吳方云

黃韌帶肥厚是脊椎退行性變過(guò)程中的一種病理表現(xiàn)，常與椎間盤(pán)突出、椎板及小關(guān)節(jié)增生肥大并存［1］。黃韌帶肥厚可達(dá) 7～15 mm，多伴有不同程度的鈣化和骨化，骨化后的黃韌帶與椎板常融合成一整塊骨板，使椎板增厚可達(dá)30 mm以上。黃韌帶肥厚骨化可使椎管矢狀徑變小，產(chǎn)生椎管狹窄癥［2］。黃韌帶退變肥厚的過(guò)程中有 IL－1、IL－6、TNF－α 和TGF－β1的共同參與，且誘導(dǎo)或促進(jìn)了退變肥厚。雙醋瑞因是一種新的白介素（IL）－1抑制藥，主要用于治療骨性關(guān)節(jié)炎，有效率在 72.0%～83.3%。 國(guó)內(nèi)研究顯示，本品可顯著改善骨性關(guān)節(jié)炎及相關(guān)疾病引起的疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，作為一種治療骨性關(guān)節(jié)炎的口服藥物，不僅能緩解癥狀，而且能真正緩解疾病進(jìn)程，是骨性關(guān)節(jié)炎治療上的重大進(jìn)步。相關(guān)研究指出，雙醋瑞因應(yīng)該能對(duì)黃韌帶的退變肥厚過(guò)程起到一定作用［3］。本研究應(yīng)用雙醋瑞因作用于黃韌帶退變肥厚過(guò)程，從分子生物學(xué)角度來(lái)闡述作用機(jī)制，可以針對(duì)黃韌帶肥厚造成的椎管狹窄癥患者治療提供一種新的非手術(shù)的治療方法。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 本次研究采用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為新西蘭大白兔，雄性，體質(zhì)量 1.8～2.2 kg，購(gòu)自濟(jì)南西嶺角養(yǎng)殖繁育中心，動(dòng)物合格證號(hào)為：20100005。造模成功的大白兔共90只，另外45只為正常大白兔。雙醋瑞因由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院提供。

1.2 方法 模型建立采用筆者先前的方法［4］，將造模成功動(dòng)物分為模型組與藥物組；模型組以生理鹽水灌胃，藥物組為雙醋瑞因灌胃，劑量為3.8 mg/kg，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。另外選擇45只同齡的清潔級(jí)新西蘭大白兔45只作為正常組，正常組不造模，同藥物組一樣采用生理鹽水灌胃，其余操作同模型組。于第4、8和12周，各組隨機(jī)處死動(dòng)物至少15只，取黃韌帶，10%中性甲醛液固定。用光學(xué)顯微鏡觀察三組免疫組化切片中IL－1、IL－6及TNF－α的表達(dá)情況，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 IL－1、IL－6 和 TNF－α 染色結(jié)果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS20.0版統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用的是χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)定為α＝0.05。

2 結(jié) 果

模型組與藥物組中黃韌帶細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核中IL－1、IL－6、TNF－α 的表達(dá)明顯高于正常組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物組的 IL－1、IL－6、TNF－α 表達(dá)陽(yáng)性率顯著低于模型組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、3、4。

表2 兔黃韌帶組織中的IL－1表達(dá)情況比較

表3 兔黃韌帶組織中的IL－6表達(dá)情況比較表

表4 兔黃韌帶組織中的TNF－α表達(dá)情況比較表

3 討 論

黃韌帶增厚也稱(chēng)為黃韌帶肥厚。在腰痛或腰腿痛患者中，經(jīng)造影檢查或手術(shù)治療中多觀察到有黃韌帶增厚者。有研究指出，該韌帶的彈力纖維的退行性改變所導(dǎo)致的纖維結(jié)締組織增殖是其病理基礎(chǔ)，其與脊柱的損傷和骨關(guān)節(jié)的退行性改變有密切的聯(lián)系。臨床還見(jiàn)到只有該韌帶增生，而未見(jiàn)有骨結(jié)構(gòu)改變者。但無(wú)論是單獨(dú)發(fā)生或是共同發(fā)生，均將導(dǎo)致椎管的矢狀徑縮小，并因此而導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄癥的臨床癥狀［5］。

黃韌帶過(guò)度增厚，使該處的神經(jīng)根極易受到壓迫，馬尾神經(jīng)即容易受到擠壓，因而引起腰痛、下肢疼痛、無(wú)力、大小便障礙，出現(xiàn)椎管狹窄及神經(jīng)根的壓迫癥狀。通常發(fā)生在腰4、5椎板之間。黃韌帶肥厚造成的椎管狹窄癥屬于軟組織性狹窄，可采用針刀治療；黃韌帶骨化造成的椎管狹窄癥則屬于骨性狹窄，又能選擇手術(shù)治療，可采取手術(shù)切除黃韌帶，來(lái)解除神經(jīng)根的壓迫癥狀。

雙醋瑞因是一種IL－1抑制藥，主要是通過(guò)抑制IL－1的活性而發(fā)揮作用，但不影響前列腺素的合成，是治療骨關(guān)節(jié)炎的另一種有效的藥物。臨床研究表明，雙醋瑞因可顯著緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，修正骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，屬于改變骨關(guān)節(jié)炎癥狀和病情的慢作用藥物［6］。

雙醋瑞因在骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型也顯示了對(duì)軟骨的短期和長(zhǎng)期的明顯保護(hù)作用，降低了骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的軟骨、骨及滑膜損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，除輕度腹瀉外未見(jiàn)其他靶器官的損害［7］。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)任何生殖毒性、致癌性，對(duì)動(dòng)物的生殖力、圍生期毒性和致畸胎研究結(jié)果均顯示了雙醋瑞因的安全性［8］。本品為骨關(guān)節(jié)炎IL－1的重要抑制藥，屬小分子蒽醌類(lèi)大黃屬二乙酰衍生物。在動(dòng)物和人體內(nèi)，口服本品在進(jìn)人體循環(huán)前經(jīng)脫乙酰基作用生成活性代謝產(chǎn)物大黃酸。健康成人單次口服給藥達(dá)峰時(shí)間約為2.4 h，血漿蛋白結(jié)合率＞99%，血漿半衰期約為4.2 h，本品表觀生物利用度為35%～56%。代謝產(chǎn)物大黃酸主要經(jīng)腎排泄，小部分也經(jīng)膽汁排泄。

夏光濤［9］認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎（OA）是導(dǎo)致老年人行動(dòng)障礙的最常見(jiàn)原因之一，臨床尚缺乏相關(guān)特異性藥物治療方案。OA治療新藥雙醋瑞因可改善軟骨代謝，有望延緩或逆轉(zhuǎn)OA疾病進(jìn)程，提高臨床OA治療水平。馮建華［10］為了觀察雙醋瑞因治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，選用雙醋瑞因組50 mg/d，美洛昔康組15 mg/d，1個(gè)月為1個(gè)療程，持續(xù)1～3個(gè)療程，隨訪1～3個(gè)月。經(jīng)1個(gè)療程治療，有效率分別是 62.22%和68.33%，3個(gè)療程后， 有效率分別是84.44%和71.67%。雙醋瑞因組和對(duì)照組在主要療效指標(biāo)（步行痛、上下樓梯痛）和次要療效指標(biāo)（關(guān)節(jié)壓痛）均較治療前明顯改善，但對(duì)照組隨訪期與治療結(jié)束時(shí)相比，步行痛、上下樓梯痛和關(guān)節(jié)壓痛程度有所加重。在觀察期間，雙醋瑞因出現(xiàn)不良反應(yīng)約為5%，主要為輕度腹瀉及腹部輕微疼痛，持續(xù)治療后絕大多數(shù)可自行消失，美洛昔康組出現(xiàn)不良反應(yīng)約為6%，主要為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，停用后可消失。由此得出結(jié)論，應(yīng)用雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效肯定，而且雙醋瑞因的作用持久，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安全性好。

程堅(jiān)［11］通過(guò)試驗(yàn)探究藥物雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果及安全。隨機(jī)選取2010年5月—2012年5月患有膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的中老年患者90例，將90例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與藥物組。藥物組患者給予雙醋瑞因膠囊治療，對(duì)照組患者給予硫酸氨基葡萄糖膠囊治療。結(jié)果藥物組患者在其第14周與第 18 周的治愈率為 93.33%（42/45）與 88.88%（40/45）。對(duì)照組患者在其第14周與第18周的治愈率為 82.22%（37/45）與 77.77%（35/45）。 藥物組治愈率明顯高于對(duì)照組。因此，采用雙醋瑞因治療中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎?？梢杂行У鼗謴?fù)中老年人患者的關(guān)節(jié)功能，清除患者骨內(nèi)炎癥，使患者的關(guān)節(jié)炎得到有效治愈。

王霖［12］考察雙醋瑞因?qū)ζ乒羌?xì)胞生成及骨破壞功能是否具有抑制作用，以及雙醋瑞因抑制破骨細(xì)胞的作用是否與影響成骨細(xì)胞中OPG及RANKL的表達(dá)有關(guān)。應(yīng)用Western blotting法、流式細(xì)胞術(shù)及RT2PCR法在蛋白水平及基因水平觀察MC3T32E1細(xì)胞中RANKL及OPG的表達(dá)。雙醋瑞因可在基因及蛋白水平上調(diào)MC3T32T1細(xì)胞中OPG/RANKL的比例。由此得出了結(jié)論，雙醋瑞因具有抑制IL21β誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞性骨破壞的作用，這一作用可能與其抑制MC3T32E1細(xì)胞中RANKL表達(dá)同時(shí)促進(jìn)OPG表達(dá)有關(guān)。

綜上所述，雙醋瑞因?qū)植拷M織的炎癥因子起到了改善作用，通過(guò)雙醋瑞因的藥物干預(yù)，肥厚黃韌帶中膠原纖維增生明顯受到抑制，從而改善肥厚黃韌帶中的組織結(jié)構(gòu)，使之恢復(fù)至正常狀態(tài)或接近正常狀態(tài)。

［1］蔣玉權(quán).腰椎黃韌帶肥厚的生化與力學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展［J］.臨床骨科雜志，2009，12（4）：454－456.

［2］陳國(guó)陽(yáng)，陳永旺，張清平，等.雙醋瑞因膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（l2）：2264－2265.

［3］ Altinkaya N，Yildirim T，Demir S，et al.Factors associated with the thickness of the ligamentum flavum：is ligamentum flavum thickening due to hypertrophyor buckling？ ［J］.Spine（Phila Pa 1976），2011，36（16）：1093－1097.

［4］李學(xué)朋.雙醋瑞因?qū)S韌帶肥厚大白兔血清炎癥因子調(diào)節(jié)及肥厚黃韌帶病理結(jié)構(gòu)的影響［J］.中醫(yī)正骨，2014，26（2）：8－10.

［5］ Cui G，Watanabe K，Miyauchi Y，et al.Matrix metalloproteinase 13 in the ligamentum flavum from lumbar spinal canal stenosis patients with and without diabetes mellitus［J］.J Orthop Sci，2011，16（6）：785－790.

［6］ 寧金沛.黃韌帶肥厚機(jī)制研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（6）：896－897.

［7］ Zhou H，Dong G，Huang H，et al.MRI finding of the lumbar foraminal stenosis and its clinical signifincance［J］.Zhong guo Gu Shang，2010，23（8）：587－590.

［8］ Chen YT，Wei JD，Wang JP，et al.Isolation of mesenchymal stem cells from human ligamentum flavum：Implicating etiology of ligamentum flavum hypertrophy［J］.Spine（Phila Pa 1976），2011，36（18）：1193－1200.

［9］夏光濤，戶(hù)中丹，李 璐，等.雙醋瑞因治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展［J］.世界臨床藥物，2010，31（8）：460－463.

［10］馮建華.雙醋瑞因治療骨關(guān)節(jié)炎的90例臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，10（9）：4384.

［11］程 堅(jiān).雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性分析［J］.海峽藥學(xué)，2012，24（10）：205－207.

［12］王 霖，毛昱嘉，王文杰.雙醋瑞因?qū)ζ乒羌?xì)胞性骨破壞的抑制作用及機(jī)制［J］.藥學(xué)學(xué)報(bào)，2006，41（6）：555－560.