白雙勇，王劍松，趙慶華

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 1．泌尿外科；2．婦科，云南 昆明 650101）

大約15%的夫婦不能生育，不育因素30%完全由男性引起，20%與夫婦雙方有關(guān)，因此至少50%的不育與男性有關(guān)。男性陰囊內(nèi)容物的檢查，主要依賴于臨床醫(yī)生的體檢，由于檢查人員的主觀感受和經(jīng)驗的不同，結(jié)果不一定十分準確。彩色多普勒超聲是一項非侵襲性影像學診斷，在實時圖象的基礎(chǔ)上增加彩色血流信號，能準確地顯示出所檢部位的解剖結(jié)構(gòu)、物理性質(zhì)及血流動力學改變，可以幫助我們了解前列腺、睪丸、睪丸旁組織和精索等結(jié)構(gòu)的物理特征及病理改變，為臨床治療提供更為直觀確切的資料。因此，彩色多普勒超聲的應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)體檢中不易發(fā)現(xiàn)的陰囊異常。本研究主要評價彩色多普勒超聲作為一項常規(guī)性檢查在男性不育癥檢查中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料 研究對象2013年2月-2013年10月來我院生殖中心就診的男性不育患者168例患者，年齡22～45歲，不育時間1～20年。入選標準：夫妻共同生活1年，既往有過正常性生活，未采取避孕措施女方未孕，排除女方因素。

二、檢查方法 1．體檢 每例患者均在充足光線和室溫下暴露外生殖器，觀察陰囊形態(tài)，并對精索及陰囊內(nèi)容物進行觸診，評估睪丸及附睪的位置、大小及質(zhì)地。分別在患者站立位和Valsalva實驗時對雙側(cè)精索區(qū)采用視診和觸診。

2．彩色多普勒超聲檢查 患者取仰臥位，采用SIEMENSS2000彩色多普勒超聲診斷儀、高頻探頭，頻率6.5～14MHz，超聲探頭置于陰囊皮膚上方，于陰囊雙側(cè)行縱向和橫向掃查，顯示睪丸、附睪和精索靜脈。觀察睪丸、附睪位置，形態(tài)、回聲情況，精索靜脈曲張的診斷標準為：靜態(tài)下從精索靜脈叢中至少檢測到1支精索靜脈內(nèi)徑>2 mm，或囑患者做Valsalva實驗，測量血管內(nèi)徑，記錄檢測到的最大血管內(nèi)徑明顯增加。根據(jù)彩色多普勒血流信號的改變，當發(fā)現(xiàn)2個或2個以上扭曲擴張的靜脈，或精索靜脈叢血管反流持續(xù)超過1s以及在患者行Valsalva實驗后出現(xiàn)反流量增加時，即診斷為精索靜脈曲張[1]。睪丸微石癥的診斷標準為：每個切面均能發(fā)現(xiàn)5個以上直徑小于3mm的點狀強回聲，后方無聲影；點狀回聲相對獨立，彌散分布于睪丸實質(zhì)內(nèi)部[2]。超聲發(fā)現(xiàn)的其他陰囊異常還包括附睪囊腫，睪丸鞘膜積液，睪丸囊腫。

3．精液分析 所有參與課題男性不育癥患者禁欲48～72h后，通過手淫辦法獲取精液，嚴格按照世界衛(wèi)生組織2010年第五版人類精液檢驗與處理實驗室手冊要求，由本院男科實驗室工作人員按操作規(guī)程檢驗，正常精液密度為≥15×106/ml，精液量為≥1.5ml。Diff-Quick法精子染色計算200個精子，畸形精子比例。

4．統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

168例男性不育患者超聲檢查中，有18例患者超聲檢查未見異常，150例患者超聲發(fā)現(xiàn)陰囊異常，其中左側(cè)精索靜脈曲張32例，右側(cè)精索靜脈曲張3例，雙側(cè)精索靜脈曲張28例。左側(cè)附睪囊腫23例，右側(cè)附睪囊腫22例，雙側(cè)附睪囊腫23例，附睪炎10例。睪丸回聲不均9例，睪丸縮小4例，睪丸血流減少4例。雙側(cè)隱睪1例，右側(cè)隱睪4例，左側(cè)隱睪2例。陰囊鈣化2例，前列腺回聲不均6例，睪丸微小結(jié)石癥13例，睪丸鞘膜積液9例。雙側(cè)附睪尾部缺如1例，射精管囊腫1例，陰莖皮膚異常增厚1例。有些患者同時具有兩種以上的陰囊異常情況。超聲精索靜脈曲張的檢出率37.5%，而觸診的陽性率21.5%。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

根據(jù)患者精液常規(guī)檢查結(jié)果，將患者分為少弱精液組112例，無精癥30例，重度少精癥4例，精液正常組22例。

無精癥患者超聲檢查結(jié)果：未見異常者4例，睪丸鞘膜積液2例，左側(cè)隱睪2例，右側(cè)隱睪2例，雙側(cè)隱睪1例，睪丸微小結(jié)石癥7例，雙側(cè)睪丸回聲不均6例，睪丸縮小3例，雙側(cè)睪丸血流信號減少2例。雙側(cè)附睪囊腫4例，左側(cè)附睪囊腫3例，右側(cè)附睪囊腫2例，雙側(cè)附睪炎4例，雙側(cè)附睪尾部缺如1例。雙側(cè)精索靜脈曲張5例，左側(cè)精索靜脈曲張2例。射精管囊腫1例。重度少精癥患者超聲結(jié)果：雙側(cè)睪丸微小結(jié)石癥2例，雙側(cè)睪丸回聲不均1例，雙側(cè)睪丸較小1例，雙側(cè)睪丸血流減少1例。左側(cè)精索靜脈曲張III度1例，雙側(cè)精索靜脈曲張2例，左側(cè)附睪炎1例，雙側(cè)附睪囊腫2例，前列腺回聲不均2例，陰莖皮膚異常增厚1例，睪丸鞘膜積液1例。無精癥及重度少精癥睪丸超聲異常率（29/34，85.3%），附睪超聲異常率（17/34，50.0%），精索靜脈異常率（10/34，29.4%）。

精液正常組超聲檢查結(jié)果：超聲檢查未見異常者10例。左側(cè)附睪囊腫4例，右側(cè)附睪囊腫2例，雙側(cè)附睪囊腫2例。左側(cè)精索靜脈曲張2例，右側(cè)精索靜脈曲張1例，雙側(cè)精索靜脈曲張3例。非典型睪丸微小結(jié)石癥1例，睪丸鞘膜積液1例。精液正常組睪丸超聲異常率（1/22，4.5%），附睪超聲異常率（8/22，36.4%），精索靜脈異常率（6/22，27.3%）。

少、弱精癥組患者超聲檢查結(jié)果：超聲檢查未見異常者26例。右側(cè)隱睪2例，右側(cè)腹股溝斜疝1例，雙側(cè)睪丸回聲不均2例，雙側(cè)睪丸微小結(jié)石癥3例，雙側(cè)睪丸血流減少1例。左側(cè)附睪囊腫16例，右側(cè)附睪囊腫18例，雙側(cè)附睪囊腫15例。左側(cè)附睪炎3例，右側(cè)附睪炎2例。左側(cè)精索靜脈曲張27例，右側(cè)精索靜脈曲張1例，雙側(cè)精索靜脈曲張18例。睪丸鞘膜積液5例，陰囊鈣化2例，前列腺回聲不均4例。少、弱精癥睪丸超聲異常率（8/112，7.1%），附睪超聲異常率（54/112，48.2%），精索靜脈異常率（46/112，41.1%）。少、弱精癥與正常精液組在睪丸超聲異常率、附睪超聲異常率、精索靜脈異常率相比，均高于后者，二者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。無精癥及重度少精癥患者與正常精液組相比較，在睪丸超聲異常率、附睪超聲異常率明顯高于后者，二者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。無精癥及重度少精癥患者與少、弱精癥組相比較，僅僅在睪丸超聲異常率明顯高于后者，二者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

討 論

一直以來，體檢是診斷男性不育患者陰囊異常的主要方法。但對于觸診無法提供準確結(jié)果的陰囊異常，超聲卻可獲得很好的診斷結(jié)果。超聲檢查可以形象地觀察陰囊、睪丸、附睪、精索靜脈、前列腺等組織器官，做出直觀準確的評價，使得陰囊疾病的診斷更為準確可靠。本文資料顯示，超聲檢查發(fā)現(xiàn)不育男性患者異常率達89.3%，包括隱睪、睪丸微小結(jié)石癥、附睪囊腫、睪丸血流異常、睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張、雙側(cè)小睪丸并睪丸實質(zhì)低回聲等?？梢姴挥行曰颊哧幠壹膊〉陌l(fā)生率相當高，在臨床上對其做出正確的診斷是有效治療的前提。精索靜脈曲張的檢出率38.7%，而觸診的陽性率21.5%。差異有統(tǒng)計學意義。少、弱精癥與正常精液組在睪丸超聲異常率、附睪超聲異常率、精索靜脈異常率相比，均高于后者，兩者差異有統(tǒng)計學意義。無精癥及重度少精癥患者與正常精液組相比較，僅僅在睪丸超聲異常率明顯高于后者，兩者差異有統(tǒng)計學意義。無精癥及重度少精癥患者與少、弱精癥組相比較，僅僅在睪丸超聲異常率明顯高于后者，兩者差異有統(tǒng)計學意義。

無精癥及重度少精癥的病因按其發(fā)生的原因可以分為睪丸前、睪丸自身、睪丸后[3]，本次臨床總結(jié)中發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查可以對睪丸本身病變及睪丸后一些病因提供有價值的診斷依據(jù)如睪丸回聲不均、睪丸微小結(jié)石癥、睪丸的血流信號、附睪炎、射精管等，也為臨床治療提供參考。陰囊超聲能明確排外睪丸附睪實質(zhì)占位性病變，也能發(fā)現(xiàn)部分梗阻體征（如睪丸網(wǎng)擴張、附睪囊腫、輸精管缺如等），同時能顯示睪丸附睪發(fā)育狀況。Abdulwahed等人[4]發(fā)現(xiàn)通過超聲檢查在非梗阻性無精癥患者中睪丸體積萎縮、睪丸內(nèi)外靜脈擴張是常見的超聲異常結(jié)果。而在梗阻性無精癥患者中最常見的超聲檢查結(jié)果為附睪炎、精液囊腫、輸精管擴張。超聲檢查對于無精癥的病因診斷可以提供重要的臨床依據(jù)，尤其是對于梗阻性無精癥的診斷價值更大。

睪丸微結(jié)石（testicular microlithiasis,TM） 是睪丸生精小管內(nèi)以鈣鹽為核心的沉積物，其外有同心圓形包繞著多層的細胞碎屑、糖蛋白和膠原組織。TM的病因及形成機制尚不清楚，目前較為流行的理論認為：TM的起因是生精小管上皮細胞基膜破裂，退行性變脫落的細胞堆積并阻塞于管腔內(nèi)而后形成鈣化。足細胞功能障礙，喪失對生精小管內(nèi)變性脫落細胞的吞噬作用，可能是TM形成的重要原因[5]。睪丸萎縮、睪丸微小結(jié)石癥、精索靜脈曲張是常見的男性不育病因。TM常并發(fā)于男性不育及可引起男性不育的疾病如隱睪及精索靜脈曲張。下降不全的睪丸有37%并發(fā)TM，不育癥及生育能力低下的患者39%并發(fā)TM[6]。Stojanovic S等人[7]研究發(fā)現(xiàn)睪丸微小結(jié)石癥并不是直接導(dǎo)致男性生精能力下降的直接原因，在超聲血流檢查中發(fā)現(xiàn)微石癥的睪丸中血流信號的減低才是影響睪丸生精的主要原因。睪丸微小結(jié)石癥并不是生殖細胞腫瘤或睪丸腫瘤的癌前病變，但是如果患者有下列高危因素則應(yīng)該引起重視如：雙側(cè)睪丸微小結(jié)石癥、不育癥、隱睪、睪丸萎縮、對側(cè)睪丸腫瘤的患者，則其發(fā)展為高外腫瘤的幾率增大[8]。

精索靜脈曲張是引起男性不育的最常見原因，當精索靜脈曲張時，睪丸內(nèi)平均溫度比正常高；精索靜脈內(nèi)壓力增加，血流淤滯，干擾睪丸的新陳代謝；毒性物質(zhì)的影響，可導(dǎo)致睪丸生精功能的障礙等。精索靜脈曲張以左側(cè)居多[9]，其原因是：①左側(cè)精索內(nèi)靜脈的血液先要流入左腎靜脈，再流入下腔靜脈，而右側(cè)精索內(nèi)靜脈直接匯入下腔靜脈，所以右側(cè)血液回流顯得順暢。②左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，而右側(cè)精索內(nèi)靜脈斜向注入下腔靜脈，血流相對較暢通。③左側(cè)精索內(nèi)靜脈與左腎靜脈連接處缺乏瓣膜，易發(fā)生左腎靜脈內(nèi)血液向左精索內(nèi)靜脈反流，妨礙左精索靜脈回流。④左側(cè)精索內(nèi)靜脈跨越脊柱匯入下腔靜脈，行徑會受到乙狀結(jié)腸、精索內(nèi)動脈、腸系膜上動脈、腹主動脈、骼總動脈等壓迫，影響血液回流。對于臨床不明原因的不育及精液結(jié)果異常的患者病因診斷，超聲檢查較臨床體檢可以提供更為準確的診斷依據(jù)，通過彩色多普勒超聲的血流檢測，分析睪丸內(nèi)外血流情況，對于亞臨床精索靜脈曲張的診斷是非常有價值的。

超聲檢查在男性不育的診斷中已經(jīng)成為不可或缺的組成部分，陰囊超聲檢查可以提供睪丸更細致的檢查，可以評估有無精索靜脈曲張的存在與否，以及其他陰囊內(nèi)容物的異常情況。目前日益進步的超聲技術(shù)為臨床醫(yī)生開展針對男性不育無創(chuàng)性或者微創(chuàng)性檢查提供了可能。也為進一步開展創(chuàng)新型介入性治療提供保障。

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