楊寶軍　張玲惠　劉文濤　王婧

[摘 要] 目的：探討具有自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建平臺(tái)的動(dòng)態(tài)500排掃描技術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷價(jià)值。方法：隨機(jī)選擇臨床擬診的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者23例，采用GE Healthcare Optima CT660 掃描儀，VHS 掃描模式，掃描結(jié)束后對(duì)7～10個(gè)穿梭序列圖像進(jìn)行薄層0.625mm，90%～100%ASiR重建，隨后將其圖像傳至GE AW4.6工作站，進(jìn)行薄層冠狀位、矢狀位及橫軸位連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，并行多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)重組及4D動(dòng)態(tài)顯示。結(jié)果：23例患者均成功建立了顳下頜關(guān)節(jié)的靜態(tài)三維影像及動(dòng)態(tài)4D運(yùn)動(dòng)影像。其3D靜態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)有髁突表面骨皮質(zhì)模糊15例；髁突表面局限性硬化8例；關(guān)節(jié)面下小囊性密度影5例；骨皮質(zhì)局部缺損4例；前斜面磨損1例。一般是幾種征象常同時(shí)伴發(fā)，骨質(zhì)未見異常2例。其4D運(yùn)動(dòng)影像征象有：3例患者張口不同程度受限，運(yùn)動(dòng)軌跡未見異常改變，運(yùn)動(dòng)幅度減小；6例患者張口時(shí)髁突短暫性向一側(cè)異?；?、偏斜；14例患者張口時(shí)髁突明顯移向關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)等，其中4例閉口時(shí)髁突不能完全回位，位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后下方。結(jié)論：基于ASIR平臺(tái)的動(dòng)態(tài)500排技術(shù)不僅能夠再現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)各骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)，而且可以建立顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡，對(duì)于TMD 診斷提供了更為有效方法。

[關(guān)鍵詞] 容積螺旋穿梭技術(shù)； 自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)； 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

中圖分類號(hào)：R782.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-001-03

DOI：10.11876/mimt201506001

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular joint disorder TMD）是多種因素引起的以張口運(yùn)動(dòng)功能障礙并伴有彈響、脹痛為主要表現(xiàn)的一類綜合征，為口頜系統(tǒng)常見疾病[1]。異常的下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)改變是診斷TMD可靠指標(biāo)，因此筆者利用具有自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建（ adaptive statistical iterative reonstruction，ASiR） 平臺(tái)的動(dòng)態(tài)500排（ volume helical shuttle，VHS） CT 掃描技術(shù)，對(duì)臨床擬診的TMD患者進(jìn)行多次穿梭掃描后行二維、三維重建，并建立顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)影像，以探討其對(duì)TMD 的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇臨床擬診的TMD患者23例，其中男10例，女13例；年齡最小16歲，最大42歲，平均28.2歲。以關(guān)節(jié)彈響為主要表現(xiàn)15例，以張口受限為主要表現(xiàn)8例，12例患者伴有不同程度關(guān)節(jié)酸痛、腫脹。發(fā)病周期2～8個(gè)月。

1.2 檢查儀器與方法

使用GE公司 Healthcare Optima CT660 64排螺旋CT掃描儀，容積螺旋穿梭掃描模式，穿梭次數(shù)（Pass）7～10次，每次穿梭時(shí)間為2S，80kV、自動(dòng)毫安（范圍40～450 mA） ，噪聲指數(shù)（NI）：16，層厚5.0 mm，螺距0.984：1，球管旋轉(zhuǎn)1周0.6s。

患者仰臥位，用束縛帶固定頭顱，保持正中矢狀位與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行。反復(fù)多次訓(xùn)練患者做勻速張口動(dòng)作。啟動(dòng)掃描后先讓患者嘴巴呈閉合位，約6s左右通知其勻速、緩慢張口并至最大位置，隨后緩慢閉合嘴巴，用時(shí)8～15s。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

對(duì)7～10個(gè)Pass序列的掃描圖像進(jìn)行薄層0.625 mm，90%～100% ASiR重建，數(shù)據(jù)傳至GE AW4.6工作站。薄層圖像冠狀位、矢狀位及橫軸位連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，并行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）重組及4D動(dòng)態(tài)顯示，保存有意義的重建圖像，對(duì)圖像進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

23例患者均成功建立了顳下頜關(guān)節(jié)的靜態(tài)三維影像及動(dòng)態(tài)4D運(yùn)動(dòng)影像。22例呈單側(cè)發(fā)病，1例為雙側(cè)發(fā)?。挥覀?cè)約14例，左側(cè)8例。其靜態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)有髁突表面皮質(zhì)骨模糊15例；髁突表面局限性硬化8例；關(guān)節(jié)面下小囊性密度影5例（圖1）；骨皮質(zhì)局部缺損4例（圖2）；前斜面磨損1例。一般是幾種征象常同時(shí)伴發(fā)，骨質(zhì)未見異常2例。其4D運(yùn)動(dòng)影像征象有：3例患者張口不同程度受限，運(yùn)動(dòng)軌跡未見異常改變，運(yùn)動(dòng)幅度減??；6例患者張口時(shí)髁突短暫性向一側(cè)異?；小⑵保▓D3）；14例患者張口時(shí)髁突明顯移向關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)等（圖4、5），其中4例閉口時(shí)髁突不能完全回位，位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后下方（圖6）。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)為具有轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能的聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，無論從解剖結(jié)構(gòu)還是運(yùn)動(dòng)功能上講，都是人體最復(fù)雜、最精細(xì)關(guān)節(jié)之一。而顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病因及其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是包括顳下頜關(guān)節(jié)本身及相關(guān)咀嚼肌的一組疾病[2]。在其早期往往屬于運(yùn)動(dòng)異常的功能性病變，后期才導(dǎo)致關(guān)節(jié)面器質(zhì)性改變——骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[1-2]。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法僅能發(fā)現(xiàn)后期關(guān)節(jié)面繼發(fā)性改變，如骨質(zhì)硬化、囊性變、髁突變形，對(duì)早期運(yùn)動(dòng)異常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。因此，為臨床提供異常的顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)影像證據(jù)成了早期診斷TMD必不可少的客觀指標(biāo)[3-4]。

最早的顳下頜關(guān)節(jié)功能性檢查是關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查，但由于創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，逐漸被臨床淘汰。近年興起的MRI動(dòng)態(tài)檢查對(duì)關(guān)節(jié)盤顯示及移位、關(guān)節(jié)腔形態(tài)評(píng)價(jià)較好，但成像時(shí)間長、空間分辨率較低、信噪比差等限制了其進(jìn)一步應(yīng)用。CBCT空間分辨率高，能實(shí)時(shí)記錄關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，圖像清晰，但提供的軟組織信息不如螺旋CT，且設(shè)備配置較少，影響其廣泛使用[5-6]。隨著多排螺旋CT技術(shù)發(fā)展，尤其是容積螺旋穿梭技術(shù)（VHS）使用，為TMD提供了更為有效的檢查方法。VHS是在數(shù)據(jù)采集期間使掃描床持續(xù)、精準(zhǔn)地穿梭往復(fù)運(yùn)動(dòng)，在滿足時(shí)間分辨率前提下，其成像的Z軸覆蓋范圍增大，由于GE探測(cè)器寬度為0.625mm，所以，容積螺旋穿梭技術(shù)動(dòng)態(tài)覆蓋范圍相當(dāng)于500排CT，從而真正實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)成像。但多次掃描，使輻射量明顯增加，而ASiR技術(shù)是一種利用噪聲模型迭代算法，可以顯著降低CT 掃描劑量，減少錐形束偽影，保證圖像信噪比。因此基于ASiR的VHS技術(shù)，既可以建立顳下頜關(guān)節(jié)4D運(yùn)動(dòng)及3D靜態(tài)影像，又可以減少多次穿梭掃描帶來的輻射危害，可廣泛應(yīng)用到臨床[7-11]。

本組VHS+ASiR圖像清晰顯示了顳下頜關(guān)節(jié)面異常改變及異常運(yùn)動(dòng)，完全能滿足診斷要求。在靜態(tài)三維影像上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面骨質(zhì)模糊、局部硬化、小囊性變、骨質(zhì)缺損，前斜面磨損等，考慮是長期異常運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面受力不均勻而引起骨性關(guān)節(jié)炎。在動(dòng)態(tài)4D中，不僅可以直觀其運(yùn)動(dòng)過程，而且對(duì)兩側(cè)髁突開閉口運(yùn)動(dòng)狀態(tài)能一并掌握并對(duì)比之間差異，從而找出異常運(yùn)動(dòng)方式。本組TMD運(yùn)動(dòng)異常分為三種類型：一是運(yùn)動(dòng)軌跡未見異常改變，運(yùn)動(dòng)幅度減小，這類病人常沒有骨質(zhì)的器質(zhì)性病變；二是髁突短暫性向一側(cè)異?；小⑵?，類似局部彈出樣改變，4D圖像對(duì)其運(yùn)動(dòng)軌跡可以清晰顯示，但具體各組成骨移動(dòng)方式不能清楚分辨，可能與張口時(shí)多個(gè)方位的運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)；三是髁突移向關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)等，部分病例伴有髁突不能完全及時(shí)回位，其往往伴有骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)盤損傷等病變[12-13]。

綜上所述，基于ASiR平臺(tái)的動(dòng)態(tài)500排技術(shù)掃描，不僅能夠再現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)各骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)，而且可以建立顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡，對(duì)于TMD 診斷提供了更為有效方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Pampel M，Jakstat HA，Ahlers OM. Impact of sound production by wind instruments on the temporomandibular system of male instrumentalists [J]. Work：A Journal of Prevention，Assessment and Rehabilitation，2014，48（1）：27-35.

[2] 馬緒臣. 口腔頜面錐形束CT 的臨床應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011： 69-70.

[3] Gallo LM，G?ss DB， Colombo V， et al. Relationship between kinematic center and TMJ anatomy and function [J]. J Dent Res， 2008，87（8）：726-730.

[4] Ruge S， Quooss A， Kordass B. Variability of closing movements， dynamic occlusion，and occlusal contact patterns during mastication [J]. Int J Comput Dent， 2011，14（2）：119-127.

[5] 王留蘭，孫琦，董敏俊. 螺旋CT、錐形束CT與MRI在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病成像中的應(yīng)用比較[J]. 中國口腔頜面外科雜志，2015，13（1）：73-77.

[6] Barghan S，Merrill R，Tetradis S. Cone beam computed teoography imaging in the evaluation of the temporomandibular joint [J]. J Calif Dent Assoc，2010，38（1）： 33-39.

[7] Prakash P，Kalra MK，Kambadakone AK， et al. Reducing abdominal CT radiation dose with adaptive statistical iterative reconstruction technique[J]. Invest Radiol，2010，45（4）： 202-210.

[8] 齊麗萍，陳穎，高順禹，等. CT 肺動(dòng)脈造影檢測(cè)肺栓塞： 采用容積螺旋穿梭技術(shù)捕捉最佳成像時(shí)相[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28 （3）：507-511.

[9] 王芳，邵劍波，鄭楠楠，等.基于ASiR平臺(tái)的動(dòng)態(tài)500排技術(shù)在嬰幼兒先天性心臟病診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2014，33（2）：263-267.

[10] Masahiro O，Tonslk K，Takamichi M，et al. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis[J]. Abdom maging，2001，36（1）：273-281.

[11] Leipsic J，Nguyen G，Brown J，et al. A prospective evaluation of dose reduction and image quality in chest CT using adaptive statistical iterative reconstruction [J]. AJR，2010 ， 195（5）：1095-1099.

[12] 王志輝，姜嵐，趙燕平，等.青少年顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病錐形束CT分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（ 醫(yī)學(xué)版）.2013，45（2）：280-285.

[13] 曹婉婷，孔祥波，王偉財(cái)，等.640 層動(dòng)態(tài)容積CT 對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷的意義[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版）2014，8（4）：296-300.