結合專業(yè)中的應用實踐

張真穩(wěn)1，2　劉　彥1　朱　妍1　卜　平3

揚州大學　1　臨床醫(yī)學院　2　醫(yī)學院診斷學教研室　3　中西醫(yī)結合研究所，江蘇省揚州市　225001

物理診斷學的復合課堂教學模式在中西醫(yī)

結合專業(yè)中的應用實踐

張真穩(wěn)1，2劉彥1朱妍1卜平3

揚州大學1臨床醫(yī)學院2醫(yī)學院診斷學教研室3中西醫(yī)結合研究所，江蘇省揚州市225001

摘要本文總結了我校物理診斷學教研室在中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生的診斷學教學中嘗試應用復合課堂教學模式的教學實踐和效果。根據(jù)中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生的學習特點，通過提高授課教師自身綜合素質，多媒體課堂教學模式、啟發(fā)式教學模式、引入臨床病例的課堂教學模式、中西醫(yī)聯(lián)系比較課堂教學模式、床旁診斷溝通技能教學模式等多種課堂教學模式相結合，以期提高中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生的物理診斷學教學質量，培養(yǎng)具有規(guī)范問診技能，良好溝通能力，扎實癥狀診斷學理論知識的中西醫(yī)結合醫(yī)學生。

關鍵詞物理診斷學癥狀學中西醫(yī)結合專業(yè)課堂教學模式

隨著醫(yī)學實踐的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)診斷疾病不再是純粹的望聞問切，很多西醫(yī)院校的中西醫(yī)結合專業(yè)和中醫(yī)院校都開設了物理診斷學這門課程。物理診斷學是基于問診、查體、其他物理學方法研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科，其最主要的教學內容是癥狀診斷學，教導學生如何熟悉患者的癥狀及問診[1]。物理診斷學在基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間起到連接過渡的作用，是西醫(yī)院校醫(yī)學生必須學習的主干課程。近年來中醫(yī)院校和中西醫(yī)結合專業(yè)也逐漸開設了物理診斷學這門課程，并且越來越重視提高物理診斷學的教學質量，這是因為是否掌握物理診斷學的思維方式和方法關系到學生今后去醫(yī)院實習實踐的效果，關系到學生畢業(yè)后能否勝任今后的臨床工作。但由于中醫(yī)和西醫(yī)思維和教學上的差異，中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生在物理診斷學的學習過程中，會遇見比西醫(yī)臨床醫(yī)學生更多的問題和難點。為了提高中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生的物理診斷學教學質量，筆者應用了多種模式進行復合課堂教學模式教學，取得了很好的教學效果，現(xiàn)總結如下。

1注重提高物理診斷學教師的綜合素質

教學質量的高低，關鍵在于教師。我校的物理診斷學教師有專職和兼職兩種，既有西醫(yī)，也有中醫(yī)，多數(shù)同時參加臨床工作，具有豐富的臨床實踐經驗，為進行教學研究和教學創(chuàng)新提供了可能性。但兼職教師需要不斷提高教學技能，才能更好地服務于教學。我校通過吸收和引進高學歷、高素質的教師來加強西醫(yī)診斷教研室的建設，特別注意選擇畢業(yè)于西醫(yī)院校，又對中醫(yī)理論有所研究建樹的人才，將他們充實到物理診斷學教師的隊伍中來。加強物理診斷學教師的崗前培訓，無論是理論授課還是臨床帶教，必須經過教研室的教學試講、現(xiàn)場評估、考核才能上崗任教，這樣才能保證教學改革和教學創(chuàng)新仍然能夠覆蓋學習大綱規(guī)定的知識點。定期、有計劃地選送教師進修學習，鼓勵教師參加學術會議和理論、技能培訓班，開闊視野，更新知識。

我校教研室在安排中西醫(yī)結合專業(yè)的物理診斷學課程時，規(guī)定西醫(yī)背景的教師需要先完成中醫(yī)知識的培訓，同時讓教學和臨床經驗豐富的中醫(yī)學專家教授為其做講座，讓西醫(yī)背景的診斷學教師對中醫(yī)學有一個全面的認識。這項措施對提高西醫(yī)背景物理診斷學教師的中醫(yī)學知識起到了較好的效果，能更好的和中醫(yī)思維方式的中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生在教學過程中互動交流。

2多媒體課堂教學模式的應用

多媒體課件教學的特點在于感性，有強烈的感官刺激，有助于學生對所教授的內容深刻理解和記憶[2]。在物理診斷學教學過程中，特別是癥狀診斷學部分，講解完書本某一個知識點后，穿插一段視頻或者音頻資料，更有助于學生理解知識點和應用。我校物理診斷學教研室鼓勵教師應用多媒體課堂教學模式進行教學，并經常進行評比和考核。教學過程中穿插一些典型的疾病圖片,5~6min的物理診斷學教學視頻或者教學音頻片段，有助于提高學生的注意力，調動學習積極性，避免抽象理論教學的枯燥，加深對物理診斷學知識點的理解。如在給學生講解呼吸困難這一章節(jié)內容時，可以先播放一段急診室醫(yī)生搶救1型糖尿病合并酮癥酸中毒患者的視頻，讓醫(yī)學生先感性地了解呼吸困難這一癥狀典型的臨床表現(xiàn)，然后詳細講解呼吸困難的概念，呼吸困難的程度分級，呼吸困難的類型，呼吸困難的常見病因等。同時可根據(jù)講課時間是否寬裕，進一步講解呼吸困難發(fā)生紫紺的特點，紫紺的臨床意義和什么樣的情況下出現(xiàn)紫紺，什么樣的情況下不出現(xiàn)紫紺，對診斷有什么樣的意義。這樣，中西醫(yī)結合專業(yè)的學生容易產生對物理診斷學的興趣，理解相關知識點，留下深刻的印象。

3啟發(fā)式教學模式的應用。

物理診斷學教師應盡量避免傳統(tǒng)的直接灌輸或者硬性填鴨的教學模式，中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生擅長記憶背誦學習方式，分析、邏輯、推理能力較差。我校物理診斷學教研室引入啟發(fā)性課堂教學模式，引導中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生們積極動腦，提高分析和解決問題的能力。啟發(fā)式課堂教學模式主要有設問-討論-總結三階段，在教學的過程中充分發(fā)揮學生的主體地位，讓學生主動思考和分析，通過檢索查閱資料，分組討論，解決問題，教師的作用主要是啟發(fā)和引導話題。如癥狀診斷學教學部分在講述發(fā)熱時，可以先詢問醫(yī)學生是否知道日常生活中不借助體溫計怎么判斷自己發(fā)熱，讓醫(yī)學生先分組討論，自由發(fā)言，回憶一下自己從小到大過程中自己發(fā)熱或是目睹身邊家人發(fā)熱的過程和感受。當醫(yī)學生從自身感受開始理解發(fā)熱產生的一系列癥狀時，教師及時的進行總結和解釋發(fā)熱的概念、原因、病理、生理過程以及經典癥狀。當醫(yī)學生對這些基本概念有了了解后，再進一步拋出問題，如何確定發(fā)熱和熱型，測定熱型的臨床意義和常見疾病。讓醫(yī)學生用較短的時間討論后再由教師進行總結和進一步講解。這樣，就能夠讓中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生克服習慣背誦記憶的慣性學習習慣和方式，深刻理解物理診斷學中癥狀學的知識點，從而在實踐中應用和分析問題，同時也讓醫(yī)學生們體會物理診斷學這門課程中從個體到整體的歸納循證過程，而不是僅僅滿足于個體癥狀的觀察和描述。

4引入臨床病例的課堂教學模式

物理診斷學的教學過程中，教師在講解癥狀學部分時，應盡量把書本知識與日常生活中的常見病、多發(fā)病聯(lián)系起來。上面已經提到，如果學生本人以前患過某種疾病或者學生接觸的人群中某人患過某病，這些學生就會很快把書本知識與自己對此疾病的認識結合起來加以理解, 很容易激發(fā)學生學習興趣。所以在癥狀學部分的內容講解完成后，教師可以選擇一些真實的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和體格檢查的病歷、檢查結果、器械檢查結果、治療過程中的討論和醫(yī)患溝通。讓學生在模擬真實臨床環(huán)境的情境中體會診斷和治療的全過程，讓學生體會到臨床癥狀的復雜性和多樣性，了解臨床醫(yī)師是如何應用物理診斷學的通用理論對復雜多樣的患者進行診斷分析、病情判斷和預后估計。這樣，不但能夠讓學生鞏固課堂所學的基本知識，也訓練了學生的診斷思維能力，為中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生進入臨床見習和臨床實習打下了良好的基礎。這種課堂教學模式不僅需要教師提前精心準備一些經典的常見臨床病例，還需要教師具有豐富的疾病理論知識和較強的臨床實踐能力，才能較好地把物理診斷學的基本原理和真實臨床病例結合起來。如在講述腹痛這一節(jié)時，可以根據(jù)教師的臨床工作實踐在課件中講解急診室常見的以腹痛待查就診最終確診的幾個真實的典型病例：(1)急性胃腸炎。(2)宮外孕。(3)急性心肌梗死。(4)輸尿管結石嵌頓。以PPT的形式將真實病歷的照片、化驗單、B超檢查單、心電圖等多種原始資料展示出來，以一個個就診小故事進行講授。這樣，醫(yī)學生們能夠直觀而充分的了解同一癥狀不同疾病的疾病轉歸、診斷過程和伴隨癥狀的差別，以及診斷策略的區(qū)別。中西醫(yī)結合專業(yè)的學生一般較西醫(yī)臨床專業(yè)的學生更容易在癥狀學學習過程中產生疑惑和迷茫。但這些臨床實例恰恰能讓中西醫(yī)結合專業(yè)的學生更好理解西醫(yī)和中醫(yī)在接診患者時思維的相似點，癥狀學需要整體觀和全局觀，這和中醫(yī)的診斷思路不謀而合。

5中西醫(yī)聯(lián)系比較課堂教學模式的創(chuàng)新

我校中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生在學習物理診斷學前，根據(jù)教學計劃，已經學習完中醫(yī)診斷學。兩門課程無論從課程內容上，還是思維方式上均有巨大差異，中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生在學習物理診斷學時，會有很多受先入為主課程的影響。我校物理診斷教研室的教師們根據(jù)這一課程設置特點，在課堂講授中將中西醫(yī)診斷進行對照比較教學。雖然中醫(yī)診斷學和物理診斷學有很大差別，但也有許多相似相關之處。如中醫(yī)的望、聞、問、切四診，其中的問診其實與西醫(yī)物理診斷學中的病史采集相似，只是內容有不同之處；望診與西醫(yī)物理診斷學中的視診相似；聞診相當于西醫(yī)物理診斷學中的聽診和嗅診；切診包括切脈和按診兩個部分，其中切脈與西診中脈搏檢查相似，而按診與西診中觸診相關。西醫(yī)診斷是通過病史、體格檢查的陽性體征、實驗室及器械檢查來診斷疾病，中醫(yī)診斷是在望、聞、問、切四診基礎上進行診斷疾病、辨別證候。聯(lián)系比較課堂教學模式對教師提出了更高的要求，我校物理診斷學教師大部分來源于西醫(yī)院校和西醫(yī)醫(yī)院臨床醫(yī)師，由于注重自身的中醫(yī)知識的學習，均能掌握中醫(yī)基礎知識和原理，且經常和中醫(yī)交流教學經驗。實踐證明，這種針對學生特點所采取的教學方法比較受學生歡迎，更容易讓學生解決學習中的各種疑惑。

6床旁診斷溝通技能教學模式的實施

診斷學中的問診技能實際上就是一種和患者進行溝通的方式。一個合格的問診包括五個基本要素：(1)靜聽(audition)；(2)評價(evalution)；(3)詢問(inquiry)；(4)觀察(observation)；(5)理解(understanding)。誠懇而細致的聽取患者的敘述，判斷各種資料的相關性及其重要性[3]。詢問出完整的史料，抓住重點，深入追詢，盡量引證核實，觀察患者的面部表情、姿勢，觀察他(她)的體語，注重自身的肢體語言，領會患者關注的問題，了解患者對自身疾病的看法及對診療的期望值。醫(yī)患關系和諧與否取決于醫(yī)患溝通的質量好壞，其基礎立足于醫(yī)療技術的精湛程度。因此在教學中首先強調的仍是學生扎實的基礎理論和操作技能。例如，在接觸模擬患者和真實患者前均要求學生熟悉問診和查體的各個流程，避免拖沓和遺漏、手法不嫻熟等問題給患者帶來身心不適并由此拒絕醫(yī)學生的檢查。其次，教師在問診查體等課程中強調與患者溝通的實際技巧，注重培養(yǎng)學生看、聽、說、問的技能。例如，避免使用醫(yī)學術語，將術語生活化淺顯化，將敏感用語委婉化柔和化，以確?；颊哒_理解充分配合并作答，從而提高問診質量，不僅促進醫(yī)患關系和諧，最終更利于其疾病的診治。

中西醫(yī)結合專業(yè)的學生就業(yè)范圍相對靈活，既可做中醫(yī)，也可從事西醫(yī)專業(yè)，從事中醫(yī)專業(yè)后，往往需要和患者進行更多語言溝通。醫(yī)學生們往往在臨床實習時才首次接觸患者，其專業(yè)技術及溝通能力不夠，因此面對大量的臨床實踐，尤其是與患者直接接觸的實習過程中，他們承受著來自自身和外部因素雙重壓力，如果在物理診斷學的教學過程沒有重視培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力，在其真正進入臨床后就會出現(xiàn)很多問題。床旁診斷溝通技能教學模式顧名思義就是在患者床邊進行的教學，但是醫(yī)療活動產生的結果本身就難以預見，為了保證教學的順利進行，可以在物理診斷學教學過程中引入SP(Standard patient，標準患者)[4]進行床旁物理診斷學的床旁教學。SP多為專業(yè)上崗人員，既能精確模擬各種疾病的典型癥狀體征，也能按照教學要求進行過程設計。這樣，教師可以根據(jù)培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的要求事先和SP商量和設計好各種醫(yī)患沖突，在授課中進行示范處理，從而教會醫(yī)學生如何正確面對在接診進行診斷過程出現(xiàn)的各種常見問題，并且學會如何正確有效的處置這些問題。例如，設計SP突然拒絕配合問診和查體，教師需要和SP溝通，仔細了解原因，耐心勸說，但應尊重患者的決定，保護患者的權益；設計SP為危重患者就診，如何第一時間先搶救生命，同時進行病史采集等等。目前中西醫(yī)結合專業(yè)的學生也需要通過畢業(yè)后的統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試才能執(zhí)業(yè)，在課堂上進行床旁物理診斷學的床旁教學能夠讓中西醫(yī)結合專業(yè)的學生了解培養(yǎng)溝通能力是成為一名合格醫(yī)師所必不可少的條件。另外，我校物理診斷學教研室還通過角色扮演等其他床旁教學形式，讓學生自己操練和患者溝通的技巧，利用SP進行檢驗及反饋，使醫(yī)學生得以進一步鞏固其溝通技能，為其順利邁入臨床實習階段打下良好的基礎。逐漸培養(yǎng)中西醫(yī)結合專業(yè)的學生應用各種物理診斷學原理不斷實踐、反思、再實踐、再反思，使得學生能夠順利學會接診患者并獨立解決分析臨床問題。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)科大學的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有人文精神、溝通能力、創(chuàng)新能力和科學研究能力的優(yōu)秀復合型醫(yī)學人才[5]。我校物理診斷教研室根據(jù)中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生的特點，掌握中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生的需求，通過提高物理診斷學授課教師的自身綜合素質，結合使用多媒體課堂教學模式、啟發(fā)式教學模式、引入臨床病例的課堂教學模式、中西醫(yī)聯(lián)系比較課堂教學模式、床旁診斷溝通技能教學模式等多種模式進行教學。在教學實踐中既注重癥狀學等物理診斷學的原理講授，培養(yǎng)符合要求的具有扎實問診理論知識，規(guī)范問診技能的醫(yī)學生，也注重培養(yǎng)醫(yī)學生的人文關懷概念和醫(yī)患溝通技能。實踐證明，復合課堂教學模式實施以來，我校中西醫(yī)結合專業(yè)的醫(yī)學生學習物理診斷學的熱情高漲，學習興趣明顯提高，診斷學階段考試成績明顯提高，獲得了良好的教學效果。

參考文獻

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(編輯落落)

收稿日期2014-07-02

中圖分類號：G424

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0277-03