付明祥

（祿勸彝族苗族自治縣撒營盤鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，云南 昆明 651506）

肝外膽管阻塞引起梗阻性黃疸是普通外科常見病，多發(fā)病[1]。由于病因不同，治療方法也不同，但是外科手術(shù)是治療膽道良性或惡性病變引起梗阻性黃疸最常用的方法。由于手術(shù)方式有多種，臨床在某些特殊的病例應(yīng)如何選擇理想的術(shù)式，各種術(shù)式對(duì)梗阻性黃疸的緩解，肝功能的恢復(fù)以及如何減少或避免術(shù)后膽道感染等，都是臨床醫(yī)師較為關(guān)注的問題，現(xiàn)總結(jié)我院近10年來96例梗阻性黃疸手術(shù)病例的臨床資料報(bào)告如下。

臨床資料 2002年1月-2014年1月，我院外科為96例肝外膽道梗阻性黃疸患者進(jìn)行了不同的手術(shù)治療。其中男性62例，女性34例，年齡12～76歲，平均45歲。原發(fā)疾病包括肝內(nèi)外膽道結(jié)石引起梗阻性黃疸61例（63%），我院無能力切除的壺腹周圍癌或胰頭癌24例（25%），肝門部膽道癌8例（8%），先天性膽總管囊腫3例（3%）。治療方法：肝外膽道結(jié)石引起黃疸，經(jīng)膽道結(jié)石取凈，上下膽管無狹窄，粘膜無損傷，膽道排膽汁通暢，則直徑縫合或者膽總管放置T管引流術(shù)56例（58%）；下段膽管梗阻，經(jīng)解除梗阻，膽道狹窄或缺損，則行膽囊十二指腸吻合術(shù)9例（9%）；下段膽管惡性梗阻，梗阻無能力解除，膽囊管及梗阻以上膽道通暢，則行膽囊十二指腸吻合術(shù)8例（8%）；膽道經(jīng)解除梗阻后，缺損或狹窄過長，則行膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)23例（23%）。術(shù)后近期療效的判斷主要依據(jù)手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，分別在手術(shù)后1～3d，5～7d和12～14d進(jìn)行。部分病例延長到30d，同時(shí)根據(jù)住院期間患者臨床癥狀的恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和住院時(shí)間的長短。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管狹窄的病例，大部分獲得了1～6年隨訪，依據(jù)癥狀的有無和膽管炎的發(fā)作次數(shù)作為遠(yuǎn)期療效的評(píng)估。

結(jié) 果 96例手術(shù)者住院期間總的并發(fā)癥發(fā)生率為（13%）。病死率為（3%），并發(fā)癥與原發(fā)病的種類有密切的關(guān)系，部分與黃疸引起的繼發(fā)性器官功能損害有關(guān)。3例死亡的病例主要是死于肝功能衰竭導(dǎo)致的大量腹水及充血性心衰并多發(fā)器官功能衰竭。與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有吻合口瘺、膈下膿腫和消化道或腹腔出血等，通過再手術(shù)引流或止血，其余經(jīng)保守治療治愈。無并發(fā)癥的患者術(shù)后平均住院25d（15～40），出院時(shí)黃疸及腹痛得到部分或完全緩解，部分肝內(nèi)外結(jié)石引起的肝內(nèi)膽管結(jié)石無法取凈引起膽道感染的病例，經(jīng)抗生素治療控制了膽道感染。只有下段膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等，我院無法手術(shù)只行簡(jiǎn)單的膽囊十二指腸引流病例，有反復(fù)的腹痛，黃疸減輕后再次加重，這與原發(fā)病的發(fā)展有關(guān)。

手術(shù)療效的客觀指標(biāo)是手術(shù)前后肝功能的改變，尤其是血清膽紅素的逐步降低，表明梗阻性黃疸得到了真正的緩解。本組手術(shù)治療理想的病例，膽道得到充分引流，術(shù)后一周內(nèi)，堿性磷酸酶（ALP），r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（rGT），直接膽紅素（TBIL） 和間接膽紅素（DBIC） 下降一半以上，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 術(shù)后一周下降至近正常，但一周后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)相對(duì)緩解，有引流者稍延長。本組由肝內(nèi)膽管結(jié)石引起肝外梗阻性黃疸，膽道阻塞病例，術(shù)后獲得1～6年的隨訪，結(jié)果表明80%以上經(jīng)手術(shù)治療后獲得了滿意的療效：表現(xiàn)在隨訪期間無腹痛癥狀，無膽管炎發(fā)作，無腹部隱痛，無須藥物治療。而20%以內(nèi)的患者術(shù)后療效不佳，時(shí)常有膽管炎發(fā)作，一年數(shù)次需住院正規(guī)治療。殘余結(jié)石，再發(fā)結(jié)石或膽管再狹窄是療效不佳的主要原因。

討 論 1．隨著我國人民生活水平的提高，人均期望壽命的延長，肝外梗阻性黃疸的發(fā)病率也隨著上升，治療此病的前提是明確診斷，最主要是病因和梗阻部位及良惡性診斷是治療的基礎(chǔ)，良性梗阻常有右上腹絞痛伴胃寒、發(fā)熱、黃疸且病程短，發(fā)病急，常反復(fù)發(fā)作，惡性梗阻常右上腹隱痛、消瘦、食欲不振，間歇性黃疸、畏寒、發(fā)熱伴皮膚瘙癢；良性梗阻，化驗(yàn)血膽紅素常＜170umol/L，惡性梗阻常>170umol/L[2]，B超檢查可明確梗阻的部位及病因，必要時(shí)行CT，MRI，PTC等檢查，可明確診斷。

肝外膽道梗阻，除極少部份行非手術(shù)治療外，大多需手術(shù)治療，明確梗阻的部位和病因后，術(shù)式的選擇對(duì)治療的效果非常重要，對(duì)肝外膽道結(jié)石，結(jié)石一次性取凈，上下膽道無狹窄，膽汁引流通暢者根據(jù)病情行直接縫合或T管引流術(shù)56例，但病變切除后有很多疾病需要行膽道重建支架內(nèi)引流術(shù)和姑息性內(nèi)引流術(shù)40例。

由于引起梗阻性黃疸的原發(fā)疾病多種多樣，吻合的方式也各不相同，但不管采用哪種術(shù)式，通過臨床觀察和不同時(shí)間肝功能檢查及長期術(shù)后隨訪，我們均遵守以下原則：⑴確認(rèn)吻合口位于梗阻以上健康膽管。⑵吻合時(shí)必須粘膜對(duì)粘膜的吻合。⑶保證吻合口足夠大小，通過吻合口置入多側(cè)孔引流管，保證引流通暢，防止狹窄。此外，對(duì)結(jié)石引起的狹窄病例，必須盡可能取凈結(jié)石，消除感染病灶的原則。治療肝外梗阻性黃疸的手術(shù)路徑大體可分為4種：梗阻病因解除后直接縫合或T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽囊十二指腸吻合術(shù)，膽管空腸Ronx-en-y吻合術(shù)。各有其特定的適應(yīng)癥，各種手術(shù)都有它的缺點(diǎn)和并發(fā)癥[3]，需靈活掌握。

2．近期和遠(yuǎn)期療效的判斷：肝外梗阻性黃疸經(jīng)手術(shù)治療是否達(dá)到真正的引流目的，術(shù)后肝功能恢復(fù)，尤其是膽紅素及相關(guān)的酶學(xué)檢測(cè)是最好的說明。本組術(shù)后順利無并發(fā)癥發(fā)生的病例，肝功能的多項(xiàng)指標(biāo)都在一周內(nèi)迅速恢復(fù)，3周內(nèi)接近正常，其中ALP，r-GT下降最快，ALT，AST次之，TBIL和DBIL略慢。掌握梗阻性黃疸患者手術(shù)經(jīng)引流后肝功能的變化規(guī)律，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療具有一定的臨床意義[4]。

本組肝內(nèi)外膽管結(jié)石引起的梗阻并膽管狹窄的部分病例術(shù)后獲得1～6年的隨訪，療效不佳者多數(shù)系肝內(nèi)外結(jié)石未取凈，部分吻合口未放置引流管或引流管拔出過早，引起了術(shù)后再狹窄或結(jié)石在形成。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，良性狹窄經(jīng)手術(shù)吻合口必須放置引流管，它有許多益處：⑴便于過早發(fā)現(xiàn)問題。⑵發(fā)生膽管炎時(shí)可及時(shí)引流。⑶引流管堵塞時(shí)便于更換，發(fā)現(xiàn)再狹窄時(shí)可通過改變管徑達(dá)到治療的目的。

3．病種及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)療效的影響：肝外梗阻性黃疸經(jīng)手術(shù)治療后，膽道的良性梗阻和惡性梗阻對(duì)臨床價(jià)值有顯著的不同。術(shù)后二者在近期并發(fā)癥，手術(shù)病死率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面差異均無顯著意義，而在術(shù)后生存時(shí)間有顯著差異。惡性梗阻術(shù)后生存時(shí)間的關(guān)鍵是癌腫的惡性程度，病理類型及病程的早晚，惡性程度越高，發(fā)現(xiàn)時(shí)間越晚，術(shù)后生存率越低。

肝外梗阻性黃疸手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于術(shù)后并發(fā)癥的防治，而這些并發(fā)癥的發(fā)生，部分是由于原發(fā)疾病較重，機(jī)體重要器官已有繼發(fā)性損害，另一部分是手術(shù)本身所致，對(duì)此類患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)精細(xì)，減少術(shù)后吻合口瘺，腹腔出血和隔下膿腫的發(fā)生，另一方面應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，注意肝，腎，心等重要器官的功能，一旦發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)處理[5]。

［1］陳孝平，汪建平，主編．外科學(xué)[M]．第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，455-459.

［2］李平．梗阻性黃疸的臨床特點(diǎn)及診斷[J]．醫(yī)師進(jìn)修雜志，1997，20：467.

［3］梁力建，李紹強(qiáng)．關(guān)于膽腸吻合術(shù)一些問題的思考[J]．中華外科雜志，2004，24（1）：41-42.

［4］汪謙，黃潔夫，梁力建，等．426例膽腸吻合術(shù)式的選擇與臨床療效分析[J]．中華外科雜志，1999，37（2）：86-88.

［5］汪謙，黃潔夫．256例肝門膽管良性狹窄的手術(shù)治療[J]．中華醫(yī)療雜志，1991，21：3.