樊　玨(綜述)，顧　琴(審校)

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院新生兒科,上海 200051)

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晚期早產(chǎn)兒相關(guān)病因及并發(fā)癥的研究進展

樊玨△(綜述)，顧琴※(審校)

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院新生兒科,上海 200051)

摘要：孕34～36+6周出生的新生兒稱晚期早產(chǎn)兒，占早產(chǎn)兒的70%，臨床上又稱為近足月兒。近年來，我國晚期早產(chǎn)兒在早產(chǎn)兒中的比例不斷上升，晚期早產(chǎn)兒人數(shù)逐年增加。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒的健康狀況不太理想，與足月兒相比存在較多的健康問題，晚期早產(chǎn)兒的病死率、患病率均較高，神經(jīng)發(fā)育與足月兒相比較為遲緩，晚期早產(chǎn)兒出生后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較大，如新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合征、體溫不穩(wěn)定、黃疸、持續(xù)肺動脈高壓、呼吸困難和喂養(yǎng)困難等。

關(guān)鍵詞：晚期早產(chǎn)兒；流行病學(xué)；患病率；病死率；并發(fā)癥

國外將晚期早產(chǎn)兒定義為胎齡≥34周且<37周的新生兒，被視為早產(chǎn)兒亞群，又曾被稱之為“近足月兒”“邊緣早產(chǎn)兒”等[1]。晚期早產(chǎn)兒出生率的增加是早產(chǎn)兒出生率增加的主要原因。由于晚期早產(chǎn)兒的呼吸、消化、神經(jīng)、免疫、循環(huán)等系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，其生理及代謝功能均處于未成熟的狀態(tài)，有較大的風(fēng)險患各種并發(fā)癥及發(fā)生喂養(yǎng)困難等，其病死率較高，給家庭及社會造成了極大的醫(yī)療負擔(dān)[2]。晚期早產(chǎn)兒作為不同于足月兒的獨特人群，在臨床上引起了廣泛的關(guān)注?，F(xiàn)就晚期早產(chǎn)兒的流行特點、病因、喂養(yǎng)問題、出生后出現(xiàn)的并發(fā)癥、遠期預(yù)后等情況進行綜述。

1晚期早產(chǎn)兒的流行病學(xué)特點

近年來，晚期早產(chǎn)兒的出生率不斷增加，是早產(chǎn)兒出生率增長的主要原因。據(jù)美國關(guān)于早產(chǎn)兒的調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒出生率從1995年的7.3%增長到2005年的9.1%，其中晚期早產(chǎn)兒占早產(chǎn)兒的70%以上，這一結(jié)果提示晚期早產(chǎn)兒的出生率呈不斷上升趨勢[3]。美國關(guān)于新生兒死亡原因的調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒在死亡原因中所占的比例較高，明顯高于出生缺陷、呼吸窘迫綜合征等。2002年美國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),孕34～37周分娩的早產(chǎn)兒在新生兒期的病死率為足月兒的4.6倍[4]。Laughon等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒不僅出生后住院時間較長，而且住院期間出現(xiàn)低體溫、低血糖、呼吸窘迫、呼吸暫停、黃疸、喂養(yǎng)困難等并發(fā)癥的概率也較足月兒高4倍。由于晚期早產(chǎn)兒的出生體質(zhì)量和身高均與足月兒較接近，且孕34周以上的胎兒各臟器已基本發(fā)育成熟，故臨床上產(chǎn)科常易誤認為晚期早產(chǎn)兒的發(fā)育基本成熟，且發(fā)病率、病死率較低。但研究證實[6]，晚期早產(chǎn)兒的生理及代謝功能仍處于未成熟的狀態(tài)，出生后的發(fā)病率、病死率及再入院率均較高。Kalyoncu等[7]的研究進一步發(fā)現(xiàn)，孕34～36周娩出的新生兒出生后被收入新生兒加強監(jiān)護病房治療的比例較高，且晚期早產(chǎn)兒較足月兒出生后1個月內(nèi)發(fā)生高膽紅素血癥、喂養(yǎng)困難及感染的危險性更高。

2晚期早產(chǎn)兒出生率增加的病因

目前，臨床上尚未明確關(guān)于晚期早產(chǎn)兒出生率增加的原因，但許多因素與晚期早產(chǎn)兒的增多存在密切的關(guān)系[8]，如廣泛應(yīng)用的輔助生殖技術(shù)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、孕齡評估的準(zhǔn)確性、對胎兒宮內(nèi)異常情況(如死產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒畸形、宮內(nèi)缺氧)等情況的早期識別，這些因素均會使晚期早產(chǎn)兒的出生率增加，明顯增加了34～36孕周分娩的人數(shù)。

3晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問題

以往對晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)多與足月兒一致，均采取經(jīng)口喂養(yǎng)，認為完全母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)對晚期早產(chǎn)兒無明顯的影響。但實際上，晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)困難成為其再住院的常見原因。影響晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難的因素包括:醫(yī)源性因素和發(fā)育成熟度因素。晚期早產(chǎn)兒在母乳喂養(yǎng)的初期具有極強的吸吮反射，雖然可成功進行母乳喂養(yǎng)，但由于初乳量較少而影響喂養(yǎng)；母乳成熟期時母乳量增加，但晚期早產(chǎn)兒的吸吮反射減弱，從而不能成功進行母乳喂養(yǎng)，這樣不僅造成了母親母乳減少，還會造成晚期早產(chǎn)兒脫水[9]。呼吸狀態(tài)是評估晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)安全和喂養(yǎng)能力的重要指標(biāo)，吸吮、吞咽、呼吸三者同步順利進行及準(zhǔn)確時機的把握能有效保障經(jīng)口喂養(yǎng)安全、高效。多數(shù)母親對晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)中并未注意吸吮、吞咽、呼吸三者的同步及協(xié)調(diào)，未把握喂養(yǎng)的準(zhǔn)確時機，導(dǎo)致晚期早產(chǎn)兒在吸吮-吞咽而無呼吸或有呼吸而無吸吮-吞咽時進行經(jīng)口喂養(yǎng)，這樣均不利于喂養(yǎng)成功。故臨床上應(yīng)采取護理干預(yù)指導(dǎo)母親如何把握時機進行喂養(yǎng)。發(fā)育成熟度對喂養(yǎng)成功具有很大的影響，晚期早產(chǎn)兒的肌張力、機體調(diào)節(jié)、耐力及吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)等情況與足月兒相比，均有一定的先天性發(fā)育差異，這使得晚期早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)較足月兒更為困難、復(fù)雜。大腦發(fā)育不成熟是導(dǎo)致喂養(yǎng)問題的根源，胎齡越大大腦皮質(zhì)容量越大、大腦發(fā)育越成熟。此外，晚期早產(chǎn)兒的睡眠-覺醒周期不如足月兒穩(wěn)定，覺醒時間較短，這樣不能保證奶攝入量而滿足不了嬰兒能量的消耗[10]。臨床上針對喂養(yǎng)困難的晚期早產(chǎn)兒應(yīng)指導(dǎo)家長如何進行喂養(yǎng)，使其掌握喂養(yǎng)的專門技巧，并向其解釋晚期早產(chǎn)兒與足月兒存在顯著的差異，應(yīng)重視對晚期早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)。

4晚期早產(chǎn)兒的并發(fā)癥

4.1近期并發(fā)癥晚期早產(chǎn)兒常見的早期并發(fā)癥有早產(chǎn)兒死亡、體溫調(diào)節(jié)障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、高膽紅素血癥、感染、低血糖、哺乳喂養(yǎng)障礙、消化系統(tǒng)疾病等。

4.1.1死亡據(jù)美國國家生命統(tǒng)計報告(NVSR)統(tǒng)計，2007年晚期早產(chǎn)兒的病死率為足月兒的3.6倍，且病死率與胎齡大小關(guān)系密切，胎齡增加，病死率隨之逐漸降低，并接近于足月兒病死率[11]。

4.1.2體溫調(diào)節(jié)障礙晚期早產(chǎn)兒由于棕脂肪少，機體產(chǎn)熱不足，加之下丘腦發(fā)育不夠完善，體溫調(diào)節(jié)能力低下，導(dǎo)致機體體溫極不恒定，易出現(xiàn)低體溫，有報道[12]，約有0.7%的晚期早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫，明顯高于足月兒(P<0.01)。

4.1.3呼吸系統(tǒng)疾病晚期早產(chǎn)兒呼吸中樞及器官發(fā)育成熟度不如足月兒，尤其是其肺表面活性物質(zhì)合成不足和功能低下，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，一旦發(fā)生則較為嚴(yán)重。晚期早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率雖低于小孕周早產(chǎn)兒，但發(fā)病危險性明顯高于足月兒[13]。Pulver等[14]研究發(fā)現(xiàn)，34～36周胎齡的早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高于胎齡38～40周的足月兒，發(fā)病率高達5%～10%。

4.1.4高膽紅素血癥與足月兒相比，晚期早產(chǎn)兒更容易發(fā)生高膽紅素血癥。研究顯示，晚期早產(chǎn)兒并發(fā)癥中，有33.6%是高膽紅素血癥，并且隨著胎齡的增加，高膽紅素血癥的發(fā)生率也隨著降低[15]。這與晚期早產(chǎn)兒體內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶較少且活性不足有關(guān)，再加上進食較少使得肝腸循環(huán)增加，血膽紅素排泄減少，使得血膽紅素的生成多于排泄，在體內(nèi)逐漸累積。

4.1.5感染晚期早產(chǎn)兒由于發(fā)育未完全成熟，免疫功能存在一定缺陷，細胞免疫及體液免疫仍差于足月兒，免疫力低下所致感染是導(dǎo)致圍生兒死亡的原因。Gouyon等[16]研究顯示，晚期早產(chǎn)兒感染的發(fā)生率高出同期足月兒的2倍。

4.1.6低血糖研究表明，晚期早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖，這與其消化系統(tǒng)及胰島β細胞發(fā)育不完善有關(guān)，早產(chǎn)兒攝入的能量不如足月兒多，胰島活性較足月兒差，在應(yīng)激狀態(tài)下更易發(fā)生低血糖。此外，晚期早產(chǎn)兒的糖原儲備較少，若體溫較低則會加快糖原的消耗，當(dāng)儲備糖原耗盡時則增加了發(fā)生低血糖的概率[17]。

4.1.7哺乳喂養(yǎng)障礙晚期早產(chǎn)兒和母親雙方的因素哺乳期延遲，晚期早產(chǎn)的產(chǎn)婦早期乳汁量不足，分娩后3 d才有足夠的乳汁供給，且晚期早產(chǎn)兒的吸吮功能不足，刺激乳汁分泌的量不足，這兩方面因素均造成了哺乳期的延遲[18-19]。哺乳延遲和乳汁不足造成的喂養(yǎng)困難會使晚期早產(chǎn)兒發(fā)育不良。

4.1.8消化系統(tǒng)疾病晚期早產(chǎn)兒的消化系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，消化道的蠕動功能較弱，加上神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、對饑餓反應(yīng)遲緩、哺乳喂養(yǎng)障礙等原因，造成其體質(zhì)量增長緩慢、脫水等問題，更增加了感染的風(fēng)險。Melamed等[12]報道，晚期早產(chǎn)兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的概率為0.4%，遠遠高于足月兒。

4.2遠期并發(fā)癥

4.2.1死亡晚期早產(chǎn)兒在嬰兒期的病死率為足月兒的3倍，引起死亡的原因有先天發(fā)育畸形、嬰兒猝死綜合征、新生兒膿毒血癥等[20]。

4.2.2呼吸系統(tǒng)疾病晚期早產(chǎn)兒由于肺部發(fā)育不成熟,出生后易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能障礙。Gasior等[21]的隨訪調(diào)查顯示，晚期早產(chǎn)兒在成年后發(fā)生慢性阻塞性肺炎的概率要高于足月兒。另有研究證明，晚期早產(chǎn)兒患哮喘、慢性咳嗽等呼吸系統(tǒng)疾病的概率也要比足月兒高[22]。

4.2.3神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦干發(fā)育不良、聽覺神經(jīng)發(fā)育異常、腦性癱瘓等。Petrini等[23]研究顯示，晚期早產(chǎn)兒發(fā)生腦性癱瘓、智力發(fā)育遲滯與胎齡減少相關(guān)，晚期早產(chǎn)兒的兒童期腦性癱瘓發(fā)生率為足月兒的3.39倍。晚期早產(chǎn)兒智力發(fā)育較足月兒遲緩，易發(fā)生智力缺陷，閱讀能力、運算能力等方面也較足月兒差，故應(yīng)對晚期早產(chǎn)兒入學(xué)早期進行輔導(dǎo)。

4.2.4骨骼發(fā)育不良晚期早產(chǎn)兒出生后體質(zhì)量多低于足月兒，Santos等[24]研究顯示，晚期早產(chǎn)兒在1~2歲時發(fā)生低體質(zhì)量、消瘦和發(fā)育遲緩的概率為足月兒的2倍。出生體質(zhì)量小的早產(chǎn)兒出生后身材矮小的危險性較足月兒大，骨骼的生長發(fā)育也稍落后于足月兒。

4.2.5心理障礙臨床上對晚期早產(chǎn)兒的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，尚未有明顯的證據(jù)表明晚期早產(chǎn)兒發(fā)生心理障礙的發(fā)生率較足月兒高。

4.2.6后代生育問題研究顯示[25]，晚期早產(chǎn)兒的生育率比同期足月兒低，生產(chǎn)時發(fā)生早產(chǎn)、死產(chǎn)以及嬰兒病死率比同期足月兒高，但由于影響生育的因素錯綜復(fù)雜，尚不能斷言成年后的晚期早產(chǎn)兒與同期足月兒相比存在更多生育問題。

5結(jié)語

近年來，晚期早產(chǎn)兒的出生率不斷增加，輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用、胎膜早破、剖宮產(chǎn)等因素是晚期早產(chǎn)兒增加的重要原因[26]。晚期早產(chǎn)兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育不及足月兒成熟，導(dǎo)致晚期足月兒出生后出現(xiàn)的喂養(yǎng)困難的概率高于足月兒，近遠期并發(fā)癥的發(fā)生率也高于足月兒，且出生后的死亡及患病風(fēng)險也明顯增加[27-28]，故在妊娠期加強護理盡量預(yù)防和減少早產(chǎn)的發(fā)生，還應(yīng)加強對晚期早產(chǎn)兒的護理，針對出現(xiàn)的并發(fā)癥采取早期防治對策。

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Research Progress of Related Diseases and Complications of Late Preterm InfantsFANJue，GUQin. (DepartmentofNeonatology,ShanghaiChangningDistrictChildHealthHospital,Shanghai200051,China)

Abstract：Neonatals who are born after 34-36+6weeks′ gestation are called late preterm infants，clinically also known as near-term infants.They account for 70% of premature infants.In recent years，the proportion as well as the number of late preterm infants has been increasing.According to most researches，the health situation of late preterm infants is not ideal，for compared with full-term infants，late preterm infants have more health problems such as higher fatality rate and illness rate，slower neural development.Besides，they tend to suffer from higher risk of complications like neonatal wet lung，respiratory distress syndrome，unstable body temperature，jaundice，continued high pulmonary pressure，dyspnea and feeding difficulties.

Key words：Late preterm infants; Epidemiology; Morbidity; Mortality; Complications

收稿日期：2014-11-27修回日期：2015-07-28編輯：薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.031

中圖分類號：R722.6

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)21-3930-03