胡曉東，張 煜，李志申，馬學(xué)兵，何 雁

（楚雄州人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 楚雄 675000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH） 是中老年男性最常見的泌尿系疾病之，60%以上的60歲男性患有BPH。對癥狀嚴(yán)重而藥物治療效果不佳者，手術(shù)治療是必須的。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP） 因其對患者打擊小，痛苦少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，己經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，又較經(jīng)尿道激光治療良性前列腺增生術(shù)成本低，故已成為手術(shù)治療BPH的主要方法。術(shù)后出血是TURP最重要的并發(fā)癥之，嚴(yán)重時可危及生命，因此，尋找TURP術(shù)后出血的病因及防治措施，對患者術(shù)后恢復(fù)有著重要意義。我院自1997年12月開展TURP后,針對術(shù)后出血經(jīng)過多年研究和探討，摸索出一套“綜合防治法”，防治和早期干預(yù)術(shù)后出血。自2002年8月-2010年8月對進(jìn)行TURP患者1414例實施綜合防治法，術(shù)后出血嚴(yán)重僅37例，較Chow等[1]報道TURP術(shù)后出血比例12%明顯減少。37例經(jīng)積極處理后恢復(fù)均可，報道如下。

資料與方法

一、一般資料 本組1414例，年齡57～93歲，平均年齡68歲；病程多在3年以上，臨床表現(xiàn)為夜尿增多，進(jìn)行性排尿困難；前列腺重量［w（g） ＝0.52×左右徑×上下徑×前后徑］為（60～125） g，平均85g；超聲測定剩余尿（60～560）ml，平均208.5ml；最大尿流率（4.5～9.6） ml/s，平均5.2ml/s；國際前列腺癥狀（IPSS） 評分（23～35） 分，平均30.8分；術(shù)前并發(fā)高血壓16例，糖尿病12例，心電圖異常33例，腎功能不全31例，膀胱結(jié)石6例，急性尿潴留留置尿管4例。術(shù)前血常規(guī)及凝血檢查均止常。

二、治療方法 患者采用連續(xù)性硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用wolf F24.5尿道電切鏡及環(huán)狀電極，電切功率（120～150） W，電凝功率（50～80） W，5%甘露醇沖洗，沖洗液溫度（35.5±1.5） ℃。進(jìn)鏡后觀察膀胱頸及精阜位置，于6點(diǎn)處開始切割一條從膀胱頸至精阜的標(biāo)志溝，深達(dá)前列腺外科包膜。以此為標(biāo)志開始切除，若中葉增生明顯者先切除中葉組織，以利于沖洗液進(jìn)人清晰視野，然后逐葉切除前列腺，目的在于減小手術(shù)過程中的創(chuàng)面，減少出血，最后小心處理膀胱頸部及前列腺尖部組織，以精阜為界，不越過精阜，以免損傷括約肌，創(chuàng)面嚴(yán)格止血。用Ellik反復(fù)沖洗，將切割下的組織全部排出。并發(fā)膀胱結(jié)石者先用碎石鉗碎石并取出。壓迫恥骨上膀朧區(qū)測試排尿是否順暢后，置F22～24硅膠三腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水（40～80） ml，牽拉壓迫膀胱頸，紗布固定尿管于陰莖頭遠(yuǎn)端，6～24h解除牽引。0.9%氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液溫度（35.5±1.5） ℃，觀察沖洗液的血色變化。手術(shù)1～4d后拔除尿管。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血治療。

三、觀察項目 觀察患者手術(shù)時間、出血情況、分析出血原因及對策和預(yù)后。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間（35～90） min，平均66.5min。術(shù)后當(dāng)日出血（<24h） 1例，近期出血（<72h） 27例，繼發(fā)出血（1～4） 周后9例。當(dāng)日出血和近期出血表現(xiàn)為尿管引流液顏色加深變?yōu)轷r紅色血性液體，伴有暗紅色血凝塊組織，常堵塞尿管，嚴(yán)重者膀胱填塞。繼發(fā)出血多集中在術(shù)后（7～11） d，多為大便或運(yùn)動后繼發(fā)出血。37例出血患者中14例經(jīng)加快沖洗速度，調(diào)整沖洗液溫度，保持引流管通暢，解痙、鎮(zhèn)痛、催眠及加強(qiáng)止血治療等處理后出血好轉(zhuǎn)逐漸停止。18例患者經(jīng)過牽引壓迫，直腸內(nèi)氣囊尿管壓迫止血及抗炎止血治療后好轉(zhuǎn)。5例經(jīng)過二次膀胱鏡下清除血凝塊，電凝止血后出血停止。所有患者均治愈出院。37例出血中，因術(shù)后咳嗽、便秘致出血8例；各種內(nèi)科疾病控制不佳而致術(shù)后出血6例；術(shù)中止血不徹底或切除過深4例；持續(xù)膀胱沖洗溫度過高或過低、不穩(wěn)定性膀胱出血4例；過早、過度活動后出血3例；殘留腺體出血2例；組織結(jié)癡脫落出血2例；切除組織堵塞尿管1例；術(shù)后創(chuàng)面感染、三腔尿管氣囊破裂尿管脫出致出血各1例；出院后一月內(nèi)騎自行車、性生活致出血各1例；不明原因出血3例。其中單一因素出血者占13.51% （5/37），兩種因素出血者占29.72%（11/37），多因素并存者占56.75%（21/37）。

討 論

TURP因其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)塊，住院時間短，比傳統(tǒng)開放手術(shù)有更廣泛的適應(yīng)證，己經(jīng)取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，又較經(jīng)尿道激光治療良性前列腺增生術(shù)成本低，故成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。出血是TURP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，下面我們對術(shù)后出血原因分析，并提出相應(yīng)的防治對策。

一、出血原因 1．術(shù)前因素 ⑴老年男性患者術(shù)前常伴有許多內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、肝炎等原因?qū)е碌母喂δ苄×?、慢性腎衰竭、血小板減少等，這些內(nèi)科疾病常易導(dǎo)致術(shù)后出血。⑵常服用些抗凝劑，如華法林、阿司匹林等，術(shù)后易出血。⑶對于有泌尿系感染，特別是尿潴留長期留置尿管的患者，術(shù)后易感染致出血。⑷較大的前列腺因其包膜彈性及血管順應(yīng)性差，術(shù)后出血的概率增加。⑸術(shù)前病史較長，術(shù)前膀胱順應(yīng)性低，術(shù)后輕微刺激即可誘發(fā)膀胱痙攣導(dǎo)致出血。

2．術(shù)中因素 ⑴術(shù)中電凝功率不足，電凝功率60～80W，太小不易止血，太大組織燒損較重易致術(shù)后1～4周內(nèi)結(jié)痂脫落產(chǎn)生繼發(fā)性出血。⑵術(shù)中沖洗液溫度過高或者過低，溫度過高電凝止血效果不佳，術(shù)野不清晰干擾手術(shù)，過低刺激局部血管斷端收縮術(shù)中觀察不到出血，而術(shù)后溫度正常后血管舒張出血。⑶術(shù)中止血不夠徹底，尤其是小動脈，或組織切除過深，穿透前列腺外科包膜;切開靜脈竇或切除面不平，出血點(diǎn)被組織或血凝塊覆蓋，不易止血及不易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，都可能造成術(shù)后的出血；⑷膀胱頸處腺體切割后殘留部分內(nèi)翻至膀胱腔內(nèi)出血未被發(fā)現(xiàn)。⑸術(shù)中切除組織沖洗不完全，殘留在膀胱內(nèi)，反復(fù)堵塞三腔尿管，使膀胱過度充盈或痙攣，導(dǎo)致己經(jīng)止血的血管又重新開放出血。⑹腺體殘留，尤其是膀胱頸部及前列腺尖部殘留的腺體容易造成尿流不暢、膀胱頸痙孿，促使前列腺腺窩出血引起術(shù)后血尿。

3．術(shù)畢因素 ⑴退鏡前觀察不仔細(xì)，部分血管斷端被小血凝塊堵塞后無出血，術(shù)后體位變化等原因致腹壓升高或血壓升高致小血凝塊脫落出血；⑵退鏡并留置尿管后未給足夠的觀察時間，因術(shù)中一部分血管電刺激痙攣而不出血，術(shù)后痙攣解除后出現(xiàn)出血。⑶術(shù)畢留置三腔尿管管徑太小，易被血凝塊及殘存組織碎片阻塞，造成沖洗不暢，可誘發(fā)出血、膀胱痙攣等。⑷氣囊注水量不夠或牽引力度不夠，前列腺窩和膀胱腔不能隔開，前列腺窩內(nèi)壓力低，切割創(chuàng)面靜脈滲血無法停止或增加。

4．術(shù)后因素 ⑴術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液溫度過高或者過低，膀朧沖洗液的溫度對膀朧痙攣的發(fā)生有直接的影響。因溫度過低易誘發(fā)體溫降低等潛在性疾病及膀朧痙攣，沖洗液溫度過高可以擴(kuò)張血管，使膀胱出血增多。另外，高溫也使膀胱活動增加，從而加重出血。⑵沖洗液壓力和流速不當(dāng)，膀胱內(nèi)壓力較小，不易沖凈膀胱內(nèi)的血凝塊誘發(fā)膀胱痙攣、出血;沖洗速度過快，可造成對膀胱壁的機(jī)械性損傷、出血。⑶術(shù)后便秘、咳嗽等用力不當(dāng)，引起腹壓增加，靜脈內(nèi)壓力增加,致使己經(jīng)凝血或己壓迫止血過的小靜脈重新開放出血。⑷氣囊破裂，尿管滑出，導(dǎo)致出血。⑸術(shù)后活動過早或者活動過度，均可引起前列腺手術(shù)創(chuàng)而牽拉，擠壓而致出血。⑹BPH患者常常伴有不穩(wěn)定性膀胱，術(shù)后麻醉消失、疼痛、尿管刺激等均可引起膀胱痙攣牽拉前列腺血管致出血。⑺術(shù)中燒焦組織結(jié)癡脫落，引起的繼發(fā)出血。

5．出院后因素 術(shù)后1月內(nèi)前列腺窩創(chuàng)面未完全愈合，下列因素可導(dǎo)致出血。⑴創(chuàng)面感染導(dǎo)致出血。⑵術(shù)后飲水量少。⑶術(shù)后飲酒或辛辣飲食或服用活血化瘀的中成藥。⑷排便過多用力。⑸騎自行車等令會陰部受壓的活動。⑹性生活。⑺激烈咳嗽。

二、對策 我們所摸索出的“綜合防治法”包括：術(shù)前預(yù)防、手術(shù)技巧、術(shù)畢早期干預(yù)、術(shù)后觀察及處理、出院后注意事項。

1．術(shù)前預(yù)防 ⑴術(shù)前詳細(xì)詢問病史，并應(yīng)用藥物控制相關(guān)內(nèi)科癥狀使各項指標(biāo)達(dá)到可以耐受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，血壓、肝功及凝血功能正常，空腹血糖8mmol/L以下，有肺部阻塞性疾病患者應(yīng)徹底控制感染，避免術(shù)后激烈咳嗽出血。⑵服用抗凝劑者術(shù)前應(yīng)停用至少1周。⑶對于有泌尿系感染，特別是尿儲留長期留置尿管的患者，術(shù)前抗感染治療1～7d。⑷對前列腺較大（≥60g） 術(shù)前口服愛普列特7d，以抑制前列腺內(nèi)血管生成，減少TURP術(shù)后前列腺出血。⑸術(shù)前病史較長，術(shù)前膀胱順應(yīng)性低，患者應(yīng)給予術(shù)前留置導(dǎo)尿管1～2周，增加膀胱穩(wěn)定性。⑹術(shù)前2d半流質(zhì)，術(shù)前1d流質(zhì)，術(shù)前12h禁飲食，術(shù)前清潔灌腸，避免術(shù)后便秘引起出血。

2．術(shù)中技巧 ⑴電凝效果的測定：電凝功率50～80W，電流太小則血管照樣出血或凝一會兒就重新出血，太大則切除袢上會覆蓋一層黑色絕緣的焦痂導(dǎo)致止血不徹底或焦痂脫落再次出血。⑵術(shù)中沖洗液溫度在（35.5±1.5） ℃最為適宜。⑶術(shù)中應(yīng)先沿5～7點(diǎn)鐘方向開始手術(shù)，可首先阻斷前列腺的主要供應(yīng)血管，明顯減少術(shù)中出血。⑷腺體殘留是初學(xué)者最易發(fā)生術(shù)后出血的的原因，由于不能正確分辨括約肌位置，擔(dān)心損傷尿道括約肌而對前列腺尖部組織保留過多，故術(shù)中注意以精阜為標(biāo)志，觀察腺體結(jié)構(gòu)，待熟悉電切鏡下解剖標(biāo)志即可避免此問題。⑸膀胱內(nèi)小血塊和前列腺組織碎塊未徹底沖洗干凈，阻塞尿管，是引起陣發(fā)性膀胱痙攣收縮的原因，膀胱痙攣收縮的同時牽拉前列腺小血管使之破裂，或焦痂脫落引起出血，尿路阻塞與膀胱痙攣二者互為因果，形成惡性循環(huán)。⑹當(dāng)切除的腔很大時，視野較黑干擾手術(shù)，可將物鏡退至精阜處重新確定解剖標(biāo)志點(diǎn)。⑺止血技巧：a．保證沖洗液有足夠的速度，術(shù)野清楚，便于及時發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并凝固止血。b．切割面應(yīng)平整有利于看清楚出血點(diǎn)，對隱蔽在組織后或組之間的出血點(diǎn)，應(yīng)將隆起組織切除，顯露清楚再止血。c．順序切割，切完一個部位并止血完善后再切下一部位，避免血管斷端被鏡鞘壓迫后出現(xiàn)不出血的假象，致術(shù)后出血。d．遇到動脈或直接朝向物鏡的出血點(diǎn)，應(yīng)將鏡體后撤，避開血液，看清出血點(diǎn)再止血，或?qū)㈢R體前推壓住出血點(diǎn)后，依次在出血點(diǎn)遠(yuǎn)、近、中三點(diǎn)分別電凝止血。e．遇到出血較猛，但仔細(xì)尋找仍未找到出血點(diǎn)，則應(yīng)考慮動脈出血噴向?qū)?cè)壁后反彈回來，這時應(yīng)將鏡體旋轉(zhuǎn)180°在對側(cè)尋找出血點(diǎn)。f．膀胱頸腹側(cè)緣出血不易夠到時，可用手壓迫恥骨聯(lián)合上方膀胱處協(xié)助止血。g．血凝塊下方的出血點(diǎn)往往需用電切環(huán)刮掉組織表面的血凝塊才能顯露出血點(diǎn)。h．膀胱頸處腺體切割后殘留部分內(nèi)翻至膀胱腔內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)（常見于4、8點(diǎn)處） 致術(shù)后出血，此時可用電切環(huán)將該組織勾起止血并自遠(yuǎn)端向近端逐步切除，但不宜從近端一次切斷。i．前列腺靜脈竇位于12、3、8點(diǎn)處，因12點(diǎn)處位于頂部，不易切深導(dǎo)致出血。但3、8點(diǎn)處常因切除過深導(dǎo)致靜脈竇破裂出血，應(yīng)避免。j．切除前列腺碎屑?xì)埩粲诎螂浊粌?nèi)，致術(shù)后膀胱痙攣出血。k．當(dāng)有膀胱憩室時，術(shù)中血液隨膀胱沖洗進(jìn)入血液形成新鮮血塊殘留于膀胱憩室內(nèi)，被尿液溶解后會不停釋放血液，當(dāng)觀察手術(shù)創(chuàng)面無出血點(diǎn)而術(shù)野較紅干擾手術(shù)，可進(jìn)鏡到膀胱憩室找到血塊并清除，即可避免。

3．術(shù)畢觀察和干預(yù) ⑴退鏡前的觀察 將膀胱沖洗液關(guān)小或停止，物鏡退至精阜處觀察手術(shù)創(chuàng)面，部分未電凝止血的血管斷端因無鏡鞘壓迫或血壓大于膀胱灌注壓時封閉斷端的小血塊被沖開，可觀察到出血，如為絮狀漂浮出血則為靜脈，如為噴射狀出血則為動脈；將物鏡退至精阜處，用手指從直腸處進(jìn)行前列腺按摩，封閉血管斷端的小血塊脫落，可觀察到出血；退鏡至精阜，保留鏡鞘退出電切鏡并用Ellik進(jìn)行膀胱沖洗，封閉血管斷端的小血塊被沖開，再次進(jìn)電切鏡至?xí)r，可觀察到出血。⑵退鏡留置尿管后觀察 此時觀察應(yīng)恢復(fù)至平臥位進(jìn)行，因改為平臥位后雙下肢伸直后回心血量增加及腹壓增加，如有封閉斷端的小血塊被沖開，可觀察到膀胱沖洗顏色漸漸變紅。退鏡并留置尿管后需給足夠的觀察時間，一般5～30min。因術(shù)中一部分血管電刺激痙攣而不出血，術(shù)后痙攣解除后出現(xiàn)出血。如觀察到膀胱沖洗顏色一陣清一陣紅，則提示有動脈出血。如觀察到膀胱沖洗液泡沫較多，則提示沖洗液中蛋白質(zhì)含量較高，往往有活動性出血。⑶術(shù)畢干預(yù)上述方法觀察到有出血情況后，可再次進(jìn)鏡電凝止血。術(shù)畢留置尿管以（22～24） Fr硅膠三腔氣囊尿管為宜，因管徑太小，易被血凝塊及殘存組織碎片阻塞，造成沖洗不暢，可誘發(fā)出血、膀胱痙攣等。氣囊注水氣囊內(nèi)注水（40～80） ml為宜、牽引力度以不能再向外牽引為度，因氣囊注水量不夠或牽引力度不夠，前列腺窩和膀胱腔不能隔開，前列腺窩內(nèi)壓力低，切割創(chuàng)面靜脈滲血無法停止或增加。

4．術(shù)后觀察及對策 ⑴術(shù)后觀察：觀察膀胱沖洗液顏色、暢通情況：當(dāng)日出血（<24h） 主要發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，表現(xiàn)為沖洗速度雖快，但沖洗液顏色仍呈深紅色，可伴少量暗紅色血凝塊組織，甚至阻塞尿管。近期出血（<72h） 主表現(xiàn)為沖洗液變淡后，又突然出現(xiàn)尿管內(nèi)血色加深，引流見全血及血凝塊，或尿管被血凝塊阻塞。⑵術(shù)后干預(yù)：膀胱沖洗液溫度：控制在（35.5±1.5） ℃最為適宜，我們采用大德牌ASY-1型自動限溫輸液增溫器對沖洗液進(jìn)行管外加熱。沖洗液壓力：3L袋與膀胱平面高度差小于40cm時，膀胱內(nèi)壓力較小，不易沖凈膀胱內(nèi)的血凝塊及殘存組織碎片；超過80cm可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、腦水腫、肺水腫，血壓突然升高，甚至出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安等。我們認(rèn)為50～60cm是較為理想的距離。⑶沖洗液流速：沖洗速度一般80～140滴/min。若引流液顏色鮮紅，出血量多，可直線滴入，此時滴速可達(dá)300滴/min以上；若引流液呈淺紅色，滴速可調(diào)至80～100滴/min；引流液轉(zhuǎn)清后調(diào)至40～80滴/min。⑷術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：術(shù)后24h采用N.S49ml+舒芬太尼針50μg，靜脈泵入，既能起到鎮(zhèn)痛減少膀胱痙攣的作用，也能起到鎮(zhèn)靜催眠作用。⑸尿管脫落或氣囊破裂的及時更換尿管，并盡量抽凈膀胱內(nèi)血凝塊，適當(dāng)牽引。⑹對便秘患者，鼓勵其多飲開水，多進(jìn)粗纖維、易消化食物，可口服蜂蜜或便乃通促進(jìn)排便。⑺對咳嗽或者進(jìn)行霧化吸入治療。⑻對已確診術(shù)后出血者首先采取保守治療：加快膀胱沖洗速度，保持引流管通暢，靜脈注射血凝酶[2]或其他止血藥物及抗感染藥物?？梢灾蹦c內(nèi)留置氣囊尿管，氣囊位置與前列腺窩氣囊對應(yīng)后注水40～60ml，使兩氣囊對位于3、8點(diǎn)處的前列腺靜脈竇進(jìn)行壓迫止血。留置時間不超過24h，避免直腸缺血壞死。對形成的血凝塊使用注射器加壓抽吸。膀胱過度充盈者應(yīng)用腦垂體后葉素收縮血管。失血嚴(yán)重或有休克先兆者輸新鮮血液治療。⑼有下列情況者應(yīng)急診行膀胱鏡下血塊沖洗或再次止血，必要時切除殘留腺體：①短期內(nèi)大量出血，有休克先兆，保守治療止血無效。②保守治療2～3d仍有出血。③膀胱內(nèi)有大量凝血塊，反復(fù)抽吸困難。另外，F(xiàn)rederic等[3]報道對反復(fù)出血的患者采用了髂內(nèi)動脈栓塞的辦法，效果滿意，可能為臨床上治療頑固性、兇險性出血提供了種新的思路。

5．出院后注意事項。出院后3個月內(nèi)：⑴定期復(fù)查尿常規(guī)如有++/hp及以上尿路感染證據(jù)則口服抗感染藥物。⑵保持24h尿量1500～2000ml以上。⑶避免飲酒或辛辣飲食或服用活血化瘀的中成藥及精神刺激。⑷避免激烈咳嗽，必要時內(nèi)科就診。⑸保持排便暢通，避免排便過多用力。⑹避免騎自行車等令會陰部受壓的活動，避免大運(yùn)動量。⑺禁止性生活。⑻如有血尿及時復(fù)診。

［1］CHOWVD,SULLIVANLD,WRIGHTJE,et al.Transurethral electrovporization of the prostate versus transurethral prostaric resection:a comparison of postoperative hemorrhage[J]．Urology,1998,51:251-253.

［2］張煜，郭波，胡曉東，等.血凝酶對伴凝血功能障礙的經(jīng)尿道等離子體前列腺切除術(shù)止血效果觀察[J]．中國藥房,2007,18(8):607-608.

［3］FREDERICM,THOMASD,JEAN PC,et al.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy[J]．JUrol,2002,168:2550-2551.