杜戰(zhàn)鋒

輕中度顱腦損傷合并認(rèn)知障礙患者早期認(rèn)知訓(xùn)練的療效

杜戰(zhàn)鋒

顱腦損傷；認(rèn)知障礙；認(rèn)知訓(xùn)練

顱腦損傷嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能，甚至引發(fā)神經(jīng)功能障礙。早期的認(rèn)知訓(xùn)練是改善患者認(rèn)知障礙的重要途徑和方法。本研究主要從顱腦損傷患者知覺、視覺和意志、思維等方面加強(qiáng)訓(xùn)練，觀察功能康復(fù)情況，報(bào)告如下。

選取2013年1月至2014年1月于我院就診的輕中度顱腦損傷合并認(rèn)知障礙患者80例，隨機(jī)分為2組各40例：①對照組，男19例，女21例；年齡26～59歲，平均（58.0±5.5）歲；小學(xué)以下水平9例，中小學(xué)13例，高中及以上18例；25～40歲10例，41～50歲18例，≥51歲12例；損傷Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級14例。②康復(fù)組，男22例，女18例；年齡25～60歲，平均（45.5±5.0）歲；小學(xué)以下水平10例，中小學(xué)12例，高中及以上18例；25～40歲12例，41～50歲20例，≥51歲8例；損傷Ⅰ級8例，Ⅱ級20例，Ⅲ級12例。所有患者均采用認(rèn)知評定成套測驗(yàn)，評定為空間感知障礙，排除精神病患者。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組給予神經(jīng)營養(yǎng)、改善血液循環(huán)、脫水等常規(guī)治療，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上給予針對性的執(zhí)行康復(fù)：①空間感知訓(xùn)練，讓患者思考幾何立體圖形的邊、角的數(shù)量，訓(xùn)練其邏輯思維能力；②視覺訓(xùn)練，讓患者觀察不同顏色的物體，然后反復(fù)訓(xùn)練，并組織遠(yuǎn)眺、集中等不同視角的訓(xùn)練；③知覺訓(xùn)練，主要是鍛煉患者思維和心靈感覺，對事物的情感表達(dá)等。1次/d，連續(xù)治療3月，所有患者于治療前后采用LOTCA認(rèn)知功能評定量表進(jìn)行認(rèn)知功能評分。每一題記一分，總50分，以25分為界點(diǎn)。訓(xùn)練前后的評分進(jìn)行對比，評分上升至≥25分表示康復(fù)訓(xùn)練顯效。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取構(gòu)成比（%）表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取（±s）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組治療后的認(rèn)知評分均較治療前提升，且康復(fù)組的康復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，組間比較具有差異（P<0.05），見表1?？祻?fù)組顯效36例（90.0%），對照組顯效28例（70.0%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 2組訓(xùn)練前后認(rèn)知功能評分比較（分，±s）

表1 2組訓(xùn)練前后認(rèn)知功能評分比較（分，±s）

組別 知覺 思維 視覺 總評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 21.0±5.5 33.1±4.2 22.0±2.5 36.8±4.0 26.4±4.3 34.5±3.0 28.5±3.5 37.8±4.0康復(fù)組 22.3±4.0 42.5±2.0 20.3±5.6 44.2±4.6 27.5±5.6 45.0±5.0 30.1±3.0 47.5±3.0 t值 0.11 5.63 0.21 6.01 2.00 5.87 1.10 6.03 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

目前，關(guān)于認(rèn)知功能康復(fù)的發(fā)展相對比較緩慢，主要由于：對于認(rèn)知功能康復(fù)的研究比較少，在臨床上多采用肢體康復(fù)訓(xùn)練方法或類似的方法進(jìn)行治療，療效不明顯[1]；人們對高級功能的研究多存在心理學(xué)方面，對于現(xiàn)象的推測方面研究比較多，但是關(guān)于直觀的感覺判斷等方面比較少，缺乏讓人信服的證據(jù)[2,3]；康復(fù)作為一門新起的學(xué)科，目前還缺乏專業(yè)的人才，在培養(yǎng)和實(shí)踐等方面還存在嚴(yán)重不足。然而近年來，隨著顱腦損傷合并認(rèn)知障礙患者人數(shù)的上升，專家們開始關(guān)注認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的研究。fMRI和PET的應(yīng)用，使人類的思維活動時(shí)腦內(nèi)的變化可清楚被觀察，能提供可靠的依據(jù)。經(jīng)過實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，思維活動中腦區(qū)的活動是成團(tuán)的、大范圍的，人的大腦興奮區(qū)在不停轉(zhuǎn)換。臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)影響認(rèn)知康復(fù)的主要因素有[4-6]：①受傷程度，患者顱腦損傷一般位于頂額葉，損傷面積越小，患者損傷程度越輕，認(rèn)知功能障礙越低；②治療時(shí)間，及時(shí)、早期的治療，能明顯控制認(rèn)知障礙情況；③治療方法，針對患者病情及時(shí)采取措施，治療效果越好；④年齡，年齡越小，身體免疫力越好，有助于康復(fù)；⑤受教育程度，受教育程度越高，康復(fù)越快。對于腦高級功能而言，任何部位受損都有可能引起認(rèn)知功能下降，臨床上多發(fā)于右側(cè)損傷。對于顱腦損傷患者而言，在損傷后，為了控制患者認(rèn)知障礙的延伸，應(yīng)該給予早期的康復(fù)訓(xùn)練，讓患者多用腦、用心和用眼，只有不斷的鍛煉和訓(xùn)練，才能保證功能的正常水平，保持大腦正常功能[7,8]。

本研究中，給予患者常規(guī)的治療，主要是從言語、記憶等認(rèn)知障礙方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，并且在此基礎(chǔ)上，針對康復(fù)組患者的康復(fù)和訓(xùn)練情況，進(jìn)一步進(jìn)行大腦高級功能的刺激訓(xùn)練，取得滿意的康復(fù)效果。本研究進(jìn)行的認(rèn)知功能訓(xùn)練，主要是結(jié)合認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的相關(guān)理論，在認(rèn)知障礙中給予針對性的治療。認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)為，針對障礙環(huán)節(jié)采取反復(fù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，從而達(dá)到修復(fù)、調(diào)正認(rèn)知成分，糾正患者紊亂和破壞的認(rèn)知成分?？祻?fù)組給予思維、認(rèn)知視覺、知覺等方面的訓(xùn)練，在整個(gè)執(zhí)行訓(xùn)練的過程中，使記憶力、學(xué)習(xí)和解決問題的能力得到有效鍛煉。實(shí)踐結(jié)果表明，康復(fù)組在訓(xùn)練后，其認(rèn)知障礙量表評分明顯改善。針對顱腦損傷患者認(rèn)知功能康復(fù)，通過實(shí)際操作能力的虛擬實(shí)現(xiàn)，是提升認(rèn)知功能的關(guān)鍵部分和環(huán)節(jié)。針對不同的認(rèn)知障礙程度，應(yīng)該采取相對應(yīng)的訓(xùn)練方法，例如，可以使用電腦游戲、數(shù)獨(dú)游戲以及虛擬技術(shù)等，模擬實(shí)踐環(huán)境，讓患者在環(huán)境中鍛煉，實(shí)際操作中增強(qiáng)患者大腦的思維能力和知覺等各方面的功能。所以，在康復(fù)訓(xùn)練中，臨床還應(yīng)該積極調(diào)動患者的積極性，讓患者主動參與到實(shí)踐中，對患者的注意、記憶、學(xué)習(xí)以及操作等進(jìn)行全面的認(rèn)知障礙成本鍛煉，從而達(dá)到滿意的康復(fù)效果。

總之，大腦高級功能康復(fù)是未來一個(gè)重點(diǎn)的研究方向，因?yàn)樯窠?jīng)科學(xué)、心理學(xué)以及語言學(xué)等學(xué)科和科研技術(shù)的支持，并且，結(jié)合學(xué)者們的研究經(jīng)驗(yàn)，人們發(fā)現(xiàn)大腦皮層功能分區(qū)、影響結(jié)構(gòu)功能區(qū)以及影像結(jié)構(gòu)功能區(qū)以及認(rèn)知聯(lián)想詞匯等都已經(jīng)建立豐富的數(shù)據(jù)庫，為推動大腦高級功能康復(fù)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在本次研究中，經(jīng)過上述康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)組患者大腦高級功能，如思維、視覺、知覺等總體認(rèn)知量表評分結(jié)果均明顯提升，表明給予顱腦損傷患者早期針對性的認(rèn)知功能訓(xùn)練，具有重要的意義。

[1]趙雅寧,景麗偉,張盼,等.以“感覺統(tǒng)合”為理念的認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合身心調(diào)節(jié)對顱腦損傷認(rèn)知障礙患者執(zhí)行功能及焦慮抑郁情緒的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30:1-5.

[2]王曉紅,黃禮群,王琴,等.高壓氧對顱腦損傷患者認(rèn)知功能和ADL的影響 [J].重慶醫(yī)學(xué), 2010,39:933-934.

[3]蔡正華,黃志東,馬寶君,等.額顳部顱腦損傷術(shù)后早期綜合康復(fù)治療對執(zhí)行功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43:1497-1499.

[4]張文超,孫昭勝,劉洪博,等.3種認(rèn)知功能障礙評定量表在中、重型顱腦損傷后患者120例的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42:988-989.

[5]王曉紅,黃禮群,王琴.高壓氧對顱腦損傷患者認(rèn)知功能和ADL的影響 [J].重慶醫(yī)學(xué), 2010,39:933-934.

[6]張一,姚秋近,陳超,等.蒙特利爾認(rèn)知評估量表在篩查老年顱腦創(chuàng)傷患者認(rèn)知障礙中的應(yīng)用研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33: 729-732.

[7]鄭平,童武松.顱腦損傷后神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化與認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11:199-202.

[8]冼慶林,成慧慧,肖永濤,等.鹽酸多奈哌齊配合綜合康復(fù)治療對顱腦外傷后記憶障礙的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10: 1152-1155.

[9]張善綱,范建中,王曉紅,等.顱腦損傷后認(rèn)知功能的康復(fù)需兼顧高技術(shù)理念與人性化理念 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17: 109-112.

（本文編輯：王晶）

更正啟事

鑒于作者要求，本刊2015年第10卷第5期《頸動脈支架置入術(shù)后致命性腦出血1例報(bào)告》一文中，作者更換為如下：洪春永，盧武生，韓玉惠，蔡秋菊（通訊作者：盧武生），作者單位：福建省漳州市解放軍第175醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（福建漳州363000）。

《神經(jīng)損傷與功能重建》編輯部

2015年11月10日

R741;R741.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.038

陜西省銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 陜西銅川727000

2015-04-10

杜戰(zhàn)鋒 mudan652@163.com