趙得雄，張建青，謝玲，孫文萍

(青海紅十字醫(yī)院，西寧810000)

前置胎盤(pán)是妊娠晚期產(chǎn)前出血及產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，其特點(diǎn)是在妊娠中晚期反復(fù)陰道出血或一次性大量出血，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，將危及母親及胎兒的生命，此時(shí)往往需要終止妊娠［1］。剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤(pán)的主要手段之一，中央型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)應(yīng)視為高危剖宮產(chǎn)，而產(chǎn)后通常用宮縮劑加按摩子宮、宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、介入治療，甚至切除子宮等方法來(lái)治療，效果不是十分滿(mǎn)意［2］。近年來(lái)，我院產(chǎn)科對(duì)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)患者術(shù)中采用止血帶聯(lián)合子宮填塞球囊導(dǎo)管(Bakri)壓迫止血，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年2月～2013年2月青海紅十字醫(yī)院產(chǎn)科共收治前置胎盤(pán)患者106例，隨機(jī)分為兩組。治療組54例，年齡(30.28±6.45)歲，孕周32+4～38周，中央型前置胎盤(pán)50例、部分型前置胎盤(pán)4例，產(chǎn)前出血5例;對(duì)照組52例，年齡(29.62±6.87)歲，孕周32～39周，中央型前置胎盤(pán)49例、部分型前置胎盤(pán)3例，產(chǎn)前出血3例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎盤(pán)植入類(lèi)型比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組麻醉方式均采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)式為腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù);外陰陰道碘伏消毒，皮膚取縱切口，子宮切口采用子宮下段上緣橫切口。對(duì)照組給予宮腔放置三腔兩囊管壓迫止血，自食管囊中注入生理鹽水300～500 mL。治療組術(shù)前將止血帶放置子宮下段，放置前下推膀胱。若胎盤(pán)位于子宮前壁，娩頭前將止血帶略扎緊，取子宮下段橫切口，胎盤(pán)打洞，快速娩出胎兒;再次拉緊止血帶止血鉗固定，手剝胎盤(pán)，檢查宮腔及子宮收縮情況。若收縮欠佳，按摩后子宮體較軟，可宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg。部分松開(kāi)止血帶，觀察下段胎盤(pán)附著面出血量;明顯出血者立即宮腔放置Bakri，Bakri注水端自子宮腔至宮頸口出陰道，然后向Bakri腔內(nèi)注入鹽水200～300 mL;為子宮切口連續(xù)鎖邊縫合，根據(jù)子宮下段張力及宮腔出血量注入囊腔鹽水300～500 mL，結(jié)束手術(shù)。根據(jù)手術(shù)后陰道及宮腔出血量決定于術(shù)后24 h取出Bakri，取出后觀察陰道少許出血，則手術(shù)成功。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后2、24 h出血量及術(shù)后住院天數(shù);觀察兩組輸血、子宮切除、產(chǎn)褥感染情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組輸血、子宮切除、產(chǎn)褥感染比較 見(jiàn)表2。

3 討論

前置胎盤(pán)是產(chǎn)前產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，縮宮劑對(duì)子宮平滑肌具有較強(qiáng)的收縮作用，對(duì)宮頸及子宮下段作用弱。因子宮下段主要由宮頸形成，其主要是由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量彈力纖維及平滑肌。從臨床資料分析，以往前置胎盤(pán)致產(chǎn)后出血是子宮下段胎盤(pán)剝離面血竇開(kāi)放引起，其治療有諸多方法。例如，子宮按摩+宮縮劑使用、宮腔紗條填塞以及B-Lynch縫合等均對(duì)宮體出血效果顯著，但對(duì)宮頸管出血常難以奏效［3～7］。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL)術(shù)中 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 52 70.0 ±20.0 1 500.0 ±380.0 200.0 ±40.0 800.0 ±180.0 8.79 ±1.75治療組 54 45.0 ±15.0 400.0 ±260.5 50.3 ±30.2 150.0 ± 70.0 6.25 ±1.25 t 7.259 7 17.319 9 21.684 5 24.328 7 8.570 6 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組輸血、子宮切除、產(chǎn)褥感染比較［例(%)］

子宮下段和宮頸的血供來(lái)源于子宮動(dòng)脈下行支及陰道動(dòng)脈。因此，僅進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎難以有效控制子宮下段和宮頸管出血［8］，選擇髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，因妊娠子宮大，術(shù)中暴露困難，手術(shù)難度大;另外，胎兒娩出后可能出現(xiàn)胎盤(pán)迅速剝離，術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)，往往失去結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的有利時(shí)機(jī)［9］;同時(shí)，對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求較高，耗時(shí)長(zhǎng)，一般的基層醫(yī)院沒(méi)辦法做到，且宮腔紗布填塞后容易感染，影響子宮收縮，術(shù)后取出較困難，導(dǎo)致再次出血;子宮動(dòng)脈結(jié)扎或子宮下行支結(jié)扎，若操作不當(dāng)，極易損傷輸尿管造成不可逆的后果。前置胎盤(pán)術(shù)中出血量與胎盤(pán)附著的子宮位置密切相關(guān)。很多研究顯示，胎盤(pán)主體位于后壁者的出血量明顯少于前壁胎盤(pán)，關(guān)鍵在于切開(kāi)子宮時(shí)是否需要切開(kāi)胎盤(pán)［10］。研究表明，在胎兒娩出后使用止血帶環(huán)行阻斷子宮血流，減少術(shù)中出血的報(bào)道，但鮮見(jiàn)在胎兒娩出前使用止血帶的相關(guān)報(bào)道［10～13］。本研究采用的止血帶聯(lián)合 Bakri壓迫止血，能明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血，前壁胎盤(pán)打洞前子宮下段放置止血帶明顯減少術(shù)中出血，術(shù)野清晰，明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間;子宮下段放置Bakri可機(jī)械壓迫胎盤(pán)剝離面止血，對(duì)于下段胎盤(pán)附著面采用機(jī)械性壓迫血竇，可使下段平滑肌有充分時(shí)間重新組合，有利于增強(qiáng)其收縮力，促進(jìn)血竇閉合，同時(shí)易于形成血栓而止血，減少術(shù)中、術(shù)后出血量和產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中及產(chǎn)后2、24 h出血量明顯減少，術(shù)后住院平均天數(shù)明顯縮短，且輸血、子宮切除及產(chǎn)褥感染例數(shù)明顯減少。

綜上所述，止血帶聯(lián)合宮腔放置子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，術(shù)后球囊取出容易，術(shù)中、術(shù)后止血效果良好;操作簡(jiǎn)單，易于掌握，年輕醫(yī)師及基層醫(yī)師均易掌握，值得推廣使用，尤其是基層醫(yī)院，可避免在轉(zhuǎn)運(yùn)途中孕產(chǎn)婦因大出血導(dǎo)致死亡。

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