齊紅艷

北京市密云縣巨各莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市 101501

抗菌藥物是醫(yī)院臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。近年來，抗菌藥物發(fā)展迅速，新品種不斷出現(xiàn)，不合理用藥情況也隨之增加。為了解我院門診患者抗菌藥物的使用情況，隨機抽查本院2012年7月-2013年4月處方6000張進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽查我院2012年7月至2013年4月，每月處方600張，共計6000張，包括婦科、兒科、內(nèi)科、外科等，其中抗菌藥物901張，占總處方量的15%，低于衛(wèi)生部抗菌藥使用率20%以下的規(guī)定，也低于國際平均值30%[1]。

1.2 方法與內(nèi)容 根據(jù)調(diào)查目的作以下內(nèi)容統(tǒng)計：①抗菌藥物的使用情況及構(gòu)成比；②聯(lián)合用藥；③用藥途徑、頻率；④抗菌藥物的使用情況及存在的問題。

1.3 評價標準 抗菌藥物使用參照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)、《新編藥物學》(第16版)、《藥理學》(人民衛(wèi)生出版社第6版)以及藥品說明書、醫(yī)院處方點評規(guī)范進行評價。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物用藥品種情況 我院共計有抗菌藥物34個品種，低于衛(wèi)生部要求的二級醫(yī)院及以下允許抗菌藥物35種，抽查的處方總計使用抗菌藥物34個品種，青霉素類5個品種，占14.71%，喹諾酮類4個品種，占11.76%，頭孢類11個品種，占32.35%，大環(huán)內(nèi)酯類7個品種，占20.59%，硝基咪唑類3個品種，磺胺類1個品種，氨基糖苷類1個品種，氯霉素類1個品種，克林霉素類1個品種。

2.2抗菌藥物聯(lián)合使用情況 901張?zhí)幏街校瑔我皇褂玫挠?72張，占85.7%，二聯(lián)使用有129張，占14.3%，符合指導原則中的相關(guān)規(guī)定要求 ：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療，我院無3種及3種以上藥物聯(lián)合。

2.3 抗菌藥物用藥途徑情況 我院的門診抗菌藥物的使用途徑以口服為主，口服處方722張，占抗菌藥物處方的80.13%，與口服用藥便捷有關(guān)，有些感染注射給藥，144張，占抗菌藥物處方的15.98%，說明大部分醫(yī)師能夠掌握用藥指征，合理選擇用藥途徑。英國的調(diào)查結(jié)果為口服占72%，靜脈給藥占9%[2]。

2.4 抗菌藥物使用情況及存在問題 本次抽查處方使用抗菌藥物不合理情況主要有藥品用藥途徑選擇不當，用法不當，合理用藥不當及聯(lián)合用藥不當。

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用情況 在各類抗菌藥物中，頭孢菌素類11個品種，占32.35%，在我院抗感染用藥中占重要地位，此類藥物具有抗菌譜廣，殺菌力強，對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定以及過敏反應(yīng)少特點。該類藥物發(fā)展極快，日益受到臨床重視 。第一代的頭孢羥氨芐膠囊及第二代的頭孢呋辛酯片位居第一、第二位。

頭孢羥氨芐膠囊為口服制劑，第一代頭孢抗生素，對產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌等待大部分菌株具良好抗菌作用。對大腸埃希菌、肺炎桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌、流感嗜血桿菌和淋球菌有一定抗菌活性。主要用于敏感菌所致的尿路感染、皮膚軟組織感染以及急性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等。不宜用于重癥感染。

其次在臨床使用頻率較高的為頭孢呋辛酯片，頭孢呋辛酯片為第二代頭孢菌素，對化膿性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌甲氧西林敏感菌、卡他莫拉菌、淋球菌、流感嗜血桿菌具有強大抗菌作用，對大腸桿菌、肺炎克雷伯菌，變形桿菌等腸桿菌細菌亦有良好作用。適用于敏感菌所致的上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、皮膚和軟組織感染、耳鼻部感染。

大環(huán)內(nèi)酯類中以阿奇霉素為代表的高效廣譜藥物，阿奇霉素是唯一半合成的15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。主要特點是抗菌譜廣，對某些細菌表現(xiàn)為快速殺菌作用，而其他大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌藥；口服吸收快、組織分布廣、血漿蛋白結(jié)合率第，t1/2長達35～48h，為大環(huán)內(nèi)酯類中最長者，每日僅需給藥1次[3]，故在兒科用量較大。

有文獻報道[4]，細菌對各種氟喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，我院使用喹諾酮類抗菌藥物的是左氧氟沙星片及注射劑、滴眼劑、諾氟沙星膠囊，品種數(shù)量、臨床指征符合《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)要求的醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。其中，左氧氟沙星抗菌活性強，對MRSA、表皮葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的抗菌活性強于環(huán)丙沙星；對厭氧菌、支原體、衣原體及軍團菌也有較強的殺滅作用。對敏感菌引起的各種急慢性感染、難治性感染均有良好效果，不良反應(yīng)低于多數(shù)氟喹諾酮類藥物。諾氟沙星膠囊臨床主要用于敏感菌所致腸道、泌尿道感染。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。

氨基糖苷類抗生素的主要不良反應(yīng)是耳毒性和腎毒性，尤其在老年和兒童更易引起。毒性產(chǎn)生與服藥劑量和時程有感，也隨藥物不同而異，甚至在停藥以后，也可出現(xiàn)不可逆的毒性反應(yīng)。故我院氨基糖苷類僅使用一種，硫酸慶大霉素注射劑，用量極少。

3.2 不合理使用抗菌藥物情況及分析

3.2.1 用藥途徑不合理可以口服不應(yīng)靜脈 如：處方中診斷為牙痛，醫(yī)師選擇靜脈滴注甲硝唑注射劑，應(yīng)選擇甲硝唑片劑。

3.2.2 聯(lián)合用藥不合理 如：處方中診斷為上呼吸道感染：選擇頭孢克洛顆粒聯(lián)用阿奇霉素顆粒，使用頭孢類繁殖期殺菌劑應(yīng)避免與速效抑菌劑如阿奇霉素合用，合用產(chǎn)生拮抗作用。

3.2.3 藥物用法用量使用不當 如：處方中頭孢拉定膠囊用法為每日用藥2次，頭孢拉定膠囊血漿半衰期為1小時，成人常用量為0.25～0.5g，應(yīng)每六小時一次；處方中注射用頭孢呋辛鈉每日用藥1次，1次3g，應(yīng)該將一日劑量分2～3次靜點；注射用克林霉素磷酸酯每日用藥1次，1次1.2g，應(yīng)該是一日0.6～1.2g，分為2～3次靜點。為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。頭孢菌素類、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥[5]。

3.2.4無指征用藥 如：病毒性感冒應(yīng)用抗菌藥物。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，因此這類疾病無需抗生素而應(yīng)使用病毒靈、病毒唑等抗病毒藥物以及中成藥、中藥飲片治療。

3.2.5處方上開具口服青霉素類抗菌藥物卻未注明無藥物過敏史 如：處方中開具阿莫西林膠囊，未注明皮試結(jié)果，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的要求，臨床使用青霉素類藥品，無論口服制劑還是注射劑，均應(yīng)做皮試，結(jié)果陰性方可使用。

3.3 抗菌藥物不合理應(yīng)用的原因

(1) 醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識掌握不全面。

(2) 處方錯誤重復出現(xiàn)，藥師同醫(yī)師溝通不夠。

(3) 不同醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用抗菌藥物無統(tǒng)一標準，未嚴格遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38號文件)等。

4 建議

(1) 組織本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓，學習政策法規(guī)及抗菌藥物知識，抗菌藥物應(yīng)用指南，藥理知識，掌握各類抗菌藥物特點、抗菌譜、不良反應(yīng)，應(yīng)用原則，聯(lián)合用藥。

(2) 藥劑科做好抗菌藥物處方點評，對不合理抗菌藥物處方進行逐一分析，將分析結(jié)果及時反饋給門診醫(yī)師，從而保證將抗菌藥物用藥比例控制在合適的范圍之內(nèi)、避免不合理處方的重復出現(xiàn)。

(3) 技術(shù)干預(yù)固然重要，行政干預(yù)仍是必不可少，將抗菌藥物的各種指標納入績效考核，會進一步促進抗菌藥物的合理用藥。

(4) 廣泛宣教不止醫(yī)務(wù)人員知曉抗菌藥物濫用的危害性，應(yīng)利用電子屏、宣傳櫥窗、健康宣教講座、發(fā)放資料等形式讓患者知曉。

[1] 劉 強, 劉環(huán)香, 王 輝等. 我院2003年6月-2004年6月門診抗生素應(yīng)用分析[J]. 兒科藥學雜志, 2005, 11(1): 43.

[2] 徐倩, 抗菌藥物合理應(yīng)用[J]. 使用藥物與臨床, 2009, 12(3): 206.

[3] 楊寶峰主編, 藥理學[M]. 第六版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 411.

[4] 殷秀貞. 3種氟喹諾酮抗菌藥對分離菌株的敏感度對比[J]. 中國藥房, 1995, 6(4): 39.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部, 國家中醫(yī)藥管理局, 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則[S]. 2004, 10.