張 力

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

部分喉切除術(shù)作為保存喉功能的根治性手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。但喉癌患者接受了部分喉切除術(shù)后都會對患者的發(fā)音功能、吞咽功能、心理狀況以及生活自理能力有不同程度的損傷。因此，我科針對患者術(shù)后的這些問題制定了一套完整的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，目的在于幫患者解決問題，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。2004年12月-2005年12月，我科將康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于部分喉切除術(shù)患者，取得了一定的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

資料與方法 1．一般資料：30例部分喉切除術(shù)患者，均為男性，年齡30～74歲，平均年齡58歲，首發(fā)癥狀均為聲音嘶啞并漸進(jìn)性加重而收住入院。入院后行常規(guī)檢查，確診喉癌，在全麻下行垂直過半喉切除術(shù)11例，垂直半喉切除術(shù)2例，喉次全切除術(shù)1例，環(huán)-舌-會厭融合術(shù)1例。將30例患者隨機(jī)分為兩組，實驗組15例，對照組15例。

2．方法與措施：⑴選擇合作者：選擇本科3名責(zé)任心較強(qiáng)并具備大專以上學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任本次課題的康復(fù)訓(xùn)練者。

⑵培訓(xùn)合作者：向合作者講解本次課題的目的，方法，注意事項。

⑶康復(fù)訓(xùn)練方法：①克服心理障礙：部分喉切除患者由于容貌、進(jìn)食功能、與他人交流的能力受到影響，自尊心受到極大的損害，因而屬心理疾病的高危人群。所以心理護(hù)理可減輕軀體功能障礙對患者造成的心理影響。手術(shù)前訓(xùn)練者應(yīng)向患者講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的過程，術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防治措施，同時向患者和家屬說明犧牲喉的必要性及術(shù)后語言溝通的替代方法，消除患者術(shù)后難以溝通和表達(dá)的疑慮。手術(shù)后可用一些成功的實例，或讓同病室的病友現(xiàn)身說法，來增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕心理負(fù)擔(dān)。除此之外，還要避免讓患者產(chǎn)生被同情的感覺，讓其承擔(dān)一定的社會、家庭角色有助于樹立自信心，讓患者忘記自己是病人的身份，將自己的精力投入到所熱愛的事業(yè)中，不斷地鼓勵和支持患者，讓其減輕思想包袱。

②氣管造口的護(hù)理：部分喉切除術(shù)后，患者的呼吸模式由口鼻改為直接通過氣管來進(jìn)行呼吸，因此特別容易發(fā)生堵管，造成呼吸困難，導(dǎo)致患者窒息死亡。所以，手術(shù)前訓(xùn)練者必須向患者及家屬講解氣管切開術(shù)及氣管套管對于患者的重要性和必要性，讓其對氣管造口有高度的認(rèn)識；手術(shù)后為了保持呼吸道的通暢，避免造口內(nèi)血痂、痰痂的形成，可在氣管內(nèi)滴入稀釋痰液和消炎的藥物，如靡蛋白酶、慶大霉素、生理鹽水，每隔5～10min，滴入2～3滴，并給予及時吸痰和鼓勵患者咳嗽，同時遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。多數(shù)患者會因為害怕疼痛而拒絕吸痰，因此訓(xùn)練者在手術(shù)前后一定要向患者和家屬反復(fù)多次講解吸痰的必要性和重要性，并在患者家屬的幫助下，多安慰和鼓勵患者，取得患者的配合。對于痰液難以咳出者，可先行氣道濕化后，給予翻身拍背，通過肺部的震動來幫助患者將痰液咳出體外。同時還要注意病房空氣濕度一定要保持在80%～90%，通常我們都是采用加濕器進(jìn)行加濕和地面灑水。此外，護(hù)士每天要按時清洗和消毒氣管內(nèi)套管，一天行4次清洗，2次高壓滅菌消毒，對于沒有條件的科室，也可用煮沸消毒法對內(nèi)套管進(jìn)行消毒。在患者術(shù)后恢復(fù)期間，訓(xùn)練者必須教會患者和家屬如何向氣管內(nèi)滴藥和氣管套管內(nèi)管的安裝和清洗，使患者恢復(fù)生活自理的能力，增強(qiáng)患者的自信心。

③吞咽功能的訓(xùn)練:手術(shù)前訓(xùn)練者應(yīng)教會患者對著鏡子練習(xí)：A．口面肌群運動：盡量張口，然后松弛，下頜向兩側(cè)運動，逐漸加快運動速度；B．唇運動：包括閉唇、噘嘴；C．舌運動：包括伸出、側(cè)伸、舌尖舌根抬高、縮舌、使舌前后運動、舌在口內(nèi)將兩側(cè)面頰頂起，并給于阻力。從手術(shù)后第一天開始做以上動作，每天3次（早上起床后、午睡起床后、晚上睡覺前），從手術(shù)后第4d患者的咽喉黏膜基本開始恢復(fù)時，鼓勵和指導(dǎo)患者每隔3h做3~5min吞咽動作，吞咽時將少量唾液緩緩下咽，這樣可以有助于咽喉肌群提前恢復(fù)[1]。我們在訓(xùn)練時，多數(shù)患者都因為疼痛，而不認(rèn)真或拒絕練習(xí)，甚至有的患者在早期根本看不到療效時，都會選擇放棄。因此訓(xùn)練者應(yīng)該耐心、認(rèn)真的向患者和家屬解釋，并取得患者的配合，督促患者每天堅持訓(xùn)練。喉癌術(shù)后7～9d，可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。初次試驗進(jìn)食時，可少量多次，小口慢咽，以饅頭、香蕉為佳，禁用流質(zhì)，尤其是不能先飲水。進(jìn)食時病人端坐，頭低30°，下頜內(nèi)收，使舌根部軟組織后移，以掩蓋喉口，減少誤咽。經(jīng)口進(jìn)食時，先將食物咀嚼成團(tuán)，吞至舌根部時屏住氣，同時用手指堵住氣管管口，再將食物下咽并連續(xù)多做幾次吞咽動作。在訓(xùn)練進(jìn)食的過程中，如有少量食物誤入氣管，可囑患者輕輕將其咳出，不必緊張。

④發(fā)音功能的訓(xùn)練：手術(shù)前對于不會寫字的患者，我們要指導(dǎo)患者學(xué)會手語，用特定的手勢來代替要表達(dá)的語言，如伸出拇指表示同意或不同意；食指表示餓了；中指表示渴了；小指表示要小便等。對于有文化的患者，可以給患者提供紙、筆或小黑板，讓患者把要表達(dá)的意思，寫在紙上或黑板上。從手術(shù)后第7d開始，咽喉黏膜修復(fù)趨于正常，應(yīng)鼓勵病人開始練習(xí)堵管說話，先以單字開始，如數(shù)數(shù)字，開始1～2次/d，以后逐漸增加4～6次/d，再將生活用語每2～3字組成一組，如吃飯、洗澡、上廁所等反復(fù)練習(xí)，提高患者發(fā)音的清晰度，同時還要逐步幫助患者糾正發(fā)音時漏氣現(xiàn)象最佳練習(xí)時間為早上起床后和午睡起床后進(jìn)行，每次每音3次，連續(xù)5～10次[2]。

⑤術(shù)后的飲食指導(dǎo)：術(shù)后24～48h內(nèi)鼻飼管用于胃腸減壓，患者主要依靠靜脈供給營養(yǎng)。之后，待胃腸功能恢復(fù)正常，可經(jīng)鼻飼管注入高熱量、高維生素、高蛋白的流質(zhì)營養(yǎng)物，指導(dǎo)家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。多采用混合流食，加溫后少量多次注入胃內(nèi)。同時注意觀察鼻飼后反應(yīng)，預(yù)防發(fā)生嘔吐和消化不良。每次鼻飼前應(yīng)首先確認(rèn)鼻飼管是否位于胃內(nèi)及有無堵塞，如不能抽出胃液，則應(yīng)調(diào)整鼻飼管的位置或注入5～10ml生理鹽水沖洗，確認(rèn)無堵塞后再給流食。為防止其堵塞，注入的流食不宜太粘稠，且每次鼻飼后應(yīng)注入少量清水沖洗管腔。并注意固定好鼻飼管，防止脫落。如傷口愈合良好，未發(fā)生咽瘺或下咽狹窄，術(shù)后10d可拔除鼻飼管。若恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后，若發(fā)生咽瘺，鼻飼管應(yīng)保留至咽瘺愈合。

⑥術(shù)后早期下床活動可有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生，還可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)傷口的愈合，因此術(shù)后應(yīng)向患者多解釋，克服對疼痛的恐懼，增強(qiáng)信心，并鼓勵患者早期下床活動。

⑦出院后的康復(fù)指導(dǎo)：心理疏導(dǎo)應(yīng)貫穿于護(hù)理的全過程，重點應(yīng)放在適應(yīng)和提高自我護(hù)理的能力訓(xùn)練，對于帶管出院的患者，出院前一周由訓(xùn)練者教會患者及家屬對著鏡子練習(xí)氣管套管的取出、安裝和學(xué)會套管的清洗消毒，氣管瘺口處紗布的更換、氣道濕化等方法，教育患者出院后改掉不良的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，注意鍛煉身體，保持良好的心態(tài)，積極面對生活。對于出院后接受放療或化療的患者，指導(dǎo)他們按期按療程按劑量進(jìn)行。在化療和放療期間注意副作用的發(fā)生，定期檢查血象和肝腎功能，如有異常及時與主治醫(yī)生取得聯(lián)系，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行及時治療。同時要定期復(fù)查，出院后每月復(fù)查1次，1年后每3個月復(fù)查1次，2年后半年復(fù)查1次，并教會患者經(jīng)常觸摸頸部淋巴結(jié)，若有頸部淋巴結(jié)腫大，要及時到醫(yī)院檢查。

結(jié) 果 實驗組15例病人，通過康復(fù)訓(xùn)練，有14例術(shù)后5～6d拔出鼻飼管，經(jīng)口進(jìn)食無嗆咳和誤吸等癥狀，恢復(fù)正常的吞咽功能；有1例喉次全切除術(shù)并糖尿病的患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食反復(fù)出現(xiàn)嗆咳，通過吞咽功能訓(xùn)練術(shù)后一個月經(jīng)口進(jìn)水仍有輕度嗆咳，半年后嗆咳癥狀完全消失，吞咽恢復(fù)正常。對照組15例患者均在術(shù)后第8～10d恢復(fù)吞咽功能，多數(shù)有嗆咳癥狀。實驗組15例患者和對照組15例患者術(shù)后第7～10d均能堵管說話，聲音均為嘶啞，與手術(shù)有關(guān)，通過發(fā)音訓(xùn)練無明顯改善。實驗組的患者均能掌握術(shù)后造口護(hù)理和氣管套管的護(hù)理方法，而對照組均依賴于醫(yī)務(wù)人員和家屬來幫助完成。實驗組的心理狀態(tài)良好，比較積極向上，獨立完成的能力較強(qiáng)；而對照組的患者多數(shù)則表現(xiàn)的淡漠，依賴性比較強(qiáng)；實驗組有12例術(shù)后第10～15d堵管，第13～18d拔管出院；有2例出院后1個月來復(fù)診時拔除氣管套管；有1例3個月后來復(fù)診時拔除氣管套管。

討 論 提高生存質(zhì)量，降低致殘率是外科手術(shù)的最終目標(biāo)。部分喉切除術(shù)有保存喉功能的優(yōu)點，因此被廣泛應(yīng)用。我們針對患者術(shù)后出現(xiàn)的吞咽功能和語言功能障礙、心理問題、生活自理等多方面的問題，實施有針對性的康復(fù)訓(xùn)練。通過訓(xùn)練不僅縮短了患者的住院天數(shù)，節(jié)約了經(jīng)費，最關(guān)鍵的是讓患者由被動的接受治療變?yōu)橹鲃拥膮⑴c到治療和護(hù)理過程中，讓患者通過手術(shù)切除了病灶，同時通過我們的康復(fù)訓(xùn)練找回信心，提高患者的生存質(zhì)量，回到社會，實現(xiàn)自我價值。因此，可以看出康復(fù)訓(xùn)練對于術(shù)后患者的恢復(fù)起著重要的作用，降低患者術(shù)后的致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，是值得醫(yī)務(wù)人員引起重視的。

通過該課題的研究，讓我深刻認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)療活動中的重要性，手術(shù)只是醫(yī)療手段的一部分，護(hù)理是保證手術(shù)成功于否的另一部分，而康復(fù)訓(xùn)練是患者在治療疾病的基礎(chǔ)上，根除病灶同時努力恢復(fù)到原來的生活狀態(tài)中，從病人的角色通過康復(fù)訓(xùn)練回到原本健康人的角色，我想這就是康復(fù)訓(xùn)練的宗旨。我也希望所有的護(hù)理姐妹們能夠在今后的護(hù)理工作中更多的關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練，也更加重視康復(fù)訓(xùn)練。

［1］史桂霞．喉癌術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)[J]．現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（7）：134.

［2］于鳳娟．康復(fù)訓(xùn)練在喉切除術(shù)后吞咽功能恢復(fù)中的作用[J]．現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（7）：134-135.