高薇煒
陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院婦科(725000)
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)又稱為反復(fù)自然流產(chǎn),根據(jù)其誘因及發(fā)病機(jī)制可分為免疫性和非免疫性兩類,其中免疫因素又包括同種免疫型和自身免疫異常型兩種。同種免疫型又稱不明原因型,成為了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)重要病因,是目前婦幼健康研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠健康婦女的自身淋巴細(xì)胞的減少,導(dǎo)致胚胎遭受免疫系統(tǒng)攻擊,母體對胚胎的免疫耐受力降低,免疫防護(hù)能力低下,導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生[2]。因而淋巴細(xì)胞免疫療法在封閉抗體陰性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療中開始得到廣泛應(yīng)用[3-4]。為此,本研究通過對不明原因的疑難復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者給予主動免疫治療,觀察其臨床效果,為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的針對性及預(yù)防性治療提供參考。
選取2012年1月~2014年12月在本院生殖中心就診、滿足條件并接受主動免疫治療的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者210例,其中放棄治療及隨訪失敗31例和20例,最終有效樣本為149例(觀察組)。年齡35.2±9.5歲;自然流產(chǎn)次數(shù)6次21人、5次25人、4次31人、3次72人。以同期單純黃體酮治療的120例患者作為對照組。年齡36.1±9.0歲;自然流產(chǎn)次數(shù)6次17人,5次16人,4次25人,3次62人。兩組患者在年齡和流產(chǎn)次數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
①自然流產(chǎn)≥3次,封閉抗體為陰性(缺乏)。②患者本次妊娠<2月;③夫妻雙方身體健康,染色體正常;④女性月經(jīng)周期及排卵正常,無子宮畸形、宮腔粘連、輸卵管堵塞等;⑤排除男方生殖功能異?;蚧加忻范韭菪w、肝炎、艾滋病病毒等疾??;⑥人乳頭瘤病毒、支原體、衣原體檢查,巨細(xì)胞病毒、弓形蟲病原體檢測均未見生殖道感染;⑦抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗核抗體等自身抗體均為陰性;⑧排除免疫、器官功能異常者 。
兩組患者均于妊娠后肌內(nèi)注射黃體酮(10~20mg/次)支持治療,每日1次或3~4次/周至妊娠后4個月。觀察組在此基礎(chǔ)上接受淋巴細(xì)胞主動免疫療法(所有患者均為自愿接受治療,其丈夫各項(xiàng)檢查均符合要求作為血源提供者)。抽取男性靜脈血50ml肝素抗凝,離心(300轉(zhuǎn)/分)獲得懸液制成淋巴細(xì)胞(40~70×106/ml),取10ml液體在女患者前臂外側(cè)6~8個點(diǎn)皮下注射,若出現(xiàn)皮膚紅腫、血腫等局部免疫反應(yīng)予以冰敷、抗過敏等處理,共治療3個療程(每月1次,3次為1個療程)。1個療程結(jié)束1周后進(jìn)行復(fù)查,若抗體仍為陰性繼續(xù)第2療程治療;若妊娠則于4個月后停止治療。
對兩組患者治療4個月結(jié)束后采集外周靜脈血2ml肝素抗凝,采用雙熒光標(biāo)記流式細(xì)胞分析儀器進(jìn)行外周血T細(xì)胞因子表達(dá)及CD4+、CD8+封閉效率測定。
①妊娠結(jié)局包括成功分娩、流產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒血小板減少;②封閉抗體;③外周血Th1、Th2細(xì)胞因子的表達(dá),T淋巴細(xì)胞CD4+和CD8+的封閉效率值。
采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析,對服從正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較;定性資料以百分比表示,以χ2進(jìn)行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果顯示觀察組149例治療后成功分娩率42.1%(61例),對照組成功分娩率21.6%(21例),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);再次自然流產(chǎn)率分別為25.0%、58.3%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);胎兒生長受限、胎兒血小板減少的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。具體見表1。
表1 兩組治療后妊娠結(jié)局比較[例(%)]
觀察組治療后封閉抗體陽轉(zhuǎn)率(36.24%)高于對照組(8.33%),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.553,P<0.001)。
觀察組主動免疫治療后淋巴細(xì)胞因子(IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6)的表達(dá)及CD4+、CD8+封閉效率與對照組相比均明顯升高(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞因子及CD4+、CD8+變化值比較(±s)
表2 兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞因子及CD4+、CD8+變化值比較(±s)
分組 IL-2(μg/L) IFN-γ(μg/L) IL-4(μg/L) IL-6(μg/L) CD4+ CD8+觀察組 1.190±0.41 0.201±0.109 0.419±0.178 0.131±0.060 -1.313±0.394 -1.411±0.510對照組 2.122±1.13 0.343±0.180 0.614±0.277 0.219±0.092 0.009±0.004 0.010±0.002 t 5.001 3.084 3.619 2.697 5.871 5.993 P 0.011 0.033 0.029 0.041 0.007 0.006
觀察組主動免疫治療后封閉抗體陽性患者的淋巴細(xì)胞因子(IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6)的表達(dá)水平高于封閉抗體陰性患者(P<0.05),CD4+、CD8+值高于陰性患者(P<0.05)。見表3。
表3 封閉抗體治療后外周血淋巴細(xì)胞因子及CD4+、CD8+變化值比較(±s)
表3 封閉抗體治療后外周血淋巴細(xì)胞因子及CD4+、CD8+變化值比較(±s)
封閉抗體檢測 IL-2(μg/L) IFN-γ(μg/L) IL-4(μg/L) IL-6(μg/L) CD4+ CD8+陽性 2.393±1.25 0.511±0.201 0.717±0.324 0.307±0.104 2.014±0.993 2.137±1.016陰性 1.001±0.39 0.121±0.061 0.311±0.102 0.108±0.054 -1.744±0.438 -1.892±0.672 t 5.112 4.321 4.404 2.998 7.176 7.182 P 0.011 0.023 0.022 0.039 0.007 0.006
繼發(fā)性不明原因流產(chǎn)多因母胎間免疫狀態(tài)失衡引發(fā)的免疫排斥導(dǎo)致,其中80%為免疫因素[5],往往與T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、封閉抗體等多種功能性免疫細(xì)胞的表達(dá)及調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。免疫治療法正是調(diào)整母胎之間免疫失衡狀態(tài),促使母體對胚胎免疫耐受。雖然目前尚在臨床試驗(yàn)中,但多數(shù)學(xué)者均肯定其有效性和安全性,對于妊娠結(jié)局的改變是否真正改善一直未能肯定。
本研究通過對比采用主動免疫治療與常規(guī)黃體酮維持治療的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn),主動免疫治療后的患者成功妊娠率明顯更高,再次自然流產(chǎn)率降低,且胎兒生長受限、胎兒血小板減少的發(fā)生率均更低,提示對于封閉抗體陰性、反復(fù)性流產(chǎn)患者采用主動免疫治療效果顯著,結(jié)論與相關(guān)研究一致[6]。Ramhorst等[7]的研究提示免疫治療后體內(nèi)活化淋巴細(xì)胞水平與成功受孕率存在關(guān)聯(lián),T淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)中最為重要,尤其是輔助性T細(xì)胞核調(diào)節(jié)性T細(xì)胞。輔助性T細(xì)胞中的Th1細(xì)胞可以分泌并介導(dǎo)免疫應(yīng)答,并產(chǎn)生炎性反應(yīng)及超敏反應(yīng)的IL-2、IFN-γ因子,影響受精卵著床、干擾滋養(yǎng)細(xì)胞生長,改變胚胎微環(huán)境等,不利于胎兒的生長發(fā)育;Th2細(xì)胞主要分泌IL4、IL-6、IL-13等,促使體內(nèi)B淋巴細(xì)胞的增殖,并使得機(jī)體對同種排斥免疫反應(yīng)表現(xiàn)為免疫耐受,并能促進(jìn)NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的抑制性免疫反應(yīng)發(fā)生,在胚胎繼續(xù)維持中發(fā)揮重要作用。正常情況下,妊娠母體的母胎界面的免疫調(diào)節(jié)以Th2型細(xì)胞功能為主,幫助機(jī)體對胚胎、滋養(yǎng)細(xì)胞等胚胎物產(chǎn)生免疫耐受,有效維持妊娠的正常進(jìn)行。若Th1細(xì)胞功能增強(qiáng)、Thl/Th2平衡失調(diào),則Th2型細(xì)胞的主導(dǎo)作用被剝奪,轉(zhuǎn)為Th1細(xì)胞的胎盤及滋養(yǎng)細(xì)胞排斥性反應(yīng),巨噬細(xì)胞得到活化,免疫細(xì)胞殺傷、吞噬能力增強(qiáng),胚胎難以存活致使流產(chǎn)[8]。邱麗華的研究指出[9],對反復(fù)性流產(chǎn)者給予Th2治療后妊娠成功者,其Th2型細(xì)胞因子水平明顯上升,而Th1型細(xì)胞因子水平則下降。本研究結(jié)果也證明了Th2在保護(hù)胚胎、維持妊娠中的顯著性作用。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞中主要通過TCR介導(dǎo)信號活化刺激,調(diào)節(jié)CD8+和CD4+T細(xì)胞活化和增殖發(fā)揮作用。正常母體中,主要以CD8+免疫細(xì)胞來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能,抑制體液免疫、抑制機(jī)體增敏狀態(tài),并協(xié)同于Th2調(diào)控自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的功能,阻止CD4+介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng),避免機(jī)體出現(xiàn)胎盤免疫排斥反應(yīng)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)主動免疫治療可提高外周血中CD4+和CD8+的表達(dá)率,與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。
封閉性抗體陰性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性,封閉抗體是母體對胚胎和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞中來源于父系的抗原而產(chǎn)生的一種IgG型抗體,誘導(dǎo)母體產(chǎn)生免疫耐受,阻止過高的免疫反應(yīng)致使的自然流產(chǎn),從而維持正常妊娠[12]。因此對封閉抗體陰性的反復(fù)性患者,需要給予免疫治療使其陽轉(zhuǎn)。本研究患者免疫功能正常,采用主動免疫療法可使患者機(jī)體調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞參與免疫調(diào)節(jié),阻斷排斥性反應(yīng)應(yīng)答,達(dá)到免疫平衡。觀察發(fā)現(xiàn)治療后患者的封閉效率升高,許多成功轉(zhuǎn)陽,外周血中CD3++、CD4+及CD8+值明顯升高。封閉抗體陽性患者的成功妊娠率及成功分娩率明顯更高。提示免疫治療后封閉抗體陽性對提高妊娠、維持妊娠具有臨床意義。
主動免疫治療可以提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血T淋巴細(xì)胞封閉效率,促進(jìn)封閉抗體轉(zhuǎn)陽,有利于維持妊娠,對于封閉抗體陰性的反復(fù)性流產(chǎn)患者效果顯著,具有可靠的臨床治療效果及應(yīng)用價值。
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