攀枝花加強(qiáng)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為國(guó)家指定負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的部門，工作任務(wù)繁重復(fù)雜，加強(qiáng)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理尤其是內(nèi)部控制、內(nèi)部審計(jì)就顯得尤為重要。攀枝花市醫(yī)保局按照相關(guān)規(guī)定，實(shí)行醫(yī)保基金統(tǒng)一征收、管理、支付，確?；鸢踩暾?。強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理，提升了監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量。

加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)控環(huán)境

完善基金財(cái)務(wù)制度。為確保醫(yī)?；鸬陌踩c完整，市醫(yī)保局建立了統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的基金財(cái)務(wù)核算制度。同時(shí)，根據(jù)會(huì)計(jì)與出納相互分離的原則和市級(jí)統(tǒng)籌的要求，對(duì)財(cái)務(wù)部門的職能職責(zé)進(jìn)行相應(yīng)的崗位設(shè)置。

建立內(nèi)部控制制度。制訂《攀枝花市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)部控制實(shí)施辦法》，明確醫(yī)?；鹫骼U、管理和支付審核等問(wèn)題。各縣（區(qū)）醫(yī)保局也制訂了內(nèi)控制度，從組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、部門協(xié)調(diào)與控制和內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督等五個(gè)方面，開(kāi)展了專項(xiàng)檢查。

完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。制訂《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法（試行）》，對(duì)舉報(bào)范圍、舉報(bào)方式、獎(jiǎng)勵(lì)辦法等做了明確規(guī)定。同時(shí)，對(duì)舉報(bào)投訴的案件做到有舉必查，有訪必復(fù)。

建立風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制制度。按照市人社局的統(tǒng)一安排，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展了廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)查找工作，查找出醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)33個(gè)，制定了相應(yīng)的防范措施，形成了完整統(tǒng)一的制度。

建立個(gè)人權(quán)益管理制度。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，確保參保人員權(quán)益記錄完整準(zhǔn)確；強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，做好權(quán)益記錄查詢服務(wù)；個(gè)人權(quán)益保密安全管理；對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和兩定機(jī)構(gòu)工作人員法制廉政教育；從完善個(gè)人權(quán)益管理的組織機(jī)構(gòu)建設(shè)等方面入手建立了醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益管理制度。

省醫(yī)保局局長(zhǎng)曾宏（右二）視察攀枝花市醫(yī)保工作

加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程

為適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和“五險(xiǎn)合一”的要求，攀枝花市醫(yī)保局印發(fā)了《攀枝花市醫(yī)保局崗位職責(zé)與業(yè)務(wù)流程》，明晰了業(yè)務(wù)流程和崗位職責(zé)。

加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)保局在原審計(jì)監(jiān)督科的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督科，并在成都建立了工作站，主要負(fù)責(zé)定點(diǎn)單位的監(jiān)督管理工作。各縣（區(qū)）醫(yī)保局也按要求，配備醫(yī)療審核工作人員，負(fù)責(zé)日常審核和監(jiān)管。

優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。結(jié)合“五險(xiǎn)合一”，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全了就醫(yī)審批、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算等流程。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)業(yè)務(wù)操作人員權(quán)限明確，相互監(jiān)督。

加強(qiáng)隊(duì)伍廉政教育。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的自查自糾，及時(shí)對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查；認(rèn)真分析典型案件，從典型案件中吸取教訓(xùn)，做到廉潔自律；把法制教育和廉政教育工作作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)來(lái)抓，從源頭上防范和控制基金風(fēng)險(xiǎn)，探索建立維護(hù)基金安全的長(zhǎng)效機(jī)制。

加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提升監(jiān)管質(zhì)量

完善定點(diǎn)單位協(xié)議。組織實(shí)施并指導(dǎo)縣（區(qū)）完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店年度考核和情況匯總工作。同時(shí)，及時(shí)對(duì)定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行修訂完善。

強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，如有違規(guī)行為，視情節(jié)輕重采取應(yīng)對(duì)措施，有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療違規(guī)行為；加強(qiáng)異地住院費(fèi)報(bào)銷管理，嚴(yán)厲打擊弄虛作假騙取醫(yī)保基金的行為；完善參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范參保人員就醫(yī)和定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

加快實(shí)時(shí)監(jiān)控及智能審核系統(tǒng)建設(shè)。爭(zhēng)取在2015年底前完成實(shí)時(shí)監(jiān)控及智能審核系統(tǒng)建設(shè)工作，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門診，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控和審核，以達(dá)到維護(hù)參保人員利益，保障醫(yī)?；鸢踩?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的建設(shè)目標(biāo)。

建立社會(huì)監(jiān)管機(jī)制。攀枝花市在建立對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的基礎(chǔ)上，聘請(qǐng)普通群眾作為醫(yī)保行風(fēng)監(jiān)督員，充分發(fā)揮了社會(huì)監(jiān)督作用。對(duì)市內(nèi)和市外的可疑醫(yī)保病例借助承保商業(yè)保險(xiǎn)公司在全國(guó)的協(xié)查平臺(tái)和成都工作站進(jìn)行取證調(diào)查，杜絕騙保行為。

攀枝花市醫(yī)保局 王永忠王智