周穩(wěn)，嚴丹，任冬

（四川省成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都 610051）

股骨頸骨折老年患者內固定治療的導針定位方案研究

周穩(wěn)，嚴丹，任冬

（四川省成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都 610051）

目的探討3種不同導針定位方案在股骨頸骨折老年患者空心螺釘內固定治療中的應用價值，為其臨床應用提供可參考依據(jù)。方法共納入120例股骨頸骨折老年患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字法平均分為3組，在空心螺釘內固定治療導針定位時分別采用新型導針定位器定位（新型組）、普通導針定位器定位(普通組)及徒手導針定位（徒手組）。比較3組患者手術時間和螺釘平行度等，并隨訪1年。采用Harris評分系統(tǒng)對患者術后關節(jié)功能進行評價。結果新型組手術時間、導針置入次數(shù)低于普通組與徒手組，新型組正側位螺釘平行度及骨折愈合時間低于徒手組，而螺釘分布面積大于普通組與徒手組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；普通組導針置入次數(shù)、正側位螺釘平行度及骨折愈合時間低于徒手組，而螺釘分布面積大于徒手組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論新型導針定位器定位有較好的透視性及可調節(jié)性，可促進導針的準確定位，進而使空心螺釘更好地固定，避免反復定位及穿刺，減少了手術創(chuàng)傷，值得臨床推廣應用。

股骨頸骨折；導針；定位；內固定

隨著我國人口老齡化的日益加劇以及交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升，已成為影響

老年人群日?；顒拥募膊≈籟1]。臨床約有3.6%的骨折為股骨頸骨折，由于股骨頸部位的血液供應較差，且該部位骨折產生的剪力較大，容易出現(xiàn)愈合不佳的情況，部分患者甚至不愈合而發(fā)生股骨頭壞死[2]。一般而言，對于無移位的股骨頸骨折患者，閉合復位空心螺釘內固定是其常用治療方法。臨床上導針定位是空心螺釘內固定的關鍵之一，如何快速準確地進行導針定位是臨床研究重點之一。在此背景下，本研究探討新型導針定位器定位、普通導針定位器定位及徒手導針定位3種不同導針定位方案在股骨頸骨折老年患者空心螺釘內固定治療中的應用價值，為其臨床應用提供可參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1研究對象

隨機選擇2010年1月-2014年11月120例成都市第六人民醫(yī)院骨科的股骨頸骨折老年患者作為研究對象。男62例，女58例；年齡60～72歲，平均（64.63±2.54）歲；病因：摔傷43例，交通事故40例，突然扭轉27例，其他10例；Garden分型：Ⅱ型108例，Ⅲ型12例。納入標準：初次診斷，均有外傷史，表現(xiàn)為不同程度疼痛、外旋畸形等，髖部X線檢查可見骨折，未行外科手術治療，隨訪時間超過1年。排除標準：病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折、強直性脊柱炎、骨腫瘤、骨結核、凝血異常、心肺功能異常等。所有患者均簽署知情同意書，且經過倫理委員會批準。

1.2研究方法

入院后積極完善相關檢查、化驗，采用隨機數(shù)字法平均分為3組，在空心螺釘內固定治療的導針定位時分別采用新型導針定位器定位（新型組）、普通導針定位器定位（普通組）及徒手導針定位（徒手組），每組40例。一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較

早期無創(chuàng)傷復位行脛骨結蒸牽引或皮牽引3～7 d。手術時仰臥位于牽引床上，患肢伸直固定，術中保持患肢外展30°，內旋15～20°。在X線透視下觀察到骨折達到解剖復位后，在大腿外側向近端切開3～5 cm，選擇不同定位器進行空心螺釘內固定。

新型導針定位器定位（新型組）[3]：新型導針定位器由1個帶有滑槽的三叉柄及固定于其上的3根定位空心導桿構成，導桿呈倒“品”字形分布，且相互平行，3根定位桿可在滑槽中滑動并鎖定，以控制3根導桿的間距；上方2根導桿長度固定，下方1根導桿長度可通過螺紋調節(jié)并鎖定，用以調整導桿頂端平面角度，使其與股骨近端外側皮質貼服后導桿與股骨頸軸線一致（見附圖）。將新型導針定位器放于股骨轉子外側，通過調整導桿的位置及角度，保證其延長線在股骨頸內有較好的分布。

附圖 新型導針定位器

普通導針定位器定位（普通組）[4]：透視情況下粗略評估塊狀定位器后置入第l枚導針，然后調整導針的位置及角度。徒手導針定位（徒手組）：根據(jù)經驗置入第1枚導針，并根據(jù)經驗調整導針的位置及角度。3組置入選定的第1枚導針后，與其平行情況下在股骨頸前方置入第2枚導針并在貼近于股骨頸后方置人第3枚導針，盡可能保證3枚導針相互平行。然后置入空心加壓螺釘，深度位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，放松下肢牽引，尾端在皮質外0.5 cm；置入遠端鎖釘、安放防旋轉螺釘，保證螺釘?shù)妮S向滑動，最后用尾釘封住髓內釘近端。

術后給予患者相應的抗凝治療預防深靜脈血栓

的形成，常規(guī)給予患者抗生素治療；術后24 h鼓勵患者行床上功能鍛煉，2～3周后可無負重下地活動，待X線示骨折愈合后可負重鍛煉。

1.3觀察指標

觀察患者手術時間、導針置入次數(shù)、住院時間及并發(fā)癥等，并于術后復查髖部X線，對正側位螺釘平行度進行測量，采用股骨頸CT重建評估螺釘?shù)姆植济娣e，具體參照參考文獻[5]。

術后定期復查X線，檢查了解骨折愈合情況。隨訪1年采用Harris評分系統(tǒng)進行評價：＜70分為差，70～89分為良，90～100分為優(yōu)，優(yōu)+良為總優(yōu)秀率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，用秩和檢驗；計數(shù)資料以構成比（%）表示，組間比較用χ2檢驗或者精確概率法；多組資料比較用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.13組患者術中及術后情況比較

3組患者術中及術后情況比較結果顯示，3組間手術時間、導針置入次數(shù)、螺釘平行度、螺釘分布面積、住院時間及骨折愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩兩比較，新型組手術時間、導針置入次數(shù)低于普通組與徒手組，正側位螺釘平行度及骨折愈合時間低于徒手組，而螺釘分布面積大于普通組與徒手組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；普通組導針置入次數(shù)、正側位螺釘平行度及骨折愈合時間低于徒手組，而螺釘分布面積大于徒手組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者術中及術后情況比較（±s）

表2 3組患者術中及術后情況比較（±s）

組別手術時間/min導針置入次數(shù)螺釘平行度螺釘分布面積住院時間/d骨折愈合時間/周正位側位新型組46.02±5.513.24±0.330.52±0.040.73±0.150.14±0.0310.56±1.2412.53±1.53普通組56.22±6.215.83±0.510.54±0.060.76±0.120.10±0.0410.94±1.3213.64±1.44徒手組57.13±6.136.20±0.471.44±0.331.63±0.210.08±0.0210.98±1.3516.23±1.93 F值2.125.635.735.122.720.643.11 P值0.0280.0000.0000.0000.0190.3020.005

2.23組患者Harris評分比較

隨訪1年3組患者Harris評分結果顯示，3組治療優(yōu)秀率分別為92.5%、90.0%和85.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者Harris評分比較

3組間并發(fā)癥比較結果顯示，最常見并發(fā)癥為內固定松動，其次為髓內翻；出現(xiàn)并發(fā)癥最多為徒手組，新型組并發(fā)癥最少，見表4。

表4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

在臨床實際中股骨頸骨折內固定治療的關鍵為保證較好的抗彎、抗剪和抗扭性能，以便患者在日常生活中可以更好地適應股骨頸彎曲應力、剪應力和扭轉應力。同時還需注意避免對股骨頸血液供應的影響[6]?？招穆葆攦裙潭ㄓ捎谄淇梢栽诠晒穷i內形成三角形分布，且對股骨頸的血液循環(huán)影響小，以及中空的螺釘結構避免高壓力，已成為股骨頸骨折常用內固定方法[7]。但空心螺釘內固定治療過程中，如果不能正確地放置空心螺釘，不僅不利于骨折的愈合，甚至會引起股骨頭發(fā)生缺血性壞死。因此，如何更好地放置空心螺釘是臨床研究重點之一。

本研究分析新型導針定位器定位、普通導針定

2.33組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

位器定位及徒手導針定位方案的差異發(fā)現(xiàn)，新型組位螺釘平行度及骨折愈合時間低于徒手組，而螺釘分布面積大于普通組與徒手組；普通組導針置入次數(shù)、正側位螺釘平行度及骨折愈合時間低于徒手組，而螺釘分布面積大于徒手組?？梢娦滦蛯п樁ㄎ黄鞫ㄎ豢梢愿玫刂笇Э招穆葆攦裙潭ǘㄎ?。夏勝利等[8]進行類似研究亦發(fā)現(xiàn)，新型定位組患者的手術時間及導針置入次數(shù)明顯少于其他兩組；徒手定位組正、側位X線片中螺釘相互平行度均大于普通定位組和新型定位組；新型定位組螺釘分布面積比較普通定位組和徒手定位組大，而普通定位組又較徒手定位組大，以上項目比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析認為，本研究選擇的新型導針定位器在X線機的透視下，可進行導針的調節(jié)，以便更好地的使導針軸線與股骨頸軸線平行，進而使螺釘可以更好地貼附于股骨頸皮質，保證螺釘固定有更好地空間分布；此外通過將3根導針整體固定，可以保證調整的一致性[9]。因此，新型導針定位器不僅可以更好地進行導針定位，保證手術的療效，而且盡可能地減少了穿刺次數(shù)及降低手術時間。目前臨床上常用的空心螺釘定位器由于本身設計的原因，不能進行透視及調節(jié)，因此影響空心螺釘置入的準確度，為更好地進行定位不得不反復進行穿刺，不僅延長內固定手術的時間，且反復穿刺使軟組織損傷加重，甚至引起骨質及骨量的減少[10]。同時由于普通定位器不能有效調節(jié)，螺釘不能貼附于股骨頸皮質，因此缺乏更好地空間分布[11]。但普通定位器由于本身設計為導針平行，所以可以保證較好的螺釘相互平行度。在臨床實際中由于傳統(tǒng)普通定位器的弊端，部分醫(yī)師寧愿選擇徒手導針定位，但在實際工作中X透視下導針是否平行存在較大的主觀性，因此并不能避免上述不足，甚至后果更為嚴重。

本研究進一步分析3組治療優(yōu)秀率分別為92.5%、90.0%及85.0%，差異無統(tǒng)計學意義，且Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義。SIDDIQUI等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)，Harris評分標準評定后新型定位組優(yōu)良率為90.0%；普通定位組優(yōu)良率為90.0%；徒手定位組優(yōu)良率為85.0%，3組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（r=0.286，P=0.867）?？梢婋m然新型導針定位器定位，普通導針定位器定位及徒手導針定位方案在導針定位的影像學中存在差異，但對患者遠期療效影響較小。由于本研究例數(shù)較少，因此尚需大樣本研究進一步驗證。

本研究分析3組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，最常見并發(fā)癥為內固定松動，其次為髓內翻；出現(xiàn)并發(fā)癥最多為徒手組，新型組并發(fā)癥最少。分析內固定松動最常見可能與空心螺釘力臂較長有關，由于普通組與徒手組由于反復進行穿刺易破壞股骨頭及股骨頸的骨小梁，甚至造成股骨頭軟骨破裂，不利于穩(wěn)定空心螺釘。

綜上所述，新型導針定位器定位有較好地透視性及可調節(jié)性，促進導針的準確定位，進而使空心螺釘更好地固定，避免反復定位及穿刺，減少手術創(chuàng)傷，因此值得臨床推廣應用。

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（張西倩 編輯）

Study of conductivity needle positioning in elderly patients with femoral neck fracture

Wen ZHOU,Dan YAN,Dong REN
(The Sixth People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan 610051,P.R.China)

【Objective】To explore the clinical effect of conductivity needle positioning in elderly patients with femoral neck fracture.【Methods】One hundred and twenty elderly patients with femoral neck fracture were included.All the patients were divided into new group(new type of needle locator positioning),normal group(ordinary needle locator positioning)and unarmed group(unarmed needle positioning).The operation time and screw parallel degree were compared,and Harris scoring system was used to evaluate the knee function after surgery.The patients were fallowed up for one year.【Results】The operation time was shorter and the number of needle placement times was smaller in the new group than in the normal group and the unarmed group with significant differences(P＜0.05).The screw parallel degree at anterioposterior side and the lateral side was less and the fracture healing duration was shorter in the new group than in the unarmed group with statistical differences(P＜0.05).The distribution area of screw in the new group was larger than that in the normal and the unarmed groups,the differences were statistically significant(P＜0.05).The number of needle placement times was smaller,the screw parallel degree at anterioposterior side and the lateral side was less and the fracture healing duration was shorter in the normal group than that in the unarmed group with significant differences(P＜0.05).The distribution area of screw in the normal group was larger than that in the unarmed group,the difference was statistically significant(P＜0.05).【Conclusions】The new type of needle locator positioning has better perspectivity and adjustability,which can promote accurate needle positioning and make better fixation of hollow screw.

femoral neck fracture;needle;positioning;internal fixation

R683

B

1005-8982（2015）24-0071-04

2015-01-18