及泌尿系統(tǒng)腫瘤，腎功能檢查提示腎功能不全，尿常規(guī)結(jié)果提示血尿、蛋白尿 )；( 3 ) 已行尿道相關(guān)手術(shù)者；( 4 ) 已證實(shí)存在膀胱輸尿管反流者；( 5 ) 有器質(zhì)性尿路梗阻，尿路結(jié)石和泌尿系腫瘤，導(dǎo)尿不順利者。

二、一般資料

本組 40 例，其中男 28 例，女 12 例；年齡 22～65 歲，平均 ( 37.52±8.67 ) 歲。損傷平面：頸髓12 例，胸腰髓 25 例，其它 3 例，損傷程度按照美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì) ( American spinal injury association，ASⅠA ) 殘損分級(jí)[1]：A 級(jí) 20 例，B 級(jí) 8 例，C 級(jí)6 例，D 級(jí) 6 例，治療前病程 1 周～1.2 年，平均6 個(gè)月。其中留置尿管 33 例，自行間歇導(dǎo)尿 3 例，膀胱造瘺術(shù)后 2 例，2 例可自主排尿但排尿困難。

三、診治方法

1. 膀胱安全測(cè)定裝置 ( 即膀胱安全容量測(cè)定及協(xié)同功能檢測(cè)裝置 )：該裝置系我科自行研制，結(jié)構(gòu)介紹如下：

第一部分：膀胱安全容量測(cè)定裝置 ( 用于了解儲(chǔ)尿期膀胱安全容量，排尿期逼尿肌活動(dòng)能力 )。在患者留置導(dǎo)尿管的管口連接一個(gè)三通管，一端連接空置輸液器作為測(cè)壓管，固定于測(cè)壓架上，與大氣壓相通，測(cè)壓架上標(biāo)有刻度，分別代表水柱的不同高度 ( 用 cm H2O 表示，1 cm H2O＝0.01 kPa )，刻度0 點(diǎn)平患者恥骨聯(lián)合，另一端連接 0.02% 呋喃西林輸液瓶 ( 500 ml )。

第二部分：協(xié)同功能測(cè)定裝置 ( 用于測(cè)定膀胱逼尿肌和尿道括約肌儲(chǔ)尿、排尿時(shí)協(xié)同情況 )，即表面肌電圖 ( surface electromyography，sEMG ) 檢測(cè)裝置。將第一對(duì)表面電極置于肛門(mén)周?chē)つw表面，另一對(duì)參考電極置于患者腹直肌上。分別于灌注期、儲(chǔ)尿期、排尿期記錄表面肌電信號(hào)。

2. 膀胱安全測(cè)定裝置操作流程：患者取舒適臥位，給予甘油灌腸劑 110 ml 灌腸，待大便排干凈后，將 sEMG 第一對(duì)表面電極置于肛門(mén)周?chē)つw表面，另一對(duì)參考電極置于患者腹直肌上。導(dǎo)凈膀胱內(nèi)尿液后緩慢注入呋喃西林溶液 ( 300 滴 / min，一般采用 20～30 ml / min 為常規(guī)灌注速度 )，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓 ( 即測(cè)壓管水柱 )，當(dāng)注入 50 ml 液體時(shí)，記錄測(cè)壓管水柱刻度 ( 此時(shí)代表壓力下膀胱內(nèi)壓，根據(jù)壓力量表的原理，將與大氣壓相通的壓力管與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲(chǔ)量的改變通過(guò)水柱波動(dòng)來(lái)顯示 )，隨后暫停注入溶液，記錄測(cè)壓管水柱刻度( 此時(shí)代表無(wú)壓力下膀胱內(nèi)壓 )，之后依次增加 50 ml液體后分別記錄膀胱在壓力下、無(wú)壓力下的測(cè)壓管水柱刻度值，直至 500 ml 液體全部灌注完畢，此時(shí)膀胱安全容量記錄為 500 ml。須注意，此期間任何時(shí)候測(cè)壓管水柱刻度值達(dá)到 40 cm H2O 時(shí)，灌注液體操作立即結(jié)束，此時(shí)灌入膀胱的液體量即為該患者的膀胱安全容量。

儲(chǔ)尿期 ( 灌注液體完畢 )：記錄肛周電極肌電信號(hào)，正常人該值＜5 μV，從測(cè)量值可以分析患者儲(chǔ)尿期尿道括約肌活動(dòng)不足或過(guò)度活躍，從而明確患者該期漏尿與否。

排尿期 ( 灌注液體完畢后開(kāi)始 )：囑患者主動(dòng)排尿，記錄肛周電極肌電信號(hào)，同時(shí)觀察患者置于腹直肌電極所記錄主動(dòng)排尿時(shí)腹肌表面肌電信號(hào)。綜合分析是否干擾尿道外括約肌信號(hào)，將干擾因素排除，從測(cè)量值可以綜合分析患者排尿期尿道括約肌活動(dòng)不足或過(guò)度活躍。此期需要同時(shí)觀察、記錄第一部分測(cè)壓管刻度值，從而明確該期患者逼尿肌活動(dòng)不足或過(guò)度活躍。

3. 綜合以上部分分析，依照 Madersbacher 分型[2]，初步判斷膀胱功能障礙分型：Ⅰ 型 ( 逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍 )，ⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足 )，ⅠⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍 )，ⅠV 型 ( 逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足 )。

四、治療方法

所有患者均需要限制飲水，嚴(yán)格按照飲水計(jì)劃飲水，詳細(xì)介紹如下：

1. 要求患者定時(shí)、定量飲水，日間每小時(shí)飲水量在 100 ml 左右，每天飲水量控制在 2000～2200 ml ( 飲水量包括食物含水量，依照常用食物含水量表?yè)Q算 )，同時(shí)作好出入量記錄。

2. 間歇導(dǎo)尿次數(shù)控制在 4～5 次 / 天、每次導(dǎo)出尿量在 400 ml 左右為宜，如≥500 ml 可提前導(dǎo)尿時(shí)間并調(diào)整飲水量。

3. 具體步驟：( 1 ) 不能自主排尿或排尿后殘余尿＞100 ml 者均需要定時(shí)間歇導(dǎo)尿。尿管盡量選用小號(hào)的弗雷氏尿管，初期行無(wú)菌導(dǎo)尿 ( 用 14 號(hào)導(dǎo)尿包 )，后期教會(huì)家屬清潔導(dǎo)尿 ( 用 10 號(hào)尿管 )，清潔導(dǎo)尿前囑家屬清潔患者會(huì)陰部，操作者要洗凈雙手。( 2 ) 每次導(dǎo)尿前囑家屬拍打 ( 刺激 ) 患者恥骨聯(lián)合、大腿根部?jī)?nèi)側(cè)或會(huì)陰部等敏感區(qū)域，輕微反復(fù)叩擊 ( 約 200 下 / min，每次叩擊 10～20 min )，訓(xùn)練其逐步建立反射性膀胱，自主排尿，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸、提肛肌收縮、屈髖屈膝增加腹壓。并依照反射排尿及殘余尿量比逐漸減少導(dǎo)尿次數(shù)，直至殘余尿量＜100 ml 或＜最大膀胱容量的 20% 時(shí)停止導(dǎo)尿。( 3 ) 如能自主排尿，則排尿后還須導(dǎo)尿并測(cè)殘余尿量，如導(dǎo)出尿量＜100 ml 或＜最大膀胱容量的20% 時(shí)可不行間歇導(dǎo)尿。( 4 ) 所有患者入院后均須每日詳細(xì)記錄排尿日記。

4. 具體分型治療方案如下：Ⅰ 型：口服少量 M受體阻滯劑 ( 鹽酸索利那新片，5 mg，1 片 / 天 )，或者少量骨骼肌松弛藥 ( 巴氯氛片，5 mg，3 片 /天 )，服用后 3 天逐漸加量，直至建立反射排尿且無(wú)嚴(yán)重漏尿，口服當(dāng)前量維持，之后給予間歇導(dǎo)尿。ⅠⅠ 型：給予膀胱區(qū)脈沖電刺激、干擾電治療、針灸治療，口服少量 M 受體激動(dòng)劑 ( 溴比斯的明片，60 mg，3 片 / 天 )，直至建立平衡膀胱 ( 連續(xù) 3 天殘余尿量＜100 ml 或者＜最大膀胱容量的 20% ) 后逐漸減量，之后給予間歇導(dǎo)尿。ⅠⅠⅠ 型：給予膀胱區(qū)脈沖電刺激、干擾電治療、針灸治療；口服少量 M 受體激動(dòng)劑 ( 溴比斯的明片，60 mg，3 片 / 天 )，直至建立平衡膀胱后逐漸減量。少量骨骼肌松弛藥 ( 巴氯氛片，5 mg，3 片 / 天 )，服用后 3 天逐漸加量，直至建立反射排尿且無(wú)嚴(yán)重漏尿時(shí)，口服當(dāng)前量維持，之后給予間歇導(dǎo)尿。ⅠV 型：口服少量 M 受體阻滯劑 ( 鹽酸索利那新片，5 mg，1 片 / 天 )，之后給予間歇導(dǎo)尿。其中 Ⅰ 型中 1 例灌注液體 150 ml 時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重漏尿，口服 M 受體阻滯劑 ( 鹽酸索利那新片，5 mg，1 片 / 天 )，待膀胱安全容量達(dá)到 300 ml 左右時(shí)，給予間歇導(dǎo)尿。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 排尿日記：記錄患者每天自主排尿量，殘余尿量數(shù)據(jù)。并對(duì)從導(dǎo)尿至首次反射排尿用時(shí) ( 尿量需＞50 ml / 天 )、平衡膀胱建立用時(shí)進(jìn)行分析。

2. 生化及影像學(xué)檢查：通過(guò)入院、治療結(jié)束時(shí)尿常規(guī)中 WBC、BAC、RBC 以及觀察 B 超顯示是否存在上尿路積水等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s 表示，采用 t 檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 40 例使用膀胱安全測(cè)定裝置檢查后分型如下：Ⅰ 型 5 例，ⅠⅠ 型 16 例，ⅠⅠⅠ 型 14 例，ⅠV 型5 例。所有患者均順利進(jìn)行康復(fù)治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。2 例膀胱造瘺術(shù)后的患者中 1 例建立反射性排尿，2 例排尿明顯改善，可自主排尿但排尿困難，其余 36 例均將留置尿管拔除，采用間歇導(dǎo)尿，且均建立反射性膀胱，達(dá)到有效排尿，至統(tǒng)計(jì)時(shí) 30 例每天導(dǎo)尿殘余尿量均＜80 ml，不行間歇導(dǎo)尿?；颊邚膶?dǎo)尿至首次反射排尿用時(shí) 1～60 ( 平均 4.20±7.08 ) 天；平衡膀胱建立用時(shí) 15～90 ( 平均 32.12±21.19 ) 天。殘余尿量＞100 ml 或＞最大膀胱容量 20% 的患者共 6 例，有效建立平衡膀胱率85%。所有患者治療后單次排尿量較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；殘余尿量治療后較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 治療前、后排尿日記比較 ( ml，±s )Tab.1 Comparison of urination diary pre- and post- treatment ( ml,±s )

表 1 治療前、后排尿日記比較 ( ml，±s )Tab.1 Comparison of urination diary pre- and post- treatment ( ml,±s )

注：P 值為治療后與治療前相比較Notice: P value referred to the comparison at the end of the treatment and before the treatment

指標(biāo) 治療前 治療后 P 值單次排尿量 13.75± 6.82 561.56±30.07 ＜0.01殘余尿量 483.75±44.75 92.50±11.38 ＜0.01

生化及影像學(xué)檢查：在評(píng)價(jià)菌尿的指標(biāo)中，WBC 及 BAC 檢出率均明顯降低，分別由治療前81.80%、90.90% 降低至治療結(jié)束時(shí)的 36.37%、18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；而尿路出血指標(biāo) RBC 檢出率及 B 超顯示上尿路積水情況治療前、治療結(jié)束時(shí)的變化都不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 2 治療前后生化及影像學(xué)檢查各陽(yáng)性指標(biāo)比較 ( % )Tab.2 Comparison of various positive indicators based on the biochemical and imaging examinations before and after the treatment ( % )

討 論

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，且有著較高的發(fā)病率。全球脊髓損傷的年發(fā)病率約為 15～40 例 / 百萬(wàn)[3]。脊髓損傷除了造成軀體癱瘓外，還會(huì)導(dǎo)致其它神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其中神經(jīng)源性膀胱就是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4]。

神經(jīng)源性膀胱是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。脊髓損傷患者，由于神經(jīng)環(huán)路損傷，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)力、反射亢進(jìn)及協(xié)調(diào)障礙，從而易出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙，并發(fā)生尿路感染，同時(shí)膀胱內(nèi)壓增高引起尿液的膀胱－輸尿管反流，還可能造成腎功能衰竭，常常是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡的重要原因[5]，常規(guī)的膀胱功能障礙治療如導(dǎo)尿術(shù)、訓(xùn)練、電療、藥物、手術(shù)等，均難以使膀胱功能完全恢復(fù)正常，該類(lèi)患者日常生活嚴(yán)重不便，給社會(huì)、家庭、個(gè)人造成較大負(fù)擔(dān)，提高臨床診療是臨床康復(fù)中的迫切需求。

臨床中大量脊髓損傷后排尿障礙患者長(zhǎng)期留置尿管，得不到進(jìn)一步診治。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管破壞了尿道的正常生理環(huán)境，導(dǎo)尿管對(duì)膀胱的機(jī)械性損傷等都導(dǎo)致膀胱感染的發(fā)生。大量文獻(xiàn)表明，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的主要康復(fù)治療原則包括[6]：( 1 ) 控制或消除尿路感染；( 2 ) 恢復(fù)膀胱適當(dāng)?shù)呐趴漳芰Γ? 3 ) 恢復(fù)膀胱適當(dāng)?shù)目啬蚰芰Γ? 4 ) 盡量不留置導(dǎo)尿管。目前間歇清潔導(dǎo)尿是脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練的首選方法，可以使膀胱周期性擴(kuò)張，刺激膀胱恢復(fù)功能，從而維持膀胱近似正常的生理功能，對(duì)尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著提高[7-8]。使泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生減少，達(dá)到平衡性膀胱的指標(biāo)。

臨床中大部分脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者治療前未進(jìn)行可靠檢查，僅少數(shù)患者接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)可以提供膀胱內(nèi)壓、尿流率、膀胱容量、括約肌狀況以及排尿期膀胱的影像學(xué)資料等數(shù)據(jù)，是目前準(zhǔn)確評(píng)定神經(jīng)源性膀胱及為患者制訂最佳膀胱管理方案的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法[9]。

但尿流動(dòng)力學(xué)檢查也有一些局限性：( 1 ) 收費(fèi)較高；( 2 ) 檢查繁瑣，患者必須到固定醫(yī)院的尿流動(dòng)力學(xué)室進(jìn)行檢查；( 3 ) 操作者獨(dú)立操作，臨床專(zhuān)科醫(yī)師不直接參與分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)報(bào)告分析存在偏差，日后神經(jīng)源性膀胱管理指導(dǎo)性差；( 4 ) 每日檢查人員較多，操作時(shí)間較短，無(wú)菌條件差，患者感染率高，患者心理陰影大。

基于以上原因，我科采用自主研制膀胱安全容量測(cè)定及協(xié)同功能檢測(cè)儀器，簡(jiǎn)稱膀胱安全測(cè)定裝置，其有以下優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 收費(fèi)低，降低了患者治療費(fèi)用；( 2 ) 開(kāi)展便捷，本檢查項(xiàng)目可以在患者床旁開(kāi)展；( 3 ) 專(zhuān)業(yè)護(hù)士行導(dǎo)尿操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作，感染率低；專(zhuān)科醫(yī)師在場(chǎng)，技師操作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)操作；( 4 ) 分析數(shù)據(jù)，確定膀胱安全容量以及明確神經(jīng)源性膀胱的分型，隨之制訂個(gè)性化康復(fù)方案，采用每天排尿日記記錄，將數(shù)據(jù)量化，一目了然，便于醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬檢測(cè)每天液體出入量[10]。

正常情況下，在膀胱充盈期，隨著膀胱容量增加，膀胱內(nèi)壓持續(xù)保持低壓狀態(tài)，即壓力一般在14.7 kPa ( 15 cm H2O ) 以下，這種充盈期的 ΔV / ΔP即為膀胱順應(yīng)性 C ( compliance )[11]，膀胱順應(yīng)性好才能有好的儲(chǔ)尿功能。McGuire 等[12]研究表明當(dāng)膀胱的漏尿點(diǎn)壓強(qiáng)≥40 cm H2O 可造成上尿路功能損害，這是為了保證在儲(chǔ)尿及排尿時(shí)尿液不向上尿路反流，上尿路的反流是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎損傷、腎功能衰竭的重要原因之一[11]。筆者利用水柱法測(cè)定膀胱安全壓力，據(jù)此確定膀胱安全容量，繪制測(cè)壓變化曲線，明確患者膀胱安全容量，在此基礎(chǔ)上行進(jìn)一步膀胱管理，避免人為損傷尿路[13]。同時(shí)使用 sEMG 中電極片置于肛門(mén)括約肌記錄該肌肉肌電活動(dòng)，反應(yīng)整塊肌肉的收縮和舒張狀態(tài)，該肌肉和尿道外括約肌受同一陰部神經(jīng)支配，故可以間接反應(yīng)尿道外括約肌的收縮和舒張狀態(tài)，靜息狀態(tài)時(shí)正常人 sEMG 該值低于 5 μV，從測(cè)量值可以分析患者儲(chǔ)尿期尿道括約肌活動(dòng)不足或過(guò)度活躍，從而明確患者該期漏尿與否。檢查時(shí)同步進(jìn)行充盈期和排尿期水柱變化監(jiān)測(cè)，可反映逼尿肌壓力變化和尿道外括約肌活動(dòng)的關(guān)系、排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動(dòng)的協(xié)調(diào)性。同時(shí)觀察患者置于腹直肌電極所記錄主動(dòng)排尿時(shí)腹肌表面肌電信號(hào)。綜合分析是否干擾尿道外括約肌信號(hào)，將干擾因素排除，從測(cè)量值可以綜合分析患者排尿期尿道括約肌活動(dòng)不足或過(guò)度活躍[14-15]。

為了方便記錄數(shù)據(jù)、便于臨床統(tǒng)計(jì)，節(jié)約患者經(jīng)濟(jì)成本，筆者使用床旁膀胱安全容量測(cè)定及協(xié)同功能檢測(cè)儀器，這個(gè)系統(tǒng)只需導(dǎo)尿管、輸液管及標(biāo)尺、sEMG 等幾個(gè)簡(jiǎn)單的設(shè)備，就可以開(kāi)展工作。臨床實(shí)踐中證實(shí)這是簡(jiǎn)便實(shí)用的，《Spinal Cord》雜志主編 Wyndaele 教授也推崇在條件有限的地方使用這種簡(jiǎn)便方法[16]。

另外，定期 B 超檢查膀胱及上尿路狀況也可以早期發(fā)現(xiàn)上尿路反流情況。患者入院即記錄排尿日記，此項(xiàng)檢查無(wú)創(chuàng)且具有可重復(fù)性，可以詳細(xì)記錄、觀察患者每天排尿情況，輔助分析患者治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用[17]。

總之，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱在臨床上診斷、治療較困難，管理起來(lái)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，建議該類(lèi)患者最好采用間歇導(dǎo)尿的方法結(jié)合個(gè)性化藥物處理，預(yù)防泌尿系感染等并發(fā)癥，目前筆者采用的床旁膀胱安全測(cè)定裝置，方法簡(jiǎn)單，易操作，準(zhǔn)確性較高，將神經(jīng)源性膀胱準(zhǔn)確分型，隨之制訂個(gè)性化膀胱管理方案，明顯緩解了患者的癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。該方法近期療效可，遠(yuǎn)期療效尚待繼續(xù)觀察、檢測(cè)。

[1] Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, et al. Ⅰnternational standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). J Spinal Cord Med, 2011, 34(6):535-546.

[2] St?hrer M, Blok B, Castro-Diaz D, et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol, 2009, 56(1):81-88.

[3] Wyndaele M, Wyndaele JJ. Ⅰncidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey? Spinal Cord, 2006, 44(9):523-529.

[4] Burns AS, Rivas DA, Ditunno JF. The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury. Spine, 2001, 26(Suppl 24):S129-136.

[5] 趙穎川, 李澤兵. 神經(jīng)源性膀胱現(xiàn)代治療及康復(fù)進(jìn)展. 神經(jīng)損傷與功能重建, 2006, 1(4):242-243.

[6] 韓肖華. 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù). 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2005, 27(3):188-190.

[7] 葉祥明, 邱紀(jì)方. 間歇導(dǎo)尿用于脊髓損傷患者膀胱功能的康復(fù). 中國(guó)康復(fù), 2004, 19(3):179-179.

[8] 唐小慧, 趙超男, 衛(wèi)平分. 康復(fù)護(hù)理對(duì)脊髓損傷患者尿路感染控制效果觀察. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2004, 10(7):447-447.

[9] Razdan S, Leboeuf L, Meinbach DS. Current practice patterns in the urologic surveillance and management of patients with spinal cord injury. Urology, 2003, 61(5):893-896.

[10] 石秀秀, 原艷麗, 唐金樹(shù), 等. 膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練在治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱中的意義. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(9):675-679.

[11] 劉南. 梗阻性低順應(yīng)性膀胱的組織結(jié)構(gòu)改變. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志, 2001, (S1):97-100.

[12] McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, et al. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol, 1981, 126(2):205-209.

[13] 秦江, 趙亞杰, 任能, 等. 骶神經(jīng)電針刺激對(duì)馬尾神經(jīng)損傷患者神經(jīng)源性膀胱排尿功能重建的意義. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(9):665-669.

[14] Lose G, Griffiths D, Hosker G, et al. Standardisation of urethral pressure measurement: report from the Standardisation Sub-Committee of the Ⅰnternational Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 21(3):258-260.

[15] Madersbacher HG. Neurogenic bladder dysfunction. Curr Opin Urol, 1999, 9(4):303-307.

[16] 陳亞平, 楊延硯, 周謀望, 等. 視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(2): 117-119.

[17] Homma Y, Ando T, Yoshida M, et al. Voinding and incontinence frequencies: variability of diary data and required diary length. Neurourol Urodyn, 2002, 21(3):204-209.

( 本文編輯：王萌 )

Diagnosis and treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury

SHI Xiu-xiu, QIN Jiang, HU Yuan, TANG Jin-shu, ZHANG Tie-song, WANG Xiao-jing, YUAN Yan-li, GUO Ji-dong, HOU Shu-xun.
Department. of Orthopaedic Surgery, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC Corresponding author: TANG Jin-shu, Email: drtang304@126.com

Objective To summarize the experience in the diagnosis and treatment of 40 cases with neurogenic bladder after spinal cord injury by bladder safety measuring device developed in our hospital. Methods A retrospective analysis of the clinical diagnosis and treatment of 40 cases of neurogenic bladder after spinal cord injury from January 2012 to January 2014 in our hospital were conducted. There were 28 males and 12 females. The mean age was ( 37.52±8.67 ) years old ( range: 22-65 years ). Complications such as upper urinary hydrops, urinary tract infections and calculi were excluded by laboratory and biochemical examinations, and then bladder safety measuring device was performed. Patients were classified. Ⅰndividual oral drugs for the symptomatic treatment were given on the basis of the classification results. Ⅰntermittent catheterization combined with behavior therapy, triggering toilet were carried out, and a voiding diary was recorded. At the end of the treatment, patients were evaluated in respects of the time of establishing a balanced bladder, ratio of voiding and residual urine volume, biochemical examination and imaging examination to analyze the collected data. Results Forty cases received safety measuring device check when admitted. Neurogenic bladder type: 5 cases were of type Ⅰ ( detrusor overactivity associated with sphincter overactivity ),16 cases of type ⅠⅠ ( detrusor activity insufficiency with sphincter inactivity ), 14 cases of type ⅠⅠⅠ ( detrusor activity not foot with sphincter overactivity ), 5 cases of type ⅠV ( detrusor overactivity, insufficient with sphincter activity ), different types of bladder with different rehabilitation program. Ⅰn 2 cases of fistulas, 1 case established reflex micturition, 2 cases of autonomous urination associated with dysuria difficulty in micturition were significantly improved. Thirty-six cases underwent indwelling catheter extraction and intermittent catheterization. Reflex bladder was established with effectively voiding. Daily catheterization residual urine of 30 patients was less than 80 ml, without intermittent catheterization. The first effective micturition: ( 4.20±7.08 ) days after catheterization. Balanced bladder establishing time: ( 32.12±21.19 ) days. Six cases: residual urine ＞100 ml or ＞20% of maximum cystometric capacity. The effective rate in the reconstruction of a balanced bladder was 85%. The detection rates of bacteriuria indicators of white blood cell ( WBC ) and bacteria ( BAC ) were obviously reduced from 81.80% and 90.90% before the treatment to 36.37% and 18.18% at the end of the treatment with statistical significance ( P＜0.05 ). Based on the detection rates of urinary tract bleeding index of red blood cell ( RBC ) and B ultrasound images, no obvious changes in the hydronephrosis were detected pre-treatment and post-treatment without statistical significance ( P＞0.05 ). Conclusions Bladder safety measuring device can effectively classify bladder types so as to formulate individualized bladder management scheme, and to improve the daily living ability of patients. Effective urination, reduction of residual urine and urinary tract infection can be achieved.

Spinal cord injuries; Urinary bladder, neurogenic; Equipment and Supplies; Rehabilitation

sn.2095-252X.2015.10.012

R683.2

脊髓損傷患者“個(gè)體化安全壓力”及其在膀胱功能重建中的應(yīng)用研究 ( Z141107002514165 )

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心

唐金樹(shù)，Email: drtang304@126.com

2015-02-10 )