■文/徐瑾瑜

我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的困境及路徑選擇

■文/徐瑾瑜

改革開(kāi)放以來(lái)，經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和綜合國(guó)力的迅速增強(qiáng)，促進(jìn)了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。然而，當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的主要問(wèn)題面臨著體系不健全、人才匱乏發(fā)、資源短缺等困境，這些困境阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生失業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。加強(qiáng)全民教育和培訓(xùn)、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)、加大財(cái)政投入等將是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)繁榮之道。

公共衛(wèi)生 農(nóng)村 衛(wèi)生事業(yè)

近些年來(lái)，不同類(lèi)型的公共衛(wèi)生事件在農(nóng)村地區(qū)頻發(fā)不斷，不斷影響著廣大農(nóng)民的身心健康，給政府和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)工作者帶來(lái)了前所未有的嚴(yán)峻考驗(yàn)。在新醫(yī)改方案的背景下，如何搶抓機(jī)遇，加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，夯實(shí)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底和基石，最大限度減少各種疾病給農(nóng)民帶來(lái)的危害，是擺在各級(jí)政府和農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)管理者面前亟待解決的難題和挑戰(zhàn)，本文根據(jù)我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀，找出切實(shí)可行的解決對(duì)策與辦法，為我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供有效的理論依據(jù)。

一、農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的戰(zhàn)略重要性

（一）農(nóng)村公共衛(wèi)生是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革迫切任務(wù)

當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作比較薄弱，特別是農(nóng)村公共衛(wèi)生發(fā)展水平與飛速增長(zhǎng)的農(nóng)村健康需求水平及經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾日漸突出?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出，全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；《意見(jiàn)》還指出，大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生，建立健全農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系，是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是國(guó)家重大決策能否真正落實(shí)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)這一目標(biāo)需要解決的問(wèn)題。

（二）農(nóng)村公共衛(wèi)生是農(nóng)村衛(wèi)生和公共衛(wèi)生的交匯點(diǎn)

首先，農(nóng)村公共衛(wèi)生是農(nóng)村衛(wèi)生的重要組成部分。農(nóng)村衛(wèi)生關(guān)系到振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、維護(hù)社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定和諧的大局，對(duì)提高全民族素質(zhì)具有重大意義。基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)、公共衛(wèi)生事業(yè)的延伸、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，不斷豐富著農(nóng)村衛(wèi)生工作內(nèi)涵，使農(nóng)村衛(wèi)生工作內(nèi)容逐步多元化、規(guī)范化和科學(xué)化。當(dāng)前，各級(jí)政府紛紛出臺(tái)政策，將加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作作為貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作精神的重要舉措來(lái)抓，說(shuō)明了農(nóng)村公共衛(wèi)生在農(nóng)村衛(wèi)生中占有舉足輕重的地位。其次，農(nóng)村公共衛(wèi)生是公共衛(wèi)生工作的網(wǎng)底。公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容很豐富，包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、慢病管理、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等。因此，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，必須充分考慮農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，必須將精力和財(cái)力向基層領(lǐng)域傾斜，將更多的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目向廣大農(nóng)村延伸，才能夠真正實(shí)現(xiàn)《意見(jiàn)》中提到的促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)。

二、當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的主要困境

（一）農(nóng)村公共衛(wèi)生體系不健全，缺乏運(yùn)行保障機(jī)制

由于當(dāng)前對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生投入不足，補(bǔ)償機(jī)制不健全，使得農(nóng)村公共衛(wèi)生防控工作形勢(shì)嚴(yán)峻，疾病預(yù)防控制、婦幼保健、精神衛(wèi)生、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生以及重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等能力極為薄弱。從當(dāng)前了解的情況看，絕大部分農(nóng)村基層衛(wèi)生單位將工作的定位放在謀求生計(jì)上。為了生存，基層醫(yī)療單位依然走著以藥養(yǎng)醫(yī)的老路，缺乏足夠的精力和財(cái)力來(lái)發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)。這種現(xiàn)象在村衛(wèi)生室表現(xiàn)得尤為突出。絕大多數(shù)村衛(wèi)生室都沒(méi)有納入鄉(xiāng)村一體化管理，多為自負(fù)盈虧，主要靠開(kāi)展基本醫(yī)療業(yè)務(wù)創(chuàng)收，且收入十分有限。在公共衛(wèi)生方面的收益僅僅只有每個(gè)月的100元左右。業(yè)務(wù)收入微薄及公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼不到位決定了村衛(wèi)生室一方面在人員配置上不足，大部分村衛(wèi)生室只有1～2名村醫(yī)；另一方面要多看病，多創(chuàng)收，其結(jié)果是導(dǎo)致在公共衛(wèi)生服務(wù)上精力不足。當(dāng)前，能配備專(zhuān)職防疫保健醫(yī)生的村衛(wèi)生室麟角鳳毛。因此，從整體看，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系網(wǎng)底功能弱化，缺乏開(kāi)展公共衛(wèi)生工作的長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，主動(dòng)開(kāi)展公共衛(wèi)生工作的積極性不高。

（二）農(nóng)村衛(wèi)生人才極度缺乏，且配置不合理

由于農(nóng)村工作條件、工資待遇的限制，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足。目前能長(zhǎng)期在農(nóng)村基層醫(yī)療單位工作的大學(xué)生很少，大部分是學(xué)歷不高，年齡偏大，知識(shí)技能掌握不夠的人員。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從事公共衛(wèi)生工作的人員學(xué)歷偏低，未接受過(guò)公共衛(wèi)生或預(yù)防醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)教育，且由于財(cái)政困難所導(dǎo)致的人員編制缺乏，使得很多應(yīng)該開(kāi)展的公共衛(wèi)生工作無(wú)法真正落到實(shí)處。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生資源乏匱，醫(yī)療設(shè)施落后

首先，目前我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置和結(jié)構(gòu)尚不夠合理。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在城市，其中2/3集中在大醫(yī)院，基層衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革和市場(chǎng)轉(zhuǎn)型，農(nóng)村衛(wèi)生工作失去了集體經(jīng)濟(jì)的支撐，原有的衛(wèi)生籌資機(jī)制、辦醫(yī)形式以及農(nóng)民健康保障制度等受到影響。近年來(lái)，農(nóng)民健康水平提高緩慢，一些地區(qū)甚至出現(xiàn)下降趨勢(shì)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生狀況和居民健康水平的差距進(jìn)一步拉大，如農(nóng)村嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率均高于城市3倍，一些農(nóng)村地區(qū)重大傳染性疾病、地方病發(fā)病率和患病率居高不下，甚至死灰復(fù)燃。其次，在我國(guó)廣大農(nóng)村特別是貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村中，農(nóng)民普遍缺乏衛(wèi)生知識(shí)，自我保健意識(shí)淡薄，“小病扛、大病拖”的后果往往是小病拖成大病，大病導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，甚至傾家蕩產(chǎn)?！耙蜇氈虏。虿》地殹钡膼盒匝h(huán)制約了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，正在變成中國(guó)城鄉(xiāng)的一個(gè)突出社會(huì)問(wèn)題，巨額醫(yī)療費(fèi)用或勞動(dòng)能力的喪失使許多人的生活水平降到貧困線(xiàn)以下。縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療防疫保健網(wǎng)本是我國(guó)衛(wèi)生體系的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在第一次農(nóng)村衛(wèi)生革命中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是三級(jí)保健網(wǎng)的樞紐，發(fā)揮著承上啟下的作用，承擔(dān)著預(yù)防保健、基本醫(yī)療等多項(xiàng)基本衛(wèi)生服務(wù)；村衛(wèi)生室是“網(wǎng)底”，在為村民群眾提供安全方便的常見(jiàn)病診治服務(wù)，在公共衛(wèi)生和預(yù)防保健方面發(fā)揮著重要作用。但是，上個(gè)世紀(jì)80年代以后，大批專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員從農(nóng)村返回城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才大量流失。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政實(shí)力有限，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲的補(bǔ)助是越來(lái)越少，生存面臨危機(jī)。

三、改善我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生管理事業(yè)的路徑選擇

（一）加強(qiáng)全民衛(wèi)生教育和培訓(xùn)

眾所周知，形成健康的飲食結(jié)構(gòu)，可以逐漸減少多發(fā)病和常見(jiàn)病的發(fā)生，抑制一些慢性、傳染性疾病的發(fā)生、傳播，改善城鄉(xiāng)居民的生活環(huán)境和衛(wèi)生條件。各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)要加大力度宣傳衛(wèi)生健康知識(shí)，使衛(wèi)生宣傳教育經(jīng)?；⒅贫然?。社會(huì)新聞媒體組織要加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，重視群眾關(guān)心的公共衛(wèi)生問(wèn)題，使廣大群眾自覺(jué)參與和監(jiān)督公共衛(wèi)生管理。經(jīng)常性地開(kāi)展市民應(yīng)急訓(xùn)練等一系列活動(dòng)，增強(qiáng)市民對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的敏銳性，提高市民的應(yīng)急處理能力是必要的，這也有利于市民的身心健康。

（二）優(yōu)化衛(wèi)生資源的空間布局和配置

要重新調(diào)整鄉(xiāng)村二級(jí)衛(wèi)生資源配置，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)置要考慮其服務(wù)人口多少、服務(wù)半徑大小。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院附近不設(shè)村衛(wèi)生室或個(gè)體診所，已有的要與鄉(xiāng)衛(wèi)生院聯(lián)辦。對(duì)人口多、服務(wù)半徑大的地區(qū)，要設(shè)置村中心衛(wèi)生所，以發(fā)揮較大的功能。對(duì)那些離縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)近，且生存能力很差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，應(yīng)實(shí)行撤、并、轉(zhuǎn)，以實(shí)現(xiàn)資源共享，避免低水平重復(fù)建設(shè)。在明確服務(wù)功能的前提下，嚴(yán)格控制高檔設(shè)備購(gòu)置，減少資源閑置浪費(fèi)。

（三）加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才和管理隊(duì)伍建設(shè)

重視農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)工作，首先要采取措施改善農(nóng)村衛(wèi)生人才的工作和生活條件，研究制定本地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃和實(shí)施方案，并認(rèn)真落實(shí)。要定期對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍培養(yǎng)和建設(shè)情況進(jìn)行調(diào)查研究、監(jiān)督檢查。切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍管理，對(duì)未達(dá)到培訓(xùn)要求、不具備執(zhí)業(yè)資格的人員要堅(jiān)決從現(xiàn)有崗位上清退。同時(shí)要加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，引導(dǎo)農(nóng)村衛(wèi)生人員樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的思想道德素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。其次要逐步建立城市與農(nóng)村之間衛(wèi)生人才流動(dòng)渠道，不斷加強(qiáng)農(nóng)村與城市衛(wèi)生人才市場(chǎng)、綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、高等醫(yī)學(xué)院校的密切聯(lián)系，促進(jìn)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動(dòng)。建立專(zhuān)項(xiàng)資金投入，確保培訓(xùn)工作的持續(xù)開(kāi)展。采用國(guó)家、集體、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的方式，建立以縣財(cái)政投入為主，市財(cái)政適當(dāng)安排，衛(wèi)生單位和衛(wèi)生技術(shù)人員相應(yīng)承擔(dān)一部分經(jīng)費(fèi)的籌資渠道。

（四）加大政府對(duì)公共衛(wèi)生的財(cái)政投入

在當(dāng)前我國(guó)財(cái)政分灶吃飯的情況下，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入負(fù)有重要責(zé)任，應(yīng)通過(guò)地方立法，確保適當(dāng)比例的財(cái)政預(yù)算用于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。首先要根據(jù)本縣、鄉(xiāng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需要確定專(zhuān)項(xiàng)撥款，使服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本得到合理補(bǔ)償，從而減輕服務(wù)對(duì)象負(fù)擔(dān)。其次是對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)暫時(shí)停止以收入彌補(bǔ)支出和收取預(yù)算調(diào)節(jié)基金的做法，在一定年限內(nèi)讓其合法收入能用于危房改造、增添設(shè)備、培訓(xùn)人員，開(kāi)辟新的服務(wù)項(xiàng)目，改善工作人員待遇等。最后是逐步實(shí)現(xiàn)以任務(wù)定經(jīng)費(fèi)，確保專(zhuān)款專(zhuān)用，提高經(jīng)費(fèi)使用效益。對(duì)于關(guān)系國(guó)計(jì)民生的、監(jiān)督檢測(cè)難度大而且要在較大范圍內(nèi)才能達(dá)到監(jiān)督服務(wù)目標(biāo)的項(xiàng)目，如急性傳染病疫情監(jiān)測(cè)及管理、結(jié)核病防治及管理、性病和艾滋病監(jiān)測(cè)及管理、四苗六病計(jì)劃免疫接種、特殊工作場(chǎng)所勞動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)督檢測(cè)、特殊環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督檢測(cè)等，中央、省和設(shè)區(qū)市衛(wèi)生主管部門(mén)要在相互協(xié)調(diào)好之后，擬出工作計(jì)劃，根據(jù)預(yù)測(cè)的工作量和服務(wù)成本，編制預(yù)算，報(bào)同級(jí)財(cái)政納入總預(yù)算，以任務(wù)定經(jīng)費(fèi)方式，由衛(wèi)生主管部門(mén)專(zhuān)款專(zhuān)用，使工作量與經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一起來(lái)。鑒于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的多樣性、復(fù)雜性，建議各級(jí)政府、各級(jí)財(cái)政部門(mén)、各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)、各農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)層層建立服務(wù)工作任務(wù)和經(jīng)費(fèi)領(lǐng)撥責(zé)任制，明確分工，各司其職，各盡其責(zé)，共同為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)出力。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還要增收節(jié)支，提高效益。

[1]王延中.試論國(guó)家在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障中的作用[J].戰(zhàn)略與管理，2001，(3): 26-28.

[2]張德元.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的回顧與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005，1(1): 19-21.

[3]李志友,易啟洪.我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].農(nóng)業(yè)考古，2006，3(6):279-281.

[4]鐘民榮.改革和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，4(24):33-34.

[5]劉鈺曦，袁兆康.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，26(12):28-29.

（作者單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院）