郭 亮，張勁松，張 榮，喻志勇，杜 春

（1．西雙版納州人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 景洪 666100；2．昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

女性生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特殊，與輸尿管、膀胱毗鄰，關(guān)系密切,靠近手術(shù)操作部位，因此，在婦產(chǎn)科手術(shù)中就有損傷輸尿管、膀胱的可能性。發(fā)生醫(yī)源性泌尿系損傷時，及時發(fā)現(xiàn)并診斷，盡早修復(fù)，是避免發(fā)生更嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。本研究選取2007年－2013年我院收住的30例因婦產(chǎn)科手術(shù)所致泌尿系損傷患者作為研究對象，回顧性分析該研究組患者的診斷及治療，療效滿意，報告如下。

資料與方法 1．臨床資料 本組病例共30例，年齡22～67歲（平均42歲）。所有患者均行婦產(chǎn)科手術(shù)，經(jīng)腹子宮全切20例，陰式子宮全切6例，子宮肌瘤切除2例，卵巢囊腫手術(shù)2例。其中6例手術(shù)過程中就發(fā)現(xiàn)泌尿系損傷，均為輸尿管損傷，其余24例患者均是術(shù)后發(fā)現(xiàn)。

2．診斷方法[1]若發(fā)生輸尿管損傷，根據(jù)損傷類型的不同，臨床表現(xiàn)也不同。輸尿管裂傷，可見損傷部位有尿液流出；若發(fā)生完全或不完全性輸尿管結(jié)扎，則可看到輸尿管蠕動異常，結(jié)扎部位以上的輸尿管呈擴張態(tài)。若發(fā)生膀胱損傷，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面有清亮尿液流出，貫通膀胱全層且裂口較大的膀胱損傷甚至可以看到導(dǎo)尿管的氣囊，而且尿管引流尿液呈血尿。若術(shù)后才發(fā)現(xiàn)泌尿系損傷，常常需要一些額外的檢查才能明確診斷。如收集患者盆腔引流液和陰道的排液進行肌酐水平測定，若測定結(jié)果近似于血液中的肌酐水平，則可證實為尿瘺。在此基礎(chǔ)上進一步明確漏口位置，采用亞甲藍試驗。通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入200ml亞甲藍溶液，立即夾閉導(dǎo)尿管，觀察患者陰道內(nèi)流出的液體顏色，若顏色清亮可證實輸尿管陰道瘺；反之則為膀胱陰道瘺。然后采用靜脈尿路造影檢查。輸尿管損傷KUB+IVP片可表現(xiàn)出輸尿管局部有變粗，且造影劑外溢或者造影劑中斷；膀胱損傷時，可見膀胱周圍有造影劑外滲。此外，膀胱鏡和輸尿管鏡檢查，無論在術(shù)中還是術(shù)后診斷都有重要價值，只要直視下看見漏口或者輸尿管盲端或斷端即可明確診斷。本組30例患者，24例被診斷為輸尿管損傷，6例被診斷為膀胱損傷。

3．治療方法 根據(jù)輸尿管損傷類型的不同，進行輸尿管縫合修補術(shù)，輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱肌瓣輸尿管再植術(shù)、輸尿管端端無張力吻合術(shù)以及輸尿管松解術(shù)，均留置7F雙J管，放置時間至少1個月，最長不超過3個月。膀胱破裂的給予修補，較小的穿孔給予留置尿管保守治療，尿液外滲感染嚴(yán)重的患者，給以持續(xù)負(fù)壓吸引，及時吸出盆腔內(nèi)的膿液，抗感染治療，感染控制后，再行手術(shù)修補。膀胱陰道漏的病人3個月后行修補術(shù)。

結(jié) 果 本組30例，其中5例輸尿管損傷于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，其余25例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)（19例輸尿管損傷，6例膀胱損傷）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷病人中，1例行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有腸線縫穿輸尿管，用輸尿管鏡推移腸線見其割傷輸尿管后回縮至輸尿管外，留置雙J管3月后愈合。4例均無法置入導(dǎo)絲，游離輸尿管見右輸尿管被縫扎，折除結(jié)扎線，放置雙J管，1月后拔除。術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷的患者中，10例為輸尿管損傷于術(shù)后1周復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎積水，IVP示腎臟顯影遲緩或不顯影，行手術(shù)治療后恢復(fù)。15例出現(xiàn)陰道流尿，其中9例為輸尿管損傷所致，均于3月后再次行手術(shù)治療； 6例膀胱損傷中1例給予保守治療，其他于術(shù)后3月行修補術(shù)。所有患者術(shù)后3月復(fù)查KUB+IVP并繼續(xù)隨訪半年，1例出現(xiàn)輸尿管狹窄，給予輸尿管球囊導(dǎo)管擴張術(shù)后未發(fā)生再次狹窄；1例膀胱損傷患者，由于瘺口多，膀胱修補后，容量減少出現(xiàn)尿頻，其余病人無特殊。

討 論 女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)在解剖上相鄰，發(fā)生損傷可導(dǎo)致患者生活和心理出現(xiàn)巨大的傷害。發(fā)生率統(tǒng)計相差較大且國內(nèi)外統(tǒng)計不一致[2]，越到基層醫(yī)院發(fā)生率越高。本組30例患者中基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入就占24例（80%）。

引起輸尿管損傷的原因主要有：⑴子宮肌瘤過大導(dǎo)致輸尿管受壓發(fā)生移位，術(shù)中將輸尿管誤認(rèn)為結(jié)締組織誤扎。⑵炎癥粘連導(dǎo)致的對正常盆腔解剖模糊不清，加之術(shù)者自身原因，造成輸尿管損傷。⑶麻醉不徹底，術(shù)中病人活動。⑷手術(shù)部位較深，手術(shù)難度大，對手術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況，采用的應(yīng)急措施欠佳而導(dǎo)致的損傷[3]，如術(shù)中出血盲目縫扎，大塊組織縫扎等。

引起膀胱損傷的原因主要有：⑴術(shù)中未排空膀胱或由于子宮肌瘤，闊韌帶肌瘤將膀胱上推移，開腹時損傷膀胱。⑵分離子宮與膀胱間隙時傷及膀胱。⑶縫合陰道殘端或子宮下位切口時，縫線穿透膀胱壁[3]。

婦產(chǎn)科手術(shù)導(dǎo)致的泌尿系損傷后果是嚴(yán)重的，多數(shù)需二次手術(shù)修復(fù)，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。所以預(yù)防和及時有效的治療是關(guān)鍵。手術(shù)前需了解患者的病情，盡可能完善檢查，比如行IVP檢查，了解泌尿系與女性生殖系的關(guān)系。泌尿系有否變異，對于粘連嚴(yán)重或肌瘤過大的患者可于術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管或雙J管方便術(shù)中準(zhǔn)確識別輸尿管，手術(shù)中保持膀胱呈排空狀態(tài)，避免誤傷。術(shù)中盡可能精確止血，避免大塊縫扎組織，疑有損傷泌尿系者，立即請泌尿科醫(yī)生會診，術(shù)中行膀胱鏡檢查或輸尿管鏡檢，盡可能于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時處理。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的瘺多發(fā)生于7～10d[4]，所以術(shù)后7d復(fù)查B超、IVP有助于早期發(fā)現(xiàn)。

本組有25例是術(shù)后常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)的，及時采取手術(shù)修補，避免了病情進一步加重。因而選擇有利時機，有經(jīng)驗的醫(yī)生，認(rèn)真、細(xì)致的操作，提高成功率，避免再次手術(shù)給病人造成身體、心里以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

［1］梁旭東，鄧紅梅．婦科手術(shù)泌尿系損傷的診斷與防治[J]．中國婦科臨床雜志，2009，10（2）：109-110.

［2］石碩文，崔線敏．婦產(chǎn)科手術(shù)導(dǎo)致泌尿系損傷40例[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（7）：810-811.

［3］李影紅．對進行婦產(chǎn)科手術(shù)損傷膀胱患者的治療與分析[J]．求醫(yī)問藥，2003（08）：105.

［4］CHOLKERISA,NARAPALENMN,MILLERCE.Laparoscopic ureteral injury and repair，case reviews and clinical update[J]．JMinim Invasive Gynecol,2007,14(3):256-361.