韓靜波(綜述)，簡道林(審校)

(1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443002;2.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌443001)

譫妄是一種非特定實質(zhì)器官腦部綜合征，以意識、注意力、知覺、思考能力、記憶力、心理活動、情感以及睡眠覺醒周期的共同紊亂為特點，其發(fā)生率為10%～60%。譫妄被認(rèn)為是患者自身缺陷與誘發(fā)因素之間共同作用的結(jié)果，諸多誘發(fā)因素或促發(fā)因素使得個體患譫妄的風(fēng)險大增，而這些危險因素混合在一起使得譫妄的發(fā)病率更高［1］。術(shù)后譫妄對患者近期和遠(yuǎn)期康復(fù)均會產(chǎn)生不良影響，不僅增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，還可導(dǎo)致住院時間延長，并增加患者出院后需要長期醫(yī)療護(hù)理的潛在風(fēng)險。雖然術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但其誘發(fā)術(shù)后譫妄的風(fēng)險因素則較為明確。因此，通過術(shù)前、術(shù)中對手術(shù)患者個體情況進(jìn)行有效評估，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯得尤為重要。目前，已有大量研究探討導(dǎo)致心臟及非心臟手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后譫妄的最常見危險因素，其中老年及認(rèn)知障礙被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后譫妄最一致的因素［2-4］?，F(xiàn)將近年來術(shù)后譫妄預(yù)測風(fēng)險因素的研究進(jìn)展予以綜述。

1 虛弱

虛弱是指由于全身多系統(tǒng)功能累積減退導(dǎo)致的功能儲備及對應(yīng)激的抵抗能力下降的一種綜合征［5-6］，主要表現(xiàn)為無意減肥、步調(diào)緩慢、自覺疲勞、低體力活動以及身體乏累［7］。與高齡及認(rèn)知障礙相關(guān)的虛弱被認(rèn)為是增加術(shù)后譫妄風(fēng)險的又一個重要因素。虛弱在老年患者中常見，65歲以上老人中約7%有虛弱表現(xiàn)，而80歲以上老人這一比例則高達(dá)25～40%［8］。虛弱常與殘疾、功能狀態(tài)降低及多種并發(fā)癥有關(guān)，這部分患者術(shù)前準(zhǔn)備相對不夠充分［9］，更易導(dǎo)致手術(shù)預(yù)后不良。一項涉及125例非心臟擇期手術(shù)患者的探討性研究表明，虛弱可以獨立預(yù)測更多的術(shù)后并發(fā)癥，如譫妄、更長的住院時間及更易出現(xiàn)院后禁固性反應(yīng)［10］。一項關(guān)于老年非心臟手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，虛弱狀態(tài)評分與術(shù)后譫妄發(fā)病率呈正相關(guān)(P=0.004)，其得分越高，術(shù)后譫妄發(fā)病率越高。多變量邏輯回歸分析表明，術(shù)前抑郁(OR=1.24，95%CI 1.06～1.91)、術(shù)前脆弱(OR=1.84，95%CI 1.07～3.15)均是術(shù)后譫妄的危險因素［11］。

2 術(shù)中出血量

術(shù)中出血量是影響術(shù)后譫妄的另一獨立因素，術(shù)中失血過多會導(dǎo)致血液稀釋，當(dāng)血紅蛋白＜100 g/L或血細(xì)胞比容＜30%時，血液氧合以及運輸氧的能力下降，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)中低氧，從而使腦內(nèi)乙酰膽堿減少。一項研究收集了1341例擇期非心臟手術(shù)資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、輸血量增多及術(shù)后血細(xì)胞比容＜30%均可增加術(shù)后譫妄發(fā)生率。因此，作者推測其原因由于血細(xì)胞比容＜30%可導(dǎo)致腦組織供氧量減少，從而增加了發(fā)生譫妄的可能性［12］。一項研究對153例擇期血管手術(shù)患者進(jìn)行探討后亦證實，術(shù)中出血量可以預(yù)測術(shù)后譫妄的發(fā)生率，且譫妄患者需要輸血的例數(shù)要明顯多于非譫妄者(29例比16例，P=0.001)［13］。另外一項對于51例需要進(jìn)行腹部大手術(shù)的老年患者的前瞻性研究亦得到類似結(jié)果，26例術(shù)后譫妄患者中有15例需要術(shù)中輸血，而25例非譫妄者術(shù)中輸血人數(shù)僅為6例(P=0.023)，而在術(shù)后，26例譫妄患者中又有14例需要輸血，相比之下，非譫妄者術(shù)后需要輸血者僅為 6 例(P=0.045)［14］。

3 手術(shù)類型

手術(shù)類型也是評估術(shù)后能否發(fā)生譫妄的預(yù)測因素，術(shù)后譫妄發(fā)生的觸發(fā)因素主要包括急診手術(shù)、心臟手術(shù)、非心臟開胸手術(shù)和腹部大手術(shù)、髖部手術(shù)等。一項前瞻性群組研究對需要髖關(guān)節(jié)手術(shù)的603例老年患者進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的概率是擇期手術(shù)患者的4倍［15］。Marcantonio等［12］收集了876例非心臟擇期手術(shù)患者的圍手術(shù)期資料，發(fā)現(xiàn)7個獨立變量與術(shù)后發(fā)生譫妄均有關(guān)，在這些因素中，非心臟開胸手術(shù)或主動脈瘤手術(shù)更易出現(xiàn)譫妄事件。一項關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的多中心國際研究發(fā)現(xiàn)，在1161例非心臟手術(shù)患者中，血管手術(shù)患者更易出現(xiàn)術(shù)后譫妄(校正 RR=2.7，95%CI 1.7～4.2)［16］。非心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄多見于胸部和腹部手術(shù)［17］?？偟膩碚f，一般性外科手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低，而危急或末期手術(shù)患者譫妄的發(fā)生率相對要高得多。

4 睡眠中斷

術(shù)后重癥病房中，睡眠中斷也被證實是譫妄的一個顯著風(fēng)險因素，但這兩者之間互相影響的機(jī)制仍不明確。一項小樣本研究對13例術(shù)后老年患者使用記錄肢體活動的腕動計測量靜息-活動周期，發(fā)現(xiàn)休息手術(shù)后患者靜息-活動周期明顯減少，包括夜間及整個24 h周期，而夜間平均活動數(shù)顯著增加，白天與黑夜之間的活動量差異顯著縮小，于是他們認(rèn)為，這種靜息-活動模式的改變對譫妄患者來說屬于一種病理性失眠的狀態(tài)［18］。有研究進(jìn)一步使用多導(dǎo)睡眠掃描儀證實，多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者有睡眠障礙，包括睡眠時間減少、睡眠結(jié)構(gòu)的改變(以1和2階段睡眠為主，極少或沒有3和4階段睡眠/快速眼動睡眠)、快速眼動睡眠期減少及斷裂性睡眠［19］。重癥監(jiān)護(hù)病房中許多因素均可導(dǎo)致低下的睡眠質(zhì)量，包括潛在的疾病本身、疼痛、機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境(光線、噪聲及各種治療程序的頻繁中斷，如生命體征、靜脈切開、射線檢查、給藥及物理檢查)以及不同的給藥方式［20］。更重要的是，譫妄者更易出現(xiàn)睡眠-覺醒周期改變。重癥監(jiān)護(hù)室頻繁使用阿片類和苯二氮艸卓類藥物也是導(dǎo)致睡眠障礙(快速動眼睡眠期及3、4期慢波睡眠減少)的主要原因之一，而這些藥物均與譫妄發(fā)生有關(guān)［21］。一項包括131例危重患者的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，通過耳塞的辦法降低聲音提高睡眠質(zhì)量后僅有少數(shù)患者出現(xiàn)譫妄的亞綜合征表現(xiàn)，相比對照組，研究組(使用耳塞)發(fā)生譫妄的亞綜合征表現(xiàn)更少或發(fā)生譫妄需要時間的更長，但是這兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［22］。

松果體素在松果體中合成，其可以調(diào)控晝夜節(jié)律、睡眠周期并對內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫功能及細(xì)胞生長具有重要的作用。危重患者松果體素分泌發(fā)生改變，但其機(jī)制并不明確。色氨酸是血清素的氨基酸前體，它的代謝物之一松果體素在急性疾病發(fā)生譫妄中起到一定的作用。Pandharipande等［23］檢測了97例危重患者血清色氨酸水平，發(fā)現(xiàn)其水平過高或過低均與譫妄發(fā)生有關(guān)，提示它們之間可能存在一定的聯(lián)系，推斷譫妄的發(fā)生可能通過色氨酸水平的變化導(dǎo)致兩種不同的機(jī)制:①毒性代謝產(chǎn)物的過度產(chǎn)生;②血清素和褪黑素生成的變化。相反，另一項前瞻性研究，對140例髖關(guān)節(jié)手術(shù)老年患者分別在譫妄前、譫妄期及譫妄后3個時間段均采取血清標(biāo)本進(jìn)行血清色氨酸水平檢測，發(fā)現(xiàn)譫妄者血清色氨酸水平與非譫妄者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義［24］。一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗在2周時間內(nèi)通過夜間給予145例危重患者松果體素或安慰劑，發(fā)現(xiàn)給予松果體素組患者較安慰劑組譫妄發(fā)生率低(校正OR=0.19，95%CI 0.06～0.62)，兩組在譫妄嚴(yán)重程度、住院時間及病死率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是，使用記憶譫妄評定量表未發(fā)現(xiàn)松果體素對睡眠有影響，并推測，松果體素對譫妄的影響是獨立的，與睡眠無關(guān)［25］。

5 難以控制的疼痛

現(xiàn)已證實，難以控制的疼痛也是預(yù)測發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險因素，Lynch等［26］收集了477例擇期非心臟大手術(shù)患者資料探討術(shù)后疼痛與出現(xiàn)譫妄之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)靜止痛評分越高，出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險越大。同樣，一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，中度、重度疼痛及術(shù)后第1日基線疼痛程度升高均是術(shù)后譫妄的獨立預(yù)測風(fēng)險因素［27］。Morrison等［28］分析了 541例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者資料后發(fā)現(xiàn)，對于原先認(rèn)知完好的患者由于疼痛處理不當(dāng)，其發(fā)生譫妄的危險度約是疼痛控制良好者的9倍(95%CI 1.8～45.2)，于是他們設(shè)想，對于具有明確的譫妄高風(fēng)險的患者是否應(yīng)該優(yōu)先減少阿片類藥物的使用，但到目前為止，還沒有足夠證據(jù)證明這一假設(shè)。雖然疼痛控制欠佳與譫妄的發(fā)生之間存在密切的聯(lián)系，但阿片類藥物是否會導(dǎo)致譫妄并不明確。一項系統(tǒng)性回顧研究比較了不同阿片類藥物與術(shù)后譫妄之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在阿片類藥物中，哌替啶與譫妄關(guān)系較明確。而其他阿片類藥物(嗎啡、二氫嗎啡酮及芬太尼)對術(shù)后譫妄的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義［29］。同樣，一項前瞻性研究探討了236例老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后使用阿片類藥物與認(rèn)知功能之間關(guān)系的影響，發(fā)現(xiàn)阿片類藥物并不增加術(shù)后譫妄的發(fā)生［30］。然而，其他一些研究則認(rèn)為阿片類藥物是譫妄的潛在風(fēng)險因素。Dubois等［31］開展了一項探討譫妄風(fēng)險因素的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)不同劑量的嗎啡與譫妄的出現(xiàn)具有相關(guān)性。另外一些研究亦證實，阿片類藥物的給藥方式也與譫妄的發(fā)生有關(guān)，注射給藥較口服更易出現(xiàn)譫妄。一項關(guān)于阿片類藥物對認(rèn)知功能影響的綜述，總結(jié)得出阿片類藥物靜脈注射方式更容易導(dǎo)致譫妄，所以更需要進(jìn)行干預(yù)［32］。同樣，Vaurio等［28］認(rèn)為選用口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛較靜脈途徑給藥更少發(fā)生術(shù)后譫妄。更多明確的證據(jù)表明，苯二氮艸卓類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有潛在的重要影響，從而增加了譫妄的發(fā)生率。那么，是否鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑均會單獨增加發(fā)生譫妄的可能性?一項前瞻性研究通過觀察198例機(jī)械通氣患者后發(fā)現(xiàn)，氯羥去甲安定是預(yù)測譫妄發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.2，95%CI 1.1～1.4，P=0.003)，丙泊酚、芬太尼及嗎啡均可增加譫妄發(fā)生率，但這幾種藥物之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［33］。Pandharipande等［34］開展了一項后續(xù)研究，進(jìn)一步探討了外科及創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生譫妄的情況，發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖是譫妄發(fā)生的最強(qiáng)獨立預(yù)測因子(OR=2.75，95%CI 1.43～5.26，P=0.002)，而阿片類藥物卻截然不同，僅在外科重癥監(jiān)護(hù)病房，芬太尼增加譫妄發(fā)生率，嗎啡一般不會引起譫妄。

6 術(shù)前抑郁以及心理障礙

術(shù)前抑郁以及心理障礙也被認(rèn)為是術(shù)后譫妄發(fā)生的潛在預(yù)測因子，一項包括104例心臟擇期手術(shù)患者的前瞻性、描述性縱向研究探討了術(shù)前焦慮及抑郁是否是術(shù)后譫妄的危險因素，所有研究對象中有相當(dāng)數(shù)量的患者存在術(shù)前心理障礙，其中，術(shù)前焦慮狀態(tài)(55.8%)、廣泛性焦慮癥狀(25.2%)及抑郁癥狀(15.5%)，但不管是焦慮或抑郁均與譫妄的發(fā)生無顯著聯(lián)系［35］。值得注意的是，該研究并沒有根據(jù)醫(yī)院焦慮與抑郁量表區(qū)分輕度、中度及重度癥狀。他們認(rèn)為，單純出現(xiàn)焦慮或抑郁的癥狀并不能作為預(yù)測譫妄的風(fēng)險因素［36］。僅根據(jù)量表評判有無焦慮及抑郁的癥狀，并沒有明確診斷精神疾病，一個明確的精神疾病的診斷比單純的癥狀對譫妄更具有預(yù)測意義。然而，Leung等［37］進(jìn)行了一項前瞻性研究，219例非心臟大手術(shù)老年患者中進(jìn)行術(shù)前抑郁量表評估，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在術(shù)前抑郁癥狀，相應(yīng)術(shù)后譫妄的發(fā)生率也較高(P=0.048)，且譫妄持續(xù)時間長(P=0.27)，即使校正了抑郁及譫妄的常見因素(如年齡、教育水平、功能狀態(tài)及術(shù)前酒精含量情況)，抑郁與譫妄之間仍存在高度相關(guān)性。另一項涉及416例70歲以上老年患者前瞻性群組研究的二次數(shù)據(jù)分析，同樣認(rèn)為老年患者具有中等或較高的譫妄發(fā)生率，研究者認(rèn)為，譫妄者較非譫妄者具有較多評估的抑郁表現(xiàn)，前者平均具有5.7種抑郁癥狀，而后者抑郁癥狀平均為4.2種(HR=1.1，95%CI 1.0 ～ 1.2，P=0.01)［35］。

7 小結(jié)

術(shù)后譫妄是外科患者手術(shù)后腦功能障礙常見的一種臨床表現(xiàn)，對患者預(yù)后可產(chǎn)生不良影響，在術(shù)前對譫妄危險因素的控制，有助于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率和首次發(fā)病的嚴(yán)重程度，為了降低譫妄對患者的諸多危害，防治術(shù)后譫妄至關(guān)重要。目前，關(guān)于影響術(shù)后譫妄的發(fā)生因素尚未定論，發(fā)病機(jī)制也有待于進(jìn)一步地深入研究。充分認(rèn)識預(yù)測術(shù)后譫妄發(fā)生的常見危險因素，并采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，可有效地降低其發(fā)生率，進(jìn)一步提高外科患者圍術(shù)期的安全性。

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