阿里木江·司馬義，徐維娟，徐桂萍，唐冬梅

(1新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，烏魯木齊830000;2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)是體內(nèi)兒茶酚胺的主要代謝酶，可調(diào)節(jié)兒茶酚胺和腦啡肽的水平，與人體的疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制密切相關(guān)［1］。COMT基因常見的功能性突變位點(diǎn)位于 472A/G，即COMTvall58met基因多態(tài)性。這種突變(A/A)導(dǎo)致COMT酶熱穩(wěn)定性降低，生理條件下使其活性降低3～4 倍［2］，疼痛敏感性增強(qiáng)［3，4］。芬太尼是術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的首選藥物，但存在明顯的民族差異。2014年3～7月，我們通過比較新疆維吾爾族與漢族在COMTval158met基因多態(tài)性分布上的差異來評價芬太尼術(shù)后PCIA的用量及療效，為芬太尼更加合理、有效地應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者在新疆維吾爾自治區(qū)生活的3代皆為維吾爾族或漢族且無血緣關(guān)系;②全身麻醉下行擇期開腹婦科手術(shù)，并同意接受芬太尼術(shù)后PCIA泵;③年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。選擇維吾爾族自治區(qū)人民醫(yī)院收治符合標(biāo)準(zhǔn)的婦科手術(shù)患者80例，維吾爾族40例(U組)、漢族40例(H組)，行子宮肌瘤剔除術(shù)52例、子宮全切手術(shù)18例、卵巢病損切除術(shù)10例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 COMTval158met基因多態(tài)性檢測方法 在麻醉誘導(dǎo)前15 min采集患者外周靜脈血2 mL，置于含800 μL EDTAK2抗凝管中，-80℃保存。用DNA提取試劑盒提取人全血DNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)—限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)技術(shù)檢測。COMTval158met基因上游引物為5＇-ACTGTGGCTACTCAGCTGTG-3＇，下游引物為 5＇-CCTTTTTCCAGGTCTGACAA-3＇，由上海生工生物工程股份有限公司合成。PCR 反應(yīng)體系:10×buffer 1.5 μL，dNTP 混合物 0.3 μL，DNA 模板 0.5 μL，上、下游引物各 0.2 μL，Taq DNA 聚合酶 0.1 μL，MgCl21.2 μL，加蒸餾水至15 μL。PCR反應(yīng)條件:95℃預(yù)變性5 min，95 ℃變性30 s，68 ℃退火45 s，72 ℃延伸60 s，40個循環(huán)后72℃延伸6 min，4℃保存。采用限制性內(nèi)切酶NIaⅢ酶切PCR產(chǎn)物，取酶切產(chǎn)物5 μL，以GeneFinder核酸染料染色，于3%瓊脂糖凝膠上電泳30 min，電壓150 V，分子量標(biāo)準(zhǔn)為50 bp DNA Ladder。取PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測序及鑒別分型。PCR擴(kuò)增產(chǎn)物被切成1個片段(179 bp)為野生型純合子(GG)，2個片段(140、39 bp)為突變型純合子(AA)，3個片段(140、39、179 bp)為突變型雜合子(GA)。

1.2.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 兩組均采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)、維持及抗肌松用藥均相同，氣管導(dǎo)管拔除后行VAS。當(dāng)VAS＞4分則間斷5 min靜注芬太尼20 μg，直至VAS≤4分時接PCIA泵。PCIA泵配方為芬太尼15 μg/kg、托烷司瓊10 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，自控給液量0.5 mL，鎖定時間15 min。當(dāng)VAS≤4分、無明顯惡心嘔吐且神智清楚時，送回病房，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者及其家屬正確使用PCIA泵。記錄術(shù)后芬太尼用量，術(shù)后 6、24、48 h 患者安靜狀態(tài)下的 MAP、SpO2、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，用單因素方差分析及配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 本研究最終共71例完成試驗，U組37例、H組34例。兩組基線資料比較，見表1。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

注:兩組各指標(biāo)比較，P均＞0.05。

組別 n 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 身高(cm) 切口長度(cm) 手術(shù)時間(min) 麻醉時間(min)U組37 42± 7 63±11 161±6 7.3±0.8 93±16 111±17 H組34 43±10 63± 9 160±5 7.6±0.7 87±15 104±14

2.2 兩組COMTval158met基因型及等位基因頻率分布 見表2。

表2 兩組COMTal158met基因型及等位基因頻率比較［例(%)］

2.3 兩組術(shù)后各時點(diǎn) SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和VAS比較 見表3。

2.4 兩組PCIA 48 h芬太尼總用量比較 U組芬太尼總用量(831±164)g，H 組為(754±124)g，P ＜0.05。U組GG型患者芬太尼總用量(883±159)g、GA型+AA 型(689±103)g，P＜0.05;H 組 GG 型患者芬太尼總用量(810±131)g、GA型 +AA型(702±92)g，P＜0.05;兩組同基因型患者芬太尼總用量比較，P 均 ＞0.05。

表3 兩組術(shù)后各時點(diǎn)SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和 VAS 比較(±s)

表3 兩組術(shù)后各時點(diǎn)SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和 VAS 比較(±s)

注:兩組術(shù)后各指標(biāo)同時點(diǎn)比較，P均＞0.05。

組別 n SpO2(%)Ramsay鎮(zhèn)靜評分(分)VAS(分)U組37 6 h 96.5 ±1.9 3.2 ±1.2 3.8 ±0.8 24 h 98.0 ±1.2 2.2 ±0.5 2.4 ±0.8 48 h 98.4 ±1.3 2.0 ±0.2 1.9 ±0.6 H組 34 6 h 95.8 ±2.1 3.2 ±0.8 3.8 ±0.7 24 h 97.4 ±1.6 2.1 ±0.5 2.7 ±0.9 48 h 97.7 ±1.7 2.0 ±0.2 2.0 ±0.6

3 討論

多項研究顯示，COMT基因分布存在地域和種族差異。Palmatier等［5］發(fā)現(xiàn)，在歐洲、高加索及北美人群中COMT GPA多態(tài)分布無差異，G、A等位基因在人群中的分布均在50%左右，基因型以GA型為主;而在中國和日本人中G等位基因占主要地位(70%左右)，基因型以GG型為主，AA型僅約占6%。與邵明等［6］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族和漢族COMTval158met基因型和等位基因分布存在明顯的差異，可能與民族的遺傳背景、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、文化差異等多種因素有關(guān)。

在神經(jīng)傳導(dǎo)中，去甲腎上腺素在中樞神經(jīng)元中主要起抑制作用，通過誘導(dǎo)免疫細(xì)胞釋放阿片樣物質(zhì)，并同時激動α2受體，降低細(xì)胞因子的表達(dá)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［7］。本研究結(jié)果顯示，兩組COMTval 158met突變型(GA型+AA型)芬太尼總用量低于野生型(P均＜0.05)，提示該基因多態(tài)性是引起芬太尼藥效學(xué)個體差異的遺傳因素之一。有研究報道，COMTval158met基因突變會造成COMT活性下降，增加的兒茶酚類物質(zhì)通過活化的β2、β3腎上腺素能受體［8］減少神經(jīng)元內(nèi)腦啡肽含量［9］，代償性引起阿片受體向上調(diào)節(jié)，從而對阿片類藥物的敏感性增加、用量減少［10～12］。Reyes-Gibby 等［11］研究了COMTval158met基因多態(tài)性對癌癥患者嗎啡需求量的影響，發(fā)現(xiàn)具有G/G基因型的個體嗎啡用量最大，GA基因型次之，AA基因型最小。Berthele等［14］研究證實(shí)，在AA純合子和GA雜合子個體的大腦內(nèi)嗎啡受體結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)目高于GG純合子的個體，而嗎啡受體是芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的主要靶點(diǎn)，可以認(rèn)為COMTval158met的突變會影響個體對芬太尼劑量的需求，支持本研究結(jié)果。我們推測，漢族組患者COMTval158met基因突變率較維吾爾族高，一定程度上導(dǎo)致漢族個體疼痛敏感性增加，代償性上調(diào)阿片受體，從而對阿片類藥物敏感性增加，術(shù)后PCIA芬太尼需要量減少。因此，針對不同民族應(yīng)注意藥物療效的個體間差異，以提高藥物使用效率。由于本研究樣本量偏小，對結(jié)果的穩(wěn)定性還有待加大樣本量加以證實(shí)。

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