劉 涵(綜述)，李平華(審校)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，重慶400016)

屈光不正是當(dāng)今影響視力的最大問(wèn)題，迄今為止，已有許多方法用來(lái)矯正屈光不正，例如框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)等。其中框架眼鏡存在物像失真的情況;角膜接觸鏡存在感染風(fēng)險(xiǎn)、眼表不適等情況;角膜屈光手術(shù)沒(méi)有可逆性，同時(shí)對(duì)高度屈光不正也束手無(wú)策。隨著科學(xué)技術(shù)不斷地進(jìn)步，可植入性后房型屈光晶狀體(implantable collamer lens，ICL)正被廣泛用于矯正角膜激光手術(shù)不能矯正的屈光不正，其中后房型散光型ICL(toric ICL，TICL)還可以用以矯正散光。ICL具有良好的可預(yù)見(jiàn)性、安全性、穩(wěn)定性、有效性及可逆性，正不斷地被人們所認(rèn)可。但是作為一種眼內(nèi)手術(shù)，其并發(fā)癥應(yīng)引起廣大屈光醫(yī)師的高度警惕。現(xiàn)就ICL植入后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

1 白內(nèi)障

ICL植入后發(fā)生白內(nèi)障與ICL的材質(zhì)、型號(hào)、患者年齡、ICL的拱高及光學(xué)面大小、手術(shù)醫(yī)師操作等因素有關(guān)。術(shù)后發(fā)生的晶體混濁按發(fā)生部位可分為前囊下混濁、核混濁及后囊下混濁，其中以前囊下混濁為主，且以局部點(diǎn)狀、團(tuán)狀為主，發(fā)生后大多比較穩(wěn)定，對(duì)視力的影響不明顯，需要手術(shù)摘除的不多見(jiàn)［1］。Utine等［2］對(duì)老式的后房型ICL長(zhǎng)期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，22眼中7眼(31.8%)發(fā)生了白內(nèi)障。而 Uusitalo等［3］對(duì)22例患者38眼植入Collamer材質(zhì)的ICL進(jìn)行觀察，僅1例患者在植入1年半后發(fā)生雙眼白內(nèi)障(2.6%)，說(shuō)明ICL的材質(zhì)與術(shù)后發(fā)生前囊下白內(nèi)障有密切關(guān)系。V4型ICL(或TICL)的主要特點(diǎn)是光學(xué)部向前拱起呈一定角度，其腳襻設(shè)計(jì)和更薄的厚度，可盡量做到不接觸晶狀體，降低術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率。通過(guò)選擇大小合適的V4型ICL，可以將白內(nèi)障的發(fā)生率降至最低。Sanders等［4］比較了美國(guó)STAAR公司生產(chǎn)的V3型ICL與V4型ICL，發(fā)現(xiàn)V3型ICL術(shù)后發(fā)生前囊下混濁的概率為12.6%，而V4型僅為2.9%，且V3型ICL術(shù)后1年以后發(fā)生后囊下混濁的概率為9.2%，而V4型為0.6%，說(shuō)明通過(guò)屈光晶體形狀的不斷改進(jìn)，術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率在不斷減少。Sanders［5］研究了526 眼，平均隨訪4.7 年，有 6%～7%的患者發(fā)生晶體前囊下混濁，但僅有1%～2%的患者發(fā)展為顯著的晶體混濁，尤其在老年患者以及超高度近視患者。既往普遍認(rèn)為，ICL術(shù)后發(fā)生的白內(nèi)障主要是因?yàn)镮CL與晶體前囊接觸、摩擦等因素引起。Trindade和Pereira［6］用超聲生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，ICL與自然晶體前囊的中部相隔約0.191 mm，兩者并不接觸，故推測(cè)ICL與自然晶體之間的間隙不夠充足是術(shù)后引起白內(nèi)障的主要因素，而不是兩者直接接觸。Gonvers等［7］報(bào)道，當(dāng)ICL與自然晶體之間的距離 ＞0.15 mm時(shí)就可以完全避免它們的接觸。ICL直徑過(guò)小則穩(wěn)定性差，術(shù)中向后可與晶狀體前囊膜接觸而導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生;而手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)者需有非常熟練的白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，盡量減少器械進(jìn)出眼內(nèi)的操作，術(shù)中一定不要接觸自然晶體。

2 青光眼及高眼壓

術(shù)后出現(xiàn)高眼壓及青光眼按時(shí)間可分為術(shù)后早期、中期及晚期。早期出現(xiàn)高眼壓常見(jiàn)的原因主要為黏彈劑殘留，其次為瞳孔阻滯。而高眼壓及青光眼與患者年齡、術(shù)前屈光度、晶體厚度、眼軸長(zhǎng)度、手術(shù)前后中央前房深度、前房角和術(shù)后ICL拱高等這些因素之間沒(méi)有明顯關(guān)系［8］。若為術(shù)中黏彈劑殘留，則通常為一過(guò)性、暫時(shí)性的眼壓升高，隨著黏彈劑的逐漸吸收，眼壓逐漸下降至正常，通常不需要特殊干預(yù);瞳孔阻滯則與術(shù)前虹膜周切口有關(guān)。植入的ICL本來(lái)就形成一定的瞳孔阻滯，特別是ICL直徑過(guò)大，可加重瞳孔阻滯。若術(shù)前未行激光虹膜周切口，或是周切口過(guò)小、數(shù)量不夠等因素，導(dǎo)致房水循環(huán)受阻，則眼壓升高明顯。Kamiya等［9］曾報(bào)道過(guò)1例(2眼)ICL植入術(shù)因術(shù)前未行虹膜周切孔導(dǎo)致的瞳孔阻滯，患者雙眼發(fā)病，起病急，術(shù)后第2日眼壓即達(dá)40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，給予常規(guī)降眼壓藥物治療無(wú)效，予以前房穿刺放液降眼壓并及時(shí)行激光虹膜周切孔后眼壓恢復(fù)正常。Al Sabaani等［10］研究了10眼在術(shù)后第1日之內(nèi)發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼，予釔鋁石榴石晶體激光虹膜切開(kāi)術(shù)，或擴(kuò)大現(xiàn)有虹膜切開(kāi)術(shù)位點(diǎn)后全部解決，并不影響最佳矯正視力。術(shù)后中期及后期形成高眼壓的主要原因與術(shù)后使用的糖皮質(zhì)激素藥物有關(guān)，同時(shí)ICL大小及術(shù)后眼內(nèi)炎癥也影響術(shù)后中期眼壓。術(shù)后常規(guī)使用激素來(lái)對(duì)抗炎癥，激素導(dǎo)致的眼壓升高則與激素種類、使用時(shí)間、使用頻率等密切相關(guān)，且及時(shí)停用皮質(zhì)激素，大部分患者眼壓能恢復(fù)至正常。Ghoreishi等［11］指出，ICL植入后可造成前房角變窄，從30°到20°，其中有20%的患者出現(xiàn)虹膜色素播散，這與術(shù)前激光虹膜周切口和術(shù)后ICL與虹膜相互摩擦有關(guān);另外，術(shù)后眼內(nèi)炎癥控制不佳，炎性細(xì)胞可阻塞小梁網(wǎng)導(dǎo)致房水吸收障礙，也可形成高眼壓。

3 術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降

術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降按原因可分為術(shù)后眩光、散光、ICL偏中心及旋轉(zhuǎn)。虹膜周切口過(guò)大、過(guò)于靠近虹膜中央，都會(huì)造成漏光而使患者出現(xiàn)眩光的癥狀，虹膜根切孔漏光還可使患者出現(xiàn)復(fù)視。當(dāng)處于光線較暗的環(huán)境中，瞳孔直徑≥ICL(TICL)光學(xué)直徑時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生眩光及光暈，患者可訴在暗視野中視力下降。眩光大多出現(xiàn)在術(shù)后早、中期，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，患者基本都能逐漸適應(yīng)這種狀態(tài)，并不影響視力，也不需再次手術(shù)取出。ICL和虹膜長(zhǎng)期的接觸并造成摩擦，使得虹膜組織大量脫色素，這就形成了虹膜透視，此時(shí)患者可出現(xiàn)各種程度的眩光，同時(shí)虹膜色素播散也是造成術(shù)后高眼壓、青光眼的因素，這也是ICL植入術(shù)后的中、晚期并發(fā)癥。ICL植入術(shù)存在角膜切口，手術(shù)本身就會(huì)帶來(lái)散光，3.0～3.5 mm的透明角膜切口手術(shù)可以誘導(dǎo)0.20～0.68 D的散光，且基本為順規(guī)則性散光，這種散光可在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨時(shí)間推移而逐漸減?。?2］。手術(shù)切口越長(zhǎng)，密閉切口時(shí)發(fā)生切口錯(cuò)位、裂開(kāi)等的概率就越大。TICL的目的在于糾正術(shù)前合并的散光，如果手術(shù)引起嚴(yán)重散光無(wú)疑使手術(shù)失去意義。隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)的不斷更新，手術(shù)因素引起的散光已不再是影響手術(shù)效果的主要并發(fā)癥。術(shù)前詳細(xì)、多次檢查，結(jié)合手術(shù)醫(yī)師自身手術(shù)切口的特點(diǎn)，術(shù)后散光將在預(yù)計(jì)值內(nèi)得以矯正。輕度的偏中心，若ICL光學(xué)面直徑夠大，且不為TICL，則患者可能沒(méi)有任何癥狀。偏離中心值越大，損失越大，患者可出現(xiàn)單眼復(fù)視、光暈、眩光等癥狀。ICL直徑過(guò)小，或植入手術(shù)中未嚴(yán)格操作(如ICL不對(duì)稱地植入到眼內(nèi))，會(huì)導(dǎo)致ICL穩(wěn)定性差，更容易造成ICL的偏中心，甚至引起白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥［13］。旋轉(zhuǎn)則是TICL術(shù)后常見(jiàn)，也是嚴(yán)重影響視力的并發(fā)癥，逆時(shí)針或順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)都有可能發(fā)生。TICL的旋轉(zhuǎn)與其襻的位置及拱高顯著相關(guān)，且旋轉(zhuǎn)角度大小與其拱高存在顯著的相關(guān)性［12］。Leyland 等［14］報(bào)道，若 TICL 在預(yù)定位置，則散光能基本能得以矯正;若TICL偏離10°，則只能矯正預(yù)計(jì)散光值的2/3;若TICL偏離20°，矯正僅能達(dá)到預(yù)計(jì)的1/3;若TICL偏離30°，則散光完全不能得以矯正;若偏位超過(guò)30°，則引起屈光異常，反而增加原有的散光度數(shù)。如果患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降、視物不適、立體覺(jué)差或驗(yàn)光出現(xiàn)大的散光時(shí)，則提示TICL可能出現(xiàn)較大度數(shù)的旋轉(zhuǎn)，需行ICL重新調(diào)位術(shù)。旋轉(zhuǎn)可以隨著時(shí)間的推移發(fā)生，但是重新定位的TICL可以很容易地解決旋轉(zhuǎn)這個(gè)問(wèn)題，重新將TICL復(fù)位是一個(gè)安全、有效的方法。Navas等［15］曾報(bào)道過(guò)1例TICL術(shù)后3個(gè)月，TICL自發(fā)旋轉(zhuǎn)30°以上的患者，手術(shù)重新復(fù)位后隨訪觀察6個(gè)月，患者的視力與術(shù)后TICL未旋轉(zhuǎn)的視力基本一致。Kamiya等［16］對(duì)旋轉(zhuǎn)10°以上的6眼進(jìn)行了重新手術(shù)定位，術(shù)后視力與最佳矯正視力一致。重新手術(shù)對(duì)ICL復(fù)位是一個(gè)安全、有效的方法。

4 其他

ICL術(shù)后最初可能會(huì)導(dǎo)致快速的內(nèi)皮細(xì)胞丟失，但是六角形細(xì)胞百分比相對(duì)穩(wěn)定，Ghoreishi等［11］經(jīng)過(guò)4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者并沒(méi)有因?yàn)镮CL的眼內(nèi)植入而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的持續(xù)丟失。單純的ICL植入術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的報(bào)道非常少見(jiàn)，Zaldivar等［17］曾報(bào)道過(guò)1例高度近視患者ICL植入術(shù)后發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，但高度近視的患者本身發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的可能性就較正常人高，故認(rèn)為該例為自發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。Martínez-Castillo等［18］報(bào)道了 15 位患者中的 16 眼術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的病例，僅有3例接受了視網(wǎng)膜光凝，其發(fā)生率為2.07%。Bamashmus等［19］認(rèn)為，后段并發(fā)癥是非常罕見(jiàn)的，術(shù)前散瞳檢查眼底是必要的程序，對(duì)可疑的視網(wǎng)膜病變患者需全面的玻璃體視網(wǎng)膜評(píng)價(jià);在他的研究中，有9.9%的患者術(shù)前就存在眼底病變，予預(yù)防性激光光凝治療，在ICL術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離僅為0.32%。Sayman等［20］也在研究中指出，高度近視和眼軸長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)是孔源性視網(wǎng)膜脫離的誘發(fā)因素，是后房型屈光晶體植入術(shù)的的潛在并發(fā)癥，但I(xiàn)CL手術(shù)與視網(wǎng)膜脫離并沒(méi)有直接關(guān)系。對(duì)瞳孔變形這一并發(fā)癥，后房型晶體的報(bào)道甚少，可能與術(shù)中粗暴操作、損傷等有關(guān)。Koivula等［21］曾報(bào)道，使用早期房角支撐型ICL術(shù)后瞳孔變形率達(dá)10%。在術(shù)后發(fā)生慢性前葡萄膜炎的病例研究中，Park等［22］認(rèn)為，是ICL長(zhǎng)期與虹膜后表面摩擦，破壞了血-房水屏障，誘發(fā)前房炎癥反應(yīng)的結(jié)果;但是不能確定的是術(shù)后存在慢性葡萄膜炎的患者是否術(shù)前就已存在未確診的葡萄膜炎，而手術(shù)只是一個(gè)誘發(fā)因素。

5 小結(jié)

隨著前房角固定型屈光晶體與虹膜夾持型屈光晶體逐漸退出歷史舞臺(tái)［23］，后房型屈光晶體的使用已經(jīng)日益普及。目前已有V5型的ICL進(jìn)入臨床，該晶體自帶孔，用以減輕瞳孔阻滯，可以減少術(shù)前虹膜激光周切這個(gè)步驟，并且不會(huì)顯著影響手術(shù)后的光學(xué)質(zhì)量和眼內(nèi)散射。希望能進(jìn)一步完善ICL的種類、材質(zhì)、形狀等，以更好地適應(yīng)眼內(nèi)手術(shù)，減少并發(fā)癥。

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