李雪平,張振華,任紅霞(綜述),惠起源(審校)

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院a.消化內(nèi)科 b.病理科,陜西 延安 716000; 2.濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院內(nèi)一科，山東 濱州 256600)

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超聲內(nèi)鏡在微創(chuàng)診治食管疾病中的應(yīng)用進展

李雪平1a△,張振華2,任紅霞1a(綜述),惠起源1b(審校)

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院a.消化內(nèi)科 b.病理科,陜西 延安 716000; 2.濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院內(nèi)一科，山東 濱州 256600)

摘要：食管疾病嚴(yán)重影響著人們的身體健康及生活質(zhì)量，但是對于食管疾病很難找到確切的病因。尤其Barrett食管、食管平滑肌瘤及早期食管癌發(fā)病更加隱匿，臨床癥狀不明顯，一般很難確診，一旦確診，常進行外科手術(shù)治療，費用高，創(chuàng)傷大；但是自從超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床以來，成功地開創(chuàng)了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域，為食管疾病的診治提供了科學(xué)的依據(jù)，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：食管平滑肌瘤；早期食管癌；超聲內(nèi)鏡；Barrett食管

傳統(tǒng)胃鏡的應(yīng)用依賴于造影技術(shù)與胃鏡檢查相結(jié)合的方法，但是上述方法僅能從黏膜表面觀察病變的性質(zhì)，卻無法深入觀察到黏膜層及黏膜下層是否有病變的存在。尤其是當(dāng)病灶侵犯食管壁深層，易造成漏診，延誤患者的診治，對患者的生命健康造成無法彌補的傷害，而超聲內(nèi)鏡卻能在一定程度上解決上述難題，給患者帶來新的希望。超聲內(nèi)鏡是內(nèi)鏡和超聲兩種技術(shù)的完美結(jié)合。它是以內(nèi)鏡為基礎(chǔ)，將超聲探頭放置于內(nèi)鏡的頂端，用超聲探頭進行尋找并定位病灶的確切位置，然后進行高分辨率的超聲掃描來獲取各層次管壁的組織學(xué)聲像特點和周圍臟器的超聲圖像。通過超聲內(nèi)鏡可用肉眼清晰地觀察到食管壁不同的層次結(jié)構(gòu)，從內(nèi)向外依次劃分為5層:第1、3、5層為高回聲帶，分別相當(dāng)于黏膜層及黏膜表面、黏膜下層、漿膜層及漿膜外組織；第2、4 層為低回聲帶，分別相當(dāng)于黏膜肌層、固有肌層。正是基于超聲內(nèi)鏡有此優(yōu)點，改變了Barrett食管、食管平滑肌瘤、早期食管癌等疾病傳統(tǒng)有創(chuàng)診治方法，在微創(chuàng)診治這些疾病中取得了突破性的進展?，F(xiàn)對超聲內(nèi)鏡在微創(chuàng)診治Barrett食管、食管平滑肌瘤及早期食管癌中的新進展進行綜述。

1超聲內(nèi)鏡對Barrett食管的診治

Barrett食管是指食管下段的單層柱狀上皮取代復(fù)層鱗狀上皮，并且可伴有腸上皮化生的一種病理現(xiàn)象。Barrett食管預(yù)示著慢性胃食管反流病的終末階段；而且Barrett食管發(fā)生高度異型增生是侵襲性食管腺癌發(fā)生的關(guān)鍵步驟[1]，因此必須高度重視對Barrett食管的診治。目前臨床上內(nèi)鏡下診斷Barrett食管的標(biāo)準(zhǔn)是：正常食管遠端的灰紅色鱗狀上皮移行為桔紅色的柱狀上皮，在鱗-柱狀上皮交界處形成齒狀 Z 線，成為鱗-柱狀上皮交界處；食管下端呈縱行柵欄樣的血管末梢或在最小充氣狀態(tài)下食管與胃的交界處的胃黏膜皺襞的近側(cè)緣稱為胃食管結(jié)合處。Barrett食管發(fā)生時Z 線上移，鱗-柱狀上皮交界處與胃食管結(jié)合處分離，可表現(xiàn)為胃食管結(jié)合處的近端出現(xiàn)橘紅色或可能伴有柱狀上皮表現(xiàn)為柵欄樣血管[2]。

目前對于Barrett食管伴有重度異型增生、上皮內(nèi)瘤變或癌變局限于黏膜層的早期病變都建議進行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療[3]。目前醫(yī)學(xué)界用于超聲內(nèi)鏡治療Barrett食管的主要方法是熱能技術(shù)，包括射頻消融、氬離子凝固器、激光多極電凝。射頻消融療法主要是通過固定于內(nèi)鏡上的定向射頻消融應(yīng)用裝置產(chǎn)生磁場，利用其產(chǎn)生的高能量熱能作用于病變食管黏膜表面, 使其細胞變性、死亡, 以期達到根除食管內(nèi)異常細胞的目的[1]。Vassiliou等[4]研究報道：對25例超長段Barrett食管 (≥8 cm)的患者進行射頻消融治療，其治療的有效率可達到78.5%。氬離子凝固器療法是一種非接觸性凝固方法,一般將治療功率設(shè)置為40～90 W[5]， 通過離子化的氬氣將高頻電能傳到有病變的組織表面,使蛋白凝固、變性、壞死,最終新生的鱗狀細胞取代病變上皮[6],此方法主要用于Barrett食管伴有高度異型增生的患者。國內(nèi)外多項研究報道[7-9]，氬離子凝固器療法對短段Barrett 食管達到較好的預(yù)后效果，且并發(fā)癥輕微，應(yīng)用抑酸劑多可消除這些并發(fā)癥[10]。激光多極療法是利用激光產(chǎn)生的熱能效應(yīng)作用于黏膜消除病變的組織。Polese等[11]報道，激光多極療法對腸上皮化生的Barrett食管患者預(yù)后良好，且并發(fā)癥較少。

2超聲內(nèi)鏡對食管平滑肌瘤的診治

食管黏膜下良性腫瘤以平滑肌瘤較多見，其生長速度極其緩慢，一般并無明顯的臨床癥狀。梁婕和李瑞光[12]研究表明，平滑肌瘤有一部分屬于胃腸道間質(zhì)瘤，胃腸道間質(zhì)瘤有轉(zhuǎn)移的潛能，在一定程度上具有潛在惡性。張旭等[13]研究表明，食管平滑肌瘤16例中就有5例CD117呈陽性表達,提示可能為胃腸道間質(zhì)瘤，故食管平滑肌瘤需要積極進行早期治療。在超聲內(nèi)鏡下聲像圖顯示食管平滑肌瘤一般位于黏膜肌層或固有肌層，呈低回聲改變[14-15]，有清楚的邊界且包膜完整無缺損。

臨床上超聲內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管平滑肌瘤的方法多種多樣，目前臨床上廣泛應(yīng)用的有內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)，但是還有一些技術(shù)如內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)、內(nèi)鏡下套扎術(shù)等還未大規(guī)模應(yīng)用于臨床。

EMR具有微創(chuàng)、操作簡易、療效佳的優(yōu)點，已經(jīng)成為治療食管平滑肌瘤的首選方法，顯著改善了患者的生活質(zhì)量，在臨床上廣泛應(yīng)用。EMR是指超聲內(nèi)鏡下利用圈套器將黏膜下層與肌層分離，切除病變黏膜而保留肌層[16]，具體方法為：內(nèi)鏡下應(yīng)用氬氣刀對病變范圍標(biāo)記，黏膜下注射甘油果糖注射液確定病變黏膜的抬舉，然后應(yīng)用套扎器將病變黏膜吸引到透明帽內(nèi)，用天然橡膠圈結(jié)扎后，再用圈套器收緊結(jié)扎好的病變組織，高頻電切結(jié)扎的病變組織并取出行病理活檢[17]。但由于食管腔內(nèi)空間有限，對于<1 cm的病灶，直接施行EMR技術(shù)比較困難，可以采用ESD技術(shù)。ESD技術(shù)是在EMR基礎(chǔ)上使用特殊切割設(shè)備將病變周圍黏膜切開，再在此部位行ESD[18]。ESD技術(shù)具體方法為:先利用氬氣刀在病變表面黏膜周邊標(biāo)記切除范圍，然后在病灶基底部周圍用內(nèi)鏡注射針注射鹽水腎上腺素促使該病灶黏膜隆起，用針刀、末梢絕緣手術(shù)刀剝離病變組織，在剝離過程中多次注射保持病灶與肌層分離，最后完整切除病變組織。王軍等[19]對24例起源于固有肌淺層病變進行ESD，無穿孔和出血等并發(fā)癥，體現(xiàn)了ESD的優(yōu)勢。內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)主要是用于診療起源于固有肌層的平滑肌瘤，患者必須在全身麻醉下進行治療：利用超聲內(nèi)鏡尋找腫瘤并在離腫瘤近口側(cè) 4～5 cm 處予靛胭脂生理鹽水混合液進行準(zhǔn)確定位；然后用三角形末端手術(shù)刀縱形切開達黏膜下層，沿肌層銳性分離黏膜下組織并建立黏膜下隧道，內(nèi)鏡直視下完整切除腫瘤并用肽夾縫合黏膜切口[20]。李清峰等[21]對13 例患者采用內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療，均在保持食管結(jié)構(gòu)完整的前提下切除了腫瘤，但此方法有氣腹、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生[20]，臨床尚未廣泛開展。盡管如此，內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)操作簡單、費用低，仍具有較好的發(fā)展前景。對于固有肌層的腫瘤還可采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)，鐘蕓詩等[22]對27例患者行內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)，26例成功切除了腫瘤，患者痛苦小且并發(fā)癥少。

3超聲內(nèi)鏡對早期食管癌的診治

超聲內(nèi)鏡對食管壁的分層，使人們能在超聲內(nèi)鏡直視下準(zhǔn)確分析早期食管癌的浸潤深度并對其進行正確的臨床分期，為內(nèi)鏡下治療提供科學(xué)依據(jù)。在超聲內(nèi)鏡直視下食管癌主要表現(xiàn)為不規(guī)則的均質(zhì)低回聲區(qū)，并可看到食管壁不同層次的紊亂結(jié)構(gòu)。早期食管癌按浸潤深度分可分為4期：T1為腫瘤僅侵及黏膜或黏膜下層，超聲第1、2、3層破壞；T2為腫瘤侵及肌層，超聲第4層不規(guī)則增厚；T3為腫瘤侵及食管外膜，第4、5層斷裂、突出、不規(guī)則；T4為腫瘤侵犯鄰近臟器，無明顯分界。按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可分為N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[23]。Rampado等[24]對55例早期食管癌在超聲內(nèi)鏡下進行浸潤深度分期, 與病理結(jié)果對照準(zhǔn)確率為75%。目前日本胃癌協(xié)會EMR治療的適應(yīng)證仍限于分化型無潰瘍形成的直徑≤2 cm 的黏膜內(nèi)癌[25]。Fujishiro等[26]提出ESD治療方法是臨床治療食管黏膜內(nèi)癌的適應(yīng)證。EMR相比ESD更能實現(xiàn)完整剝離較大病變，為病理檢查提供完整的病變組織，復(fù)發(fā)率也較低。另外ESD療法還能避免或減少由于內(nèi)膜分塊黏膜切除術(shù)而引起的復(fù)發(fā)[27]。Saito等[28]研究發(fā)現(xiàn)，食管早期癌內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)具有相似的治療效果。

4結(jié)語

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對食管疾病具有較高的診療價值。食管微小病變常隱藏在正常黏膜下，普通內(nèi)鏡很難準(zhǔn)確判斷其病變的具體部位、大小和性質(zhì)；而超聲內(nèi)鏡利用內(nèi)鏡和超聲雙重優(yōu)點，可以在內(nèi)鏡下直觀地觀察病變組織的外部形態(tài)，還可對其進行掃描，清楚觀察其在食管壁的具體層次，尤其對Barrett食管、食管平滑肌瘤、早期食管癌這些疾病的鑒別診斷、分期及治療方案的選擇提供了重要依據(jù)。Brand等[29]研究表明，超聲內(nèi)鏡診斷黏膜下腫瘤的準(zhǔn)確度可高達87%。但是超聲內(nèi)鏡對早期食管癌分期尚有不足之處，隱藏在深層腫瘤的微小浸潤灶不能被發(fā)現(xiàn)，使分度過淺；癌旁組織炎性細胞的浸潤使分期過深[30]。臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉并掌握各種食管疾病在內(nèi)鏡檢查下的具體病變形態(tài)，對其進行深入且細致的檢查，避免誤診、漏診，努力做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

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Application Progress of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis and Treatment of Minimally Invasive Esophageal DiseasesLIXue-ping1a，ZHANGZhen-hua2，RENHong-xia1a，HUIQi-yuan1b. (1a.DepartmentofDigestiveInternalMedicine,1b.DepartmentofPathology,Yan′anUniversityAffiliatedHospital,Yan′an716000,China; 2.DepartmentofOneMedicalWard,MunicipalHospitalinBinchengAreaofBinzhou,Binzhou256600,China)

Abstract：Esophageal disease seriously affects people′s health and quality of life, but it is hard to find the cause for esophageal diseases.It is difficult to diagnose Barrett esophagus，esophageal leiomyoma and early esophageal cancer,due to the hidden onset and unobvious clinical symptoms.Once diagnosed, these diseases often need surgical treatment,which means high costs and large trauma.Endoscopic ultrasonography successfully created a new minimally invasive medicine field since it is applied to clinical,which provides the scientific basis for esophageal disease treatment and greatly improves the life quality of the patients.

Key words：Esophageal leiomyoma； Early esophageal cancer； Endoscopic ultrasonography； Barrett esophagus

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-16編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.038

中圖分類號：R571

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3368-03