田文潔，盧宏，付振強(qiáng)

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罕少見病例

以肌炎為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

田文潔，盧宏，付振強(qiáng)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；肌炎

患者，女，16歲，以鼻音重、吞咽困難、嗆咳2個月為主訴入院。2個月前無誘因出現(xiàn)鼻音重，吞咽無力，飲水嗆咳，咀嚼稍無力，四肢乏力，雙下肢明顯，伴咽痛，無上瞼下垂、復(fù)視等。頭顱MR無異常，按“軟腭麻痹”應(yīng)用潑尼松10 mg，3次/d，癥狀稍好轉(zhuǎn)，2周后自行停藥癥狀加重如前。外院行胸部CT未見明顯異常，肌電圖示“肌源性改變”，考慮“重癥肌無力可能性大，需排除多發(fā)性肌炎、格林巴利綜合征”。為求繼續(xù)診治來我院。既往體健，無藥物過敏史。個人史、月經(jīng)史，生育史及家族史無特殊。查體：神清，雙手食指橈側(cè)對稱分布一面積約1.0 cm×1.5 cm大小皮損，色偏紅，局部脫屑，輕度瘙癢。心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語稍不清，鼻音重，高級智能正常，雙側(cè)軟腭上抬無力，四肢肌張力正常，肌力5級，四肢腱反射(++)，雙側(cè)病理征陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。結(jié)合病史、體檢及輔助檢查，初步診斷：重癥肌無力？肌炎？入院后查心肌酶：ALT 202 U/L,AST 414 U/L,CK 8 179 U/L,CK-MB 419.7 U/L,LDH 1380 U/L,LDH-1 113 U/L。CRP 2.58 mg/L,ESR 44 mm/h。血尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能均正常。免疫抗體譜：抗核抗體1∶3 200(顆粒+均質(zhì)型)，抗組蛋白抗體(+)，抗核小體抗體 (±),抗nRNP抗體(+)。肌炎抗體譜：抗Ku (+++),抗SRP(+)，抗Ro-52(++)，抗Mi-2、抗PM、抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、6-磷酸菌菌糖異構(gòu)酶抗原(GPI)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)、抗心磷脂抗體、RF均陰性。雙側(cè)胸鎖乳突肌EMG及雙眼輪匝肌重復(fù)衰減試驗(yàn)低高頻均陰性。綜上考慮多發(fā)性肌炎(PM)可能性大，給予丙種球蛋白0.4 mg·kg-1·d-1連續(xù)5 d沖擊治療，結(jié)束后繼續(xù)給予靜脈應(yīng)用甲潑尼龍80 mg 2周，患者癥狀減輕。復(fù)查心肌酶譜示ALT 148 U/L,AST 173 U/L,CK 2 736 U/L,CK-MB 206.4 U/L,LDH 700 U/L,LDH-1 81 U/L?？购丝贵w1∶3 200( 顆粒+均質(zhì)型)，抗組蛋白抗體(+)，抗核小體抗體 (±),抗nRNP抗體(+)，曾出現(xiàn)RA33抗體66.4 RU/ml及抗Ro-52抗體(±)。C30.74 g/L,C40.13 g/L,ESR 22 mm/h。四肢肌肉MR示：四肢近端肌肉多發(fā)水腫，支持炎性病變。家屬拒絕肌活檢，繼續(xù)給予靜脈應(yīng)用甲潑尼龍60 mg?；颊叱掷m(xù)多項(xiàng)免疫指標(biāo)異常，且伴有雙手食指對稱性皮損，經(jīng)風(fēng)濕免疫科及皮膚科會診后，依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最新SLICC分類標(biāo)準(zhǔn)，確診SLE，不考慮重疊綜合征(SLE+PM)、混合性結(jié)締組織病(MCTD)等[1]。繼續(xù)給予激素應(yīng)用(逐漸減量)、羥氯喹、嗎替麥考酚酯等治療并定期復(fù)查，逐步好轉(zhuǎn)，出院時肌酶譜輕度異常。院外門診隨訪1年，現(xiàn)患者無明顯不適，雙手皮疹消退，復(fù)查肌酶譜、ESR、CRP等均在正常范圍，余血尿常規(guī)、肝腎功能、眼底檢查等均無明顯異常。

討 論 SLE是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎性反應(yīng)為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，常累及多系統(tǒng)，早期可僅侵及單個系統(tǒng)或器官。但以肌炎表現(xiàn)特別是咽喉肌炎為首發(fā)癥狀就診者少見。Font等[2]研究中3%的SLE患者以肌炎為首發(fā)表現(xiàn)。國內(nèi)研究中SLE患者以肌炎首發(fā)者占2.3%～3.3%[3]。Foote等[4]報(bào)道中僅有3例出現(xiàn)吞咽困難癥狀，而國內(nèi)尚無類似報(bào)道。

肌肉受累多表現(xiàn)為肌無力、肌痛、壓痛、肌萎縮等肌炎癥狀，以下肢及近端受累為主[5]。亦有遠(yuǎn)端肌肉受累者，累及顱神經(jīng)支配肌者更少。肌活檢結(jié)果間質(zhì)病變明顯而肌纖維病變輕微,壞死、斷裂和萎縮少見等特點(diǎn)，缺失一些PM或DM病理診斷所具備的特征，以血管周圍炎性反應(yīng)、間質(zhì)性及束周炎性反應(yīng)等表現(xiàn)為主, 亦有未見異常者(20%)。除Tsokos等[6]曾報(bào)道部分以無炎性萎縮為主的非特異性改變病例(6/11),多數(shù)報(bào)道中活檢未見肌纖維壞死、斷裂萎縮。

多數(shù)累及肌肉的SLE患者均有1項(xiàng)以上肌酶譜升高，如CK、ALT等，與有潛在肌炎的SLE患者具有一致性。SLE伴發(fā)肌炎患者多呈現(xiàn)較溫和過程，但其均未應(yīng)用較廣泛的診斷肌炎的Bohan/Peter標(biāo)準(zhǔn)(B/P標(biāo)準(zhǔn))，亦未說明肌肉受累患者的肌力情況，且后者11例肌活檢患者均未達(dá)到肌炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

幾乎全部肌肉受累的SLE患者有高滴度的抗核抗體，有較多斑點(diǎn)型出現(xiàn)，且更易出現(xiàn)抗RNP抗體陽性。未成年人研究結(jié)果與此一致，并發(fā)現(xiàn)未成年人更易出現(xiàn)抗RNP抗體/抗Sm抗體雙陽性，更少有抗雙鏈DNA抗體陽性。這些特征都與MCTD相類似，故Record等[7]進(jìn)一步提出抗RNP抗體/抗Sm抗體雙陽性可能是區(qū)別SLE與MCTD的重要指標(biāo)。但鑒于人種因素，尚不能肯定此結(jié)論。

肌電圖結(jié)果中肌肉受累患者多出現(xiàn)肌源性損害表現(xiàn)。亦有表現(xiàn)為神經(jīng)源性損害的報(bào)道。在癥狀輕微的患者可正常，與特發(fā)性炎性肌病無明顯區(qū)別。Foote等[4]觀察到部分患者纖顫電位和插入電位增多的表現(xiàn)，且未觀察到神經(jīng)傳導(dǎo)速度的降低及周圍神經(jīng)病的證據(jù)，這在其他研究中未得到證實(shí)。

目前對于SLE累及肌肉系統(tǒng)的治療，尚無針對性的指南和專家推薦方案。既往研究中多給予皮質(zhì)激素應(yīng)用，以潑尼松為主，大多數(shù)患者對激素治療反應(yīng)較好，少有對激素抵抗需要應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物者。絕大多數(shù)患者在應(yīng)用激素或增加激素用量后，療效較好，其預(yù)后甚至可能與單純性肌炎類似，較PM+SSc、RA等患者有更好的預(yù)后。

目前SLE累及肌肉系統(tǒng)的病因、臨床特點(diǎn)、診斷、與肌炎鑒別等無統(tǒng)一結(jié)論，且不少研究并未嚴(yán)格區(qū)分SLE累及肌肉系統(tǒng)、SLE+PM/DM重疊綜合征、MCTD，這需要大規(guī)模多中心的研究。本例患者癥狀不典型，曾被誤診為“喉炎”“重癥肌無力”“PM”等。在臨床工作中，踏實(shí)做好病史采集，認(rèn)真分析檢查結(jié)果，確保不留任何疑問，方能減少此類誤診的發(fā)生。

1 張?jiān)闯?付敏,王冬.重疊綜合征基礎(chǔ)研究概述[J].山東醫(yī)藥,2010,50(47):106-107.

2 Font J,Cervera R,Ramos-Casals M,et al.Clusters of clinical and immunologic features in systemic lupus erythematosus: analysis of 600 patients from a single center[J].Semin Arthritis Rheum,2004,33(4):217-230.

3 郭雨凡,孫凌云,鄒耀紅,等.1958例系統(tǒng)性紅斑狼瘡住院患者首發(fā)表現(xiàn)和起病特點(diǎn)的回顧分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2011,15(2):105-107.

4 Foote RA,Kimbrough SM,Stevens JC.Lupus myositis[J].Muscle Nerve,1982,5(1):65-68.

5 朱曉浚,林寶珠,郭慶,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴肌炎的臨床研究[J].中華皮膚科雜志,1999,32(1):17-19.

6 Tsokos GC,Moutsopoulos HM,Steinberg AD,et al.Muscle involvement in systemic lupus erythematosus[J].JAMA,1981,246(7):766-768.

7 Record JL,Beukelman T,Cron RQ.High prevalence of myositis in a southeastern United States pediatric systemic lupus erythematosus cohort[J].Pediatr Rheumatol Online J,2011,9:20.

450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

盧宏，E-mail:luhong81@yeah.net

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.06.027

2014-12-27)