游離股前外側(cè)筋膜瓣和皮瓣治療手足軟組織創(chuàng)傷療效對(duì)比

張娟子1，刁其先2，李林1，陳嘯1，王兆偉1

1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)血管外科；2.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)普外科，山東青島266033

[摘要]目的比較游離股前外側(cè)筋膜瓣和皮瓣修復(fù)手足軟組織損傷的綜合療效。方法整群選取2006年6月—2011年12月收治的手足軟組織缺損患者62例，觀察組32例，行游離股前外側(cè)筋膜瓣改良植皮修復(fù)術(shù)；對(duì)照組30例，行股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)；觀察成活率與并發(fā)癥，隨訪6~18個(gè)月。結(jié)果觀察組筋膜瓣完全成活，外觀、質(zhì)地良好，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，感覺正常；對(duì)照組8例靜脈危象，經(jīng)拆線減張、罌粟堿解痙后緩解，創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余皮瓣完全成活，外觀臃腫，觸感麻木。觀察組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率明顯高于對(duì)照組（100% VS 73.3%，χ`2=9.798，P=0.002），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論游離股前外側(cè)筋膜瓣治療手足軟組織損傷療效顯著優(yōu)于股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。

[關(guān)鍵詞]游離骨外側(cè)筋膜瓣；皮瓣；手足軟組織創(chuàng)傷；療效對(duì)比

[中圖分類號(hào)]R687

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（a）－0014-02

[作者簡(jiǎn)介]張娟子(1980-)，女，山東青島人，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：外科。

Abstract[]Objective To compare the overall efficiency of free transplantation of anterolateral femoral fascial flaps with that of anterolateral femoral skin flap in treating hand and foot soft-tissue trauma.Methods 62 patients with hand and foot soft-tissue injury admitted from June 2006 to December 2011 were included.The 32 patients who were assigned to the observation group underwent modified free transplantation of anterolateral femoral fascial flaps, while the 30 patients who were assigned to the control group were treated with free transplantation of anterolateral femoral skin flap.All the patients were followed up 6-18 months to observe the survival rate and complications.Results In the observation group, fascial flap survived completely and showed satisfying appearance and quality, and all incisions healed by first intention without abnormal sensation; in the control group, 8 patients were found with vein crisis and it was eased after stitch removal and tension relaxing and spasmolysis by papaverine, and their incisions healed by second intention, while the flaps of other patients survived completely with bloated appearance and numbness when be touched.The rate of healing by first intention was higher in the observation group than in the control group(100% vs 73.3%,χ`2=9.798, P=0.002), and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Free transplantation of anterolateral femoral fascial flaps is superior to that of anterolateral femoral skin flap in treating hand and foot soft-tissue trauma.

收稿日期：（2015-07-04）

Free Transplantation of Anterolateral Femoral Fascial Flaps Versus That of Anterolateral Femoral Skin Flap in Treating Hand and Foot Soft -tissue Trauma: A Comparative Analysis

ZHANG Juan-zi1, DIAO Qi-xian2, LI Lin1, CHEN Xiao1, WANG Zhao-wei1

1.Department of Vascular Surgery, Qingdao Hiser Medical Group, Qingdao, Shandong Province, 266033 China;2.Department of General Surgery, Qingdao Hiser Medical Group, Qingdao, Shandong Province, 266033 China

[Key words]Free anterolateral femoral fascial flaps; Skin flap; Soft-tissue trauma; Comparison of the efficacy

手足軟組織缺損屬難治性疾病，致殘率較高，目前，常用股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)修復(fù)[1]，術(shù)后外形欠佳且感覺麻木。該院對(duì)整群選取2006年6月—2011年12月收治的62例患者分別行游離股前外側(cè)筋膜瓣改良植皮修復(fù)術(shù)和股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)，并對(duì)其綜合療效做客觀分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為整群選取該院收治的62例手足皮膚軟組織缺損患者，其中男50例，女12例，年齡21~46歲，平均（33.4±6.1）歲。致傷原因：機(jī)械碾壓傷27例、輥熱軋傷21例、車禍創(chuàng)傷14例，足部37例，手部25例，缺損面積4.7 cm×7.6 cm~15.2 cm× 31.3 cm。損傷程度：手部為第2~5指中、近節(jié)指背、掌背皮膚軟組織缺損，足部為背、脛前中下段皮膚軟組織缺損，均有部分肌腱和骨質(zhì)外露。排除范圍：全身疾病不耐受手術(shù)者，創(chuàng)面損傷嚴(yán)重、大量肌骨、神經(jīng)、血管外露者。所有患者隨機(jī)分為觀察組32例（男25例，女7例，年齡21~44歲，平均（32.3±3.54）歲），對(duì)照組30例（男25例，女5例，年齡21~44歲，平均（32.7±3.47）歲），兩組患者性別、年齡、損傷部位、嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1受區(qū)清創(chuàng)該研究均為擇期手術(shù)，術(shù)前最大限度清除創(chuàng)面

分泌物，硬膜外麻醉，可多次清創(chuàng)，清除范圍包括壞死組織、病變血管和不健康肉芽組織，并用敏感性抗生素抗感染。同時(shí)評(píng)估受區(qū)血管和血供，必要者行靜脈移植橋接。根據(jù)創(chuàng)面污染或挫滅界限于清創(chuàng)后的3~5 d手術(shù)。

1.2.2組織切取和移植對(duì)照組：常規(guī)股前外側(cè)皮瓣的切取方法[2]，術(shù)前超聲多普勒探測(cè)穿支淺出點(diǎn)，使該點(diǎn)落在所設(shè)計(jì)皮瓣的中上2/3處；根據(jù)股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)特征和創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，所設(shè)計(jì)的皮瓣要較創(chuàng)面的實(shí)際長(zhǎng)、寬各放大l~2 cm，標(biāo)記切口線；沿切口線切開皮膚，直達(dá)闊筋膜深面，小針細(xì)線間斷縫合固定闊筋膜與皮下組織，先做皮瓣蒂部切口，沿闊筋膜深層逐步向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，暴露出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，沿該降支走向?qū)ふ壹∑ぶ?，游離出血管束后深筋膜下完全分離皮瓣；同時(shí)受區(qū)擴(kuò)創(chuàng)，解剖出接受吻合的血管、神經(jīng)，顯微鏡下吻接。觀察組：按股前外側(cè)皮瓣的切取方法設(shè)計(jì)分離筋膜瓣[3]，切開皮瓣及筋膜瓣的后外緣、上下端，沿旋股外側(cè)血管降支的肌皮動(dòng)脈穿支或肌間隙皮支向內(nèi)解剖，根據(jù)創(chuàng)面大小分離筋膜瓣，所取筋膜瓣帶3 cm×5 cm寬島狀皮瓣，留作移植后觀察血運(yùn)；同時(shí)受區(qū)擴(kuò)創(chuàng)，解剖出接受吻合的血管、神經(jīng)，顯微鏡下吻接；術(shù)后7~10 d二期改良植皮。

1.2.3改良植皮筋膜瓣肉芽重塑平整，島狀皮瓣切除，雙極電凝創(chuàng)面止血；于原供區(qū)切取中厚皮整張移植，植皮用粗針扎孔，表面覆粗網(wǎng)凡士林紗布和多層潔爾滅溶液浸過的無紡紗布，干敷料彈力繃帶包扎，植皮1周拆敷料。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后每隔2 h觀察皮瓣血運(yùn)一次，包括皮溫、皮色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及皮瓣腫脹程度、彈性情況等，根據(jù)血運(yùn)情況應(yīng)用常規(guī)抗血管痙攣藥、抗凝血藥、抗菌藥、止痛劑及微循環(huán)改善藥物等，對(duì)出現(xiàn)血管危象患者，加急應(yīng)用抗血管痙攣藥，必要者急診探查，防止血管不可逆壞死。

1.3觀察指標(biāo)

將患者術(shù)后的筋膜瓣完全成活情況，創(chuàng)面的外觀質(zhì)地，術(shù)后感覺作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較兩組患者的臨床療效。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組32例患者，筋膜瓣完全成活，外觀和質(zhì)地良好，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，感覺正常；對(duì)照組30例患者，皮瓣8例發(fā)生靜脈危象，拆線減張、罌粟堿解痙后恢復(fù)，創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余22例皮瓣完全成活，但是外觀較臃腫，觸感麻木。觀察組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率明顯高于對(duì)照組（100% VS 73.3%，χ2=9.798，P=0.002），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

手足軟組織缺損于臨床中較為常見。由于手足作用的特殊性，因此手足軟組織缺損的修復(fù)，顯得尤為重要，其能直接影響到患者后期肢體功能的恢復(fù)[4]。傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣游離移植術(shù)修復(fù)手足軟組織缺損，治療后存在外形臃腫、神經(jīng)麻木、行動(dòng)力差、磨損后難愈等弊端，需多次整形去脂，因此美觀性差、風(fēng)險(xiǎn)性高。有報(bào)道，此修復(fù)方法會(huì)影響手部精細(xì)功能的恢復(fù)[5]，因此應(yīng)當(dāng)慎用。對(duì)于手足軟組織缺損的修復(fù)，要以完全修復(fù)缺損為目的，因此皮瓣的選擇非常重要。游離皮瓣移植已廣泛用于修復(fù)成人復(fù)雜創(chuàng)傷性組織缺損，解決了諸多臨床中非常棘手的問題[6]。1984年，羅力生等應(yīng)用股前外側(cè)筋膜瓣修復(fù)組織缺損獲得成功，開啟了骨前外側(cè)游離筋膜瓣的應(yīng)用熱潮。研究表明[7]，筋膜瓣具備適合移植的獨(dú)特解剖學(xué)特征，血管層狀分布，分布在各層的軸形血管長(zhǎng)度由淺入深逐漸變短，形成典型的樹枝狀三維結(jié)構(gòu)，可以由淺入深去除多余脂肪而不影響血運(yùn)，便于移植后修薄塑形，在軟組織缺損治療研究中受到越來越多的重視。有學(xué)者報(bào)道[8]，游離筋膜瓣治療軟組織缺損具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，在其治療研究中受到越來越多的重視。

該研究應(yīng)用游離股前外側(cè)筋膜瓣治療手足軟組織缺損患者32例，并與30例傳統(tǒng)皮瓣治療患者對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組筋膜瓣完全成活，外觀和質(zhì)地良好，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，感覺正常；對(duì)照組8例發(fā)生靜脈危象，拆線減張、罌粟堿解痙后恢復(fù)，創(chuàng)面Ⅱ期愈合，其余22例皮瓣完全成活，但是外觀較臃腫，觸感麻木。以往研究指出[9]，皮瓣植皮術(shù)后由于血運(yùn)受阻，皮下積血積液嚴(yán)重，易于發(fā)生感染，且不利于神經(jīng)功能恢復(fù)，可能產(chǎn)生麻木感和功能障礙，與該研究結(jié)果一致。而筋膜瓣血管為層狀分布，在各層分布的軸形血管長(zhǎng)度由淺入深逐漸變短，最后形成真皮下血管網(wǎng)，具有典型的樹枝狀三維結(jié)構(gòu)。手術(shù)過程中可以由淺入深去除多余脂肪而不影響血運(yùn)，便于移植后修薄塑形和功能修復(fù)。該組病例32例患者筋膜瓣完全成活，創(chuàng)面均獲得Ⅰ期愈合，且無功能障礙發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了游離股前外側(cè)筋膜瓣治療手足軟組織缺損的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在筋膜瓣移植后二期進(jìn)行筋膜瓣重塑植皮，療效滿意，外形、質(zhì)地良好且并發(fā)癥少，感知功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，提示游離股前外側(cè)筋膜瓣改良植皮修復(fù)術(shù)，可作為軟組織缺損治療的理想術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳增剛,吳燦,黎明,等.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(9):1129-1131.

[2]范鵬舉,董忠根,黃曉元,等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足背軟組織缺損[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2007,15(9):732-734.

[3]莊載世,繆心朗,謝作完.股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手、足軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2013,42(10):142-145.

[4]張克勤.游離皮瓣修復(fù)足外傷性缺損的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33 (24): 5157-5158.

[5]孔靖.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損12例臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013(3):432.

[6]高秋明,厲孟,樊曉海,等.游離股前外側(cè)皮瓣治療小兒足踝部嚴(yán)重軟組織損傷[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(4):325-327.

[7]李軍,張大偉,祝勇剛,等.游離股前外側(cè)皮瓣橋接修復(fù)小腿軟組織損傷合并主要血管缺損[J].臨床骨科雜志,2015,18(1):87-89.

[8]李紅.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)小腿及踝部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[9]張文亞,林森,伍輝國(guó),等.足背動(dòng)脈逆行島狀筋膜瓣聯(lián)合植皮在甲皮瓣切取后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2011,27(3):159-160.