張述良，張愛元，張孔源，黃一林

冠狀動脈慢血流與冠狀動脈管腔特征的相關(guān)性研究

張述良，張愛元，張孔源，黃一林

目的： 探討冠狀動脈慢血流（SCF）與冠狀動脈管腔特征的相關(guān)性。

方法： 回顧2012-08至2014-04在濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)一科行冠狀動脈造影的2 117例患者的造影結(jié)果，通過校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）計(jì)幀法，從中篩選出冠狀動脈狹窄小于50%且存在SCF現(xiàn)象，同時(shí)排除冠狀動脈血栓、擴(kuò)張、夾層等病變的患者110例，作為SCF組，另外同期選擇冠狀動脈造影結(jié)果正常的患者49例作為對照組，分別測量兩組患者的左主干內(nèi)徑（dLM）、左前降支近端內(nèi)徑（dLADp）、左前降支中段內(nèi)徑（dLADm）、左回旋支近端內(nèi)徑（dLCXp）、左回旋支中段內(nèi)徑（dLCXm）、右冠狀動脈近端內(nèi)徑（dRCAp）、右冠狀動脈中段內(nèi)徑（dRCAm），并分別計(jì)算各支血管近端內(nèi)徑與中段內(nèi)徑的比值（dLADp/m、dLCXp/m、dRCAp/m）。

結(jié)果： 兩組患者的dLADp/m、dLCXp/m及dRCAp/m差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而SCF組患者的dLM、dLADp、dLADm、dLCXp、dLCXm、dRCAp、dRCAm均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Pearson相關(guān)分析顯示冠狀動脈各支血管血流幀數(shù)與該血管的近、中段內(nèi)徑均呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為：左前降支0.036及0.204，左回旋支0.368及0.183，右冠狀動脈0.253及0.209，P均＜0.05），左冠狀動脈平均血流幀數(shù)與左主干內(nèi)徑呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.501，P＜0.05）。

結(jié)論： 冠狀動脈左前降支、左回旋支、右冠狀動脈三支血管血流幀數(shù)的增加與該血管內(nèi)徑的增大有關(guān)，左、右冠狀動脈內(nèi)徑的增大可能在SCF現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展中起到促進(jìn)作用。

冠狀血管造影術(shù)；血流儲備分?jǐn)?shù)，心?。晃ｋU(xiǎn)因素

Objective: To explore the relationship between slow coronary fow (SCF) and characteristics of coronary lumen condition in relevant patients.

Methods: We retrospectively summarized 2117 patients who received coronary angiography (CAG) in Weifang people’s hospital from 2012-08 to 2014-04 and 2 groups of patients were enrolled in our study. SCF group, according to TIMI frame count, the patients had coronary stenosis＜50%, without coronary thrombosis, expansion and dissection, n=110. Control group, the patients had normal CAG at meanwhile, n=49. The diameters of left main (dLM), left anterior descending proximal section (dLADp) and middle section (dLADm), left circumfex (dLCXp) and dLCXm, right coronary artery (dRCAp) and dRCAm were measured; the ratios of dLADp/dLADm, dLCXp/dLCXm, dRCAp/dRCAm were compared between 2 groups.

Results: The ratios of dLADp/dLADm, dLCXp/dLCXm, dRCAp/dRCAm were similar between 2 groups, P＞0.05. Compared with Control group, SCF group had increased dLM, increased dLADp and dLADm, dLCXp and dLCXm, dRCAp and dRCAm, all P＜0.05. Pearson correlation analysis showed that coronary TIMI frame counts were positively related to the diameters of distal and middle sections of each vessel, the correlation coeffcients in LAD were 0.036 and 0.204, in LCX were 0.368 and 0.183, in RCA were 0.253 and 0.209, all P＜0.05. Left coronary TIMI frame count was positively related to thediameter of LM, the correlation coeffcient was 0.501, P＜0.05.

Conclusion: Elevated coronary TIMI frame count was related to increased vessel diameter, the expended diameter of left and right coronary arteries may promote SCF development in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1157.)

排除嚴(yán)重的狹窄病變、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈痙攣或擴(kuò)張、溶栓治療后、心臟瓣膜病、心肌病、結(jié)締組織病等繼發(fā)性因素，在常規(guī)行冠狀動脈造影檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有明顯病變，但出現(xiàn)血流速度明顯減慢，遠(yuǎn)端血流灌注明顯延遲的現(xiàn)象，稱為冠狀動脈慢血流（SCF）[1]。隨著SCF檢出率的不斷升高，心內(nèi)科醫(yī)師對其認(rèn)識也在不斷加深，但SCF的確切病因、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制目前仍存在爭議。近來有國外學(xué)者通過對SCF患者冠狀動脈解剖特點(diǎn)的研究，提出了一些新的理論，而國內(nèi)在這方面的研究相對較少。本研究通過分析SCF和對照者的冠狀動脈管腔特征，探討發(fā)生SCF可能的危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

一般資料：從2012-08至2014-04于濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)一科行冠狀動脈造影術(shù)2 117例患者中，依據(jù)校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）計(jì)幀法，篩選出冠狀動脈狹窄小于50%且存在SCF現(xiàn)象，同時(shí)排除冠狀動脈血栓、擴(kuò)張、夾層等病變的患者110例，納入SCF組，其中男性56例，吸煙28例，高血壓47例，糖尿病22例，平均年齡（58.53±7.98）歲。另外從冠狀動脈造影顯示管腔無狹窄且血流正常的890例患者中，選取與SCF組同期入院且基線資料類似的49例患者作為對照組，平均年齡（56.41±11.71）歲。

定義及標(biāo)準(zhǔn)： 冠狀動脈造影使用德國西門子公司的Artis Zee Floor心血管造影機(jī)，通過5F OPTITORQUE多功能冠狀動脈造影導(dǎo)管推注對比劑，手推對比劑時(shí)用力均勻，速度一致。多體位投照以15幀/s的速度（計(jì)算幀數(shù)時(shí)，結(jié)果需乘以2）采集圖像。計(jì)數(shù)TIMI幀數(shù)的體位：左前降支為右前斜30°加頭位20°；左回旋支為右前斜30°加足位20°；右冠狀動脈為正位加頭位20°。

TIMI幀數(shù)：參考Gibson等[2]提出的TIMI計(jì)幀法和矯正的TIMI計(jì)幀法，該計(jì)幀法被認(rèn)為是冠狀動脈造影中評價(jià)冠狀動脈血流的客觀標(biāo)準(zhǔn)[3]，首幀定義為：對比劑充盈冠狀動脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能看到對比劑以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)前向運(yùn)動；末幀定義為：對比劑到達(dá)各冠狀動脈遠(yuǎn)端的標(biāo)記性位置。具體標(biāo)記性位置為：左前降支為心尖處的分叉，可見胡須征、草叉征或鯨尾征，若左前降支繞過心尖，則標(biāo)記最接近心尖的分支處；左回旋支為最粗大的鈍緣支的末端分支處；右冠狀動脈為左心室后支或后降支的第一分支處，以對比劑最先到達(dá)為準(zhǔn)。首末幀的差值即為冠狀動脈血流幀數(shù)。一般認(rèn)為在圖像采集速度為30幀/s時(shí)，對比劑通過冠狀動脈的任一支或多支血管的幀數(shù)大于正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差。冠狀動脈正常血流幀數(shù)：左前降支（36. 2±2. 6）幀；左回旋支（22.2±4.1）幀；右冠狀動脈（20.4±3.0）幀，由于左前降支較長，故將得到的左前降支幀數(shù)除以1.7，即得到校正的左前降支幀數(shù)，正常為（21.1±2.1） 幀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈狹窄大于50%、器質(zhì)性心臟病、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ或Ⅵ級、心律失常、難以控制的高血壓及繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、惡性腫瘤、免疫性疾病、重度貧血及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

數(shù)據(jù)采集：通過DSA刻盤工作站ADViewer軟件對所有入選患者的造影圖像進(jìn)行脫機(jī)分析，應(yīng)用長度測量工具分別測量并記錄左主干內(nèi)徑（dLM）、左前降支近端內(nèi)徑（dLADp）、左前降支中段內(nèi)徑（dLADm）、左回旋支近端內(nèi)徑（dLCXp）、左回旋支中段內(nèi)徑（dLCXm）、右冠狀動脈近端內(nèi)徑（dRCAp）、右冠狀動脈中段內(nèi)徑（dRCAm），計(jì)算dLADp與dLADm的比值（dLADp/m）、dLCXp與dLCXm的比值（dLCXp/m）、dRCAp與dRCAm的比值（dRCAp/m）。測量體位的選擇：dLM為正位加足位20°； dLADm為右前斜30°加頭位20°； dLADp、dLCXp、dLCXm為右前斜30°加足位20°； dRCAp、dRCAm為左前斜45°。測量位置的選擇：左主干為前三支分叉前3 mm；dLADp為左前降支起始部3 mm；dLADm為第一、二對角支中點(diǎn)處；dLCXp為左回旋支起始部3 mm；dLCXm為第一鈍緣支發(fā)出處；dRCAp為圓錐支發(fā)出處；dRCAm為第一、二屈膝部中點(diǎn)處。

2　結(jié)果

患者一般情況（表1）：兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史及糖尿病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SCF組患者各支血管的平均血流幀數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組患者臨床基線資料比較（

表2　兩組患者臨床基線資料比較（

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患者臨床基線資料比較（表2）：SCF組與對照組相比，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

患者冠狀動脈管腔特征（表3）： 兩組患者中各支血管近端內(nèi)徑與中段內(nèi)徑的比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而SCF組患者的dLM、dLADp、dLADm、dLCXp、dLCXm、dRCAp與dRCAm均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3　兩組患者冠狀動脈管腔特征比較

表3　兩組患者冠狀動脈管腔特征比較

注：dLM：左主干內(nèi)徑；dLADp：左前降支近段內(nèi)徑；dLADm：左前降支中段內(nèi)徑；dLADp/m：左前降支近端內(nèi)徑與中段內(nèi)徑比值；dLCXp：左回旋支近段內(nèi)徑；dLCXm：左回旋支中段內(nèi)徑：dLCXp/m：左回旋支近端內(nèi)徑與中段內(nèi)徑比值；dRCAp：右冠狀動脈近段內(nèi)徑；dRCAm：右冠狀動脈中段內(nèi)徑；dRCAp/m：右冠狀動脈的近端內(nèi)徑與中段內(nèi)徑比值

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患者冠狀動脈血流幀數(shù)與管腔特征的相關(guān)性：校正的左前降支血流幀數(shù)與dLADp的相關(guān)性及校正的左前降支血流幀數(shù)與dLADm的相關(guān)性見圖1、圖2。 冠狀動脈各支血管血流幀數(shù)與該血管的近、中段內(nèi)徑均呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為：左前降支0.036及0.204，左回旋支0.368及0.183，右冠狀動脈0.253及0.209，P均＜0.05）；左冠狀動脈平均血流幀數(shù)與左主干內(nèi)徑呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.501，P＜0.05）。

圖1　校正的左前降支血流幀數(shù)與左前降支近段內(nèi)徑的相關(guān)性

圖2　校正的左前降支血流幀數(shù)與左前降支中段內(nèi)徑的相關(guān)性

3　討論

SCF不但會導(dǎo)致心肌細(xì)胞灌注減少，引起相應(yīng)區(qū)域的心肌缺血，而且還會影響心肌電活動，成為發(fā)生心律失常的基礎(chǔ)[4]。因SCF引起心肌梗死和猝死的病例報(bào)道較多[5]，亦有因SCF導(dǎo)致非持續(xù)性室性心動過速甚至室顫的病例報(bào)道[6、7]。但是SCF的病因、危險(xiǎn)因素及具體的病理生理學(xué)過程目前仍不明確。

傳統(tǒng)研究認(rèn)為，SCF的發(fā)生可能與冠狀動脈微血管病變、內(nèi)皮功能障礙、血管舒縮因子分泌失調(diào)、早期動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)，大多以血管功能為研究出發(fā)點(diǎn)。近年來，越來越多的學(xué)者從冠狀動脈解剖特征的角度來分析SCF發(fā)生的機(jī)制。Kantarcia等[8]認(rèn)為左、右冠狀動脈近段與升主動脈的夾角與SCF存在相關(guān)性。Nie等[9]發(fā)現(xiàn)冠狀動脈扭曲系數(shù)和遠(yuǎn)端小分支的數(shù)量是SCF的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究通過對冠狀動脈解剖特征的分析，顯示SCF組患者較對照組具有更大的血管內(nèi)徑，冠狀動脈各支血管內(nèi)徑與該血管的血流幀數(shù)呈正相關(guān)，因此冠狀動脈三支血管內(nèi)徑的增大可能分別在左、右冠狀動脈SCF現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展中起到促進(jìn)作用。

冠狀動脈內(nèi)徑的增大會引起一系列的冠狀動脈血流動力學(xué)的改變。血液在血管中流動，具有普通流體力學(xué)的共性。根據(jù)泊肅葉定律，單位時(shí)間內(nèi)液體的流量Q與管道兩端的壓力差（P1-P2）以及管道半徑r的4次方成正比，與管道的長度L成反比，即Q=π（P1-P2）r4/8ηL[10]，單位時(shí)間內(nèi)血液流經(jīng)管道的長度L即是血流速度V，故上述公式可延伸為Q=π（P1-P2）r4/8ηV，可見在血灌注量Q大致相同的情況下，血流速度與管道半徑的4次方成反比，因此具有更大的血管內(nèi)徑的SCF組患者較對照組血流速度會減慢。已有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張患者TIMI血流緩慢[11-13]。另外根據(jù)入口效應(yīng)，當(dāng)血液流經(jīng)橫截面積突然變小處時(shí)，血流獲得較大的動能，出現(xiàn)更快的平坦分布的流速。因此具有較大的開口內(nèi)徑的SCF組患者較對照組血流速度變慢。

這些冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的改變，可能是多因素共同作用的結(jié)果，包括飲酒、性別、年齡及動脈粥樣硬化的早期代償?shù)萚13-15]，因此進(jìn)一步探討冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的改變對血流速度的影響，尋找引起冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)改變的可能因素，對減少SCF的發(fā)生具有積極意義。

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（編輯: 常文靜）

Relationship Between Slow Coronary Flow and Characteristics of Coronary Lumen Condition in Relevant Patients

ZHANG Shu-liang, ZHANG Ai-yuan, ZHANG Kong-yuan, HUANG Yi-lin.
Department of Cardiology, Longkou People' s Hospital, Longkou (265701), Shandong, China
Corresponding Author: ZHANG Ai-yuan, Email: zhangaiyuan@aliyun.com

Coronary angiography; Fractional fow reserve, myocardium; Risk factor

265701 山東省，龍口市人民醫(yī)院 心內(nèi)科（張述良）；濰坊市人民醫(yī)院 心內(nèi)一科（ 張愛元、張孔源、黃一林）

張述良 碩士研究生 主要從事冠心病冠狀動脈介入診治 Email：8104094@qq.com 通訊作者：張愛元 Email： zhangaiyuan@aliyun.com

R541

A

1000-3614（2015）12-1157-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.006

（ 2014-12-29）