毛景濤 任宏

1西安交通大學第一附屬醫(yī)院；2陜西省森工醫(yī)院

引 言

2型糖尿病和腫瘤是影響人類健康的兩大慢性“殺手”。自1910年Maynard提出糖尿病與腫瘤相關(guān)的概念以來，對兩者之間相關(guān)性及相關(guān)機制的探索備受關(guān)注。尤其目前全球范圍內(nèi)糖尿病和惡性腫瘤的發(fā)病率正逐年增加，而且糖尿病患者的惡性腫瘤發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，且糖尿病會影響腫瘤患者預(yù)后，因而兩者之間的關(guān)系日益成為人們關(guān)注的熱點。

2型糖尿病患者腫瘤風險增加的高危因素

目前認為，2型糖尿病和腫瘤可能存在共同的潛在危險因素，即易患2型糖尿病的危險因素多數(shù)也是易患腫瘤的高危因素。

1. 種族

不同種族人群的腫瘤和2型糖尿病發(fā)病率存在顯著差異，這可能與遺傳、醫(yī)療環(huán)境(包括篩查、病例申報是否完全等)等因素有關(guān)。在美國，非裔較其他種族更易罹患腫瘤，而非西班牙裔白人患2型糖尿病的可能性低于亞裔、非裔、西班牙裔。

2. 年齡

年齡增加是2型糖尿病的獨立危險因素，而多數(shù)腫瘤的發(fā)病率亦隨年齡增長而增加。同時，由于肥胖人群的擴大化和低齡化，2型糖尿病在青少年和青年中也日益常見，其很可能成為這類人群日后罹患腫瘤的附加風險。

3. 性別

不論處于什么年齡階段，男性2型糖尿病患病風險均略高于女性。而除了某些有性別差異的腫瘤(宮頸癌、乳腺癌、睪丸癌、前列腺癌等)外，其余大多數(shù)腫瘤也更常見于男性。

4. 肥胖

肥胖是2型糖尿病的獨立危險因素。有學者建議，在評估2型糖尿病患者罹患某些腫瘤(如結(jié)腸癌)的風險時， 可將腰圍、腰臀比或內(nèi)臟脂肪測量當成獨立于體質(zhì)指數(shù)(body mess index，BMI)的危險因素。有資料顯示，在美國，超重(25kg/m2≤BMI＜30kg/m2)或肥胖(BMI≥30kg/m2)個體較BMI正常(18.5 kg/m2≤BMI＜25kg/m2)者更易患腫瘤，其中，與超重和肥胖最相關(guān)的腫瘤主要有乳腺癌(尤其絕經(jīng)后女性)、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、食道腺癌、腎癌、膽囊癌和肝癌。同時肥胖也會增加某些腫瘤的死亡率，如前列腺癌。

5. 酒精

雖然適度飲酒可能降低人群罹患2型糖尿病的風險，但過度飲酒者患2型糖尿病的風險增加。而含酒精的飲料，即使只是中度飲用，也會增加口腔癌、咽喉癌、食道癌、肝癌、結(jié)直腸癌以及乳腺癌的發(fā)病率。

6. 吸煙

吸煙是2型糖尿病的獨立危險因素之一，吸煙會增加2型糖尿病并發(fā)癥風險(如心血管病變、視網(wǎng)膜病變等)。據(jù)估計，全球因患氣管癌、支氣管癌及肺癌而死亡的患者中有71%為吸煙者，而喉癌、上消化道癌、膀胱癌、腎癌、胰腺癌、白血病、肝癌、胃癌和子宮頸癌的患病率也與吸煙有著很大關(guān)聯(lián)。

7. 飲食

許多研究均建議，科學健康的飲食結(jié)構(gòu)為降低紅肉及加工肉類的比例，同時增加新鮮蔬菜、水果及全谷類食物的比重，其可能會通過提高胰島素敏感性而減少罹患2型糖尿病的危險，而這種飲食結(jié)構(gòu)也被認為有利于減少腫瘤發(fā)生。

8. 運動

流行病學數(shù)據(jù)和隨機臨床試驗均發(fā)現(xiàn)，長期堅持每次長于30min的中強度運動(如步行，每周至少5d)，患2型糖尿病的危險會下降25%～36%。大量有關(guān)腫瘤的觀察性流行病學調(diào)查顯示，運動會降低結(jié)腸癌、乳腺癌(尤其絕經(jīng)后)、子宮內(nèi)膜癌的風險。運動還可能預(yù)防肺癌、侵襲性前列腺癌的發(fā)生，目前尚不能確定。此外，也有證據(jù)指出，運動能提高某些腫瘤(如乳腺癌和結(jié)直腸癌)患者的存活率。

與2型糖尿病相關(guān)腫瘤的流行病學數(shù)據(jù)

1. 2型糖尿病與胰腺癌

Ben等[1]對35項隊列研究的薈萃分析顯示：2型糖尿病與胰腺癌風險增加有關(guān)[標準化相對危險度(Standardization of relative risk，SRR)為1.94]；亞組分析顯示，胰腺癌風險的增加是地域、性別、研究設(shè)計、飲酒、BMI和吸煙狀態(tài)的獨立因素；且胰腺癌的相對風險與2型糖尿病持續(xù)時間呈負相關(guān)，診斷2型糖尿病的時間≤1年者胰腺癌風險最高。

2. 2型糖尿病與結(jié)直腸癌

Jiang等[2]薈萃分析了41項相關(guān)隊列研究，中位隨訪時間10.5年，結(jié)果顯示，2型糖尿病與結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)發(fā)病率增加相關(guān)(SRR=1.27)；亞組分析表明，CRC發(fā)病率的增加是地域、性別、CRC家族史、吸煙、體育鍛煉和BMI的獨立因素；且2型糖尿病與CRC死亡率呈正相關(guān)(SRR=1.20)。

3. 2型糖尿病與胃癌

Ge等[3]對4項病例對照研究和17項隊列研究的薈萃分析顯示，2型糖尿病患者和無2型糖尿病者胃癌風險相似(SRR=1.09)；亞組分析發(fā)現(xiàn)，在女性人群中，2型糖尿病患者較無2型糖尿病者胃癌風險增加18%(SRR=1.18)，在男性2型糖尿病患者中未觀察到該相關(guān)性。

4. 2型糖尿病與肝癌

Wa n g 等[4]對2 5 項隊列研究進行了薈萃分析，其中18項研究顯示，2型糖尿病與肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)發(fā)病率的增加顯著相關(guān)(SRR=2.01)。亞組分析表明，HCC發(fā)病率的增加是地域、飲酒、肝硬化史、乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)或丙肝病毒(hepatitis C virus，HCV)感染的獨立因素。2型糖尿病與HCC死亡率呈正相關(guān)(SRR=1.56)。

5. 2型糖尿病與膽道癌

Ren等[5]薈萃分析了8項病例對照研究和13項隊列研究，結(jié)果顯示，2型糖尿病患者罹患膽道癌的風險高于沒有2型糖尿病者(SRR=1.43)；且2型糖尿病與膽囊癌或肝外膽管上皮癌風險呈正相關(guān)，但與肝胰管壺腹部腫瘤無關(guān)。

6. 2型糖尿病與前列腺癌

Kasper等[6]對19項研究的薈萃分析顯示，2型糖尿病與前列腺癌的發(fā)生呈負相關(guān)(RR=0.84)；在前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)篩查尚未成為常規(guī)檢查前，兩者RR值為0.94，引入PSA常規(guī)篩查后，兩者RR值為0.73。

7. 2型糖尿病與子宮內(nèi)膜癌

Friberg等[7]對3項隊列研究和13項病例對照研究的薈萃分析顯示，2型糖尿病可顯著增加子宮內(nèi)膜癌風險(SRR=2.10)；基于3項對1型2型糖尿病與子宮內(nèi)膜癌風險的研究發(fā)現(xiàn)，兩者呈顯著正相關(guān)性(SRR=3.15)。

8. 2型糖尿病與非霍奇金淋巴瘤

Mitri等[8]對5項前瞻性隊列研究和11項病例對照研究的薈萃分析顯示，與沒有2型糖尿病者相比，2型糖尿病患者非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma，NHL)風險增加19%(RR=1.19)；基于前瞻性研究，2型糖尿病患者發(fā)生NHL的RR值為1.41，基于隊列研究的RR值為1.12。Chao等[9]對10項病例對照研究和3項前瞻性隊列研究的薈萃分析顯示，2型糖尿病與NHL風險呈正相關(guān)，在病例對照研究中RR值為1.18，在隊列研究中RR值為1.79。

9. 2型糖尿病與乳腺癌

Liao等[10]對16項研究的薈萃分析顯示，2型糖尿病增加了23%的乳腺癌風險，尤見于絕經(jīng)后女性(RR=1.25)；該相關(guān)性在歐洲人群中最明顯(RR=1.88)，其次是美國人(RR=1.16)，在亞洲人群中并不顯著(RR=1.01)；且2型糖尿病增加了乳腺癌患者總體死亡率(RR=1.44)。

Peairs等[11]薈萃分析了原有2型糖尿病對乳腺癌患者死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)2型糖尿病者死亡風險顯著高于無2型糖尿病者(HR=1.49)，原有2型糖尿病與診斷時癌癥更晚分期有關(guān)，且2型糖尿病與治療方案的改變及化療毒性增加有關(guān)。

10. 2型糖尿病與腎癌

Wolk等[12]對9項隊列研究的薈萃分析顯示，2 型糖尿病患者腎癌風險顯著高于無2 型糖尿病者(R R=1.4 2)，在女性人群中該相關(guān)性更顯著(RR=1.70)，校正BMI或吸煙因素后，RR值分別為1.12和1.29。

11. 2型糖尿病與膀胱癌

英國一項病例對照研究[13]在331例膀胱癌患者和263例對照者中分析了膀胱癌與2型糖尿病的關(guān)系，結(jié)果顯示，2型糖尿病史增加膀胱癌風險(校正OR=2.2)，該相關(guān)性在長期2型糖尿病患者(OR=3.6)和口服降糖藥物患者(OR=3.3)中最明顯。

糖尿病相關(guān)病理生理改變與腫瘤

1. 高胰島素血癥

胰島素受體和胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)受體構(gòu)成了細胞表面受體的復雜網(wǎng)絡(luò)，而多數(shù)腫瘤細胞也有胰島素受體和IGF-1受體表達。當胰島素受體或者IGF-1受體與其配體相互作用后，多種信號通路因此而激活，例如接頭蛋白、尤其是胰島素受體底物(insulin receptor substrate，IRS)家族被磷酸化后， 會啟動下游的信號轉(zhuǎn)導。一旦激活，這些信號通路會刺激腫瘤細胞增殖，阻礙其凋亡，并促進浸潤和轉(zhuǎn)移等。此外，胰島素和IGF還可能促使正常細胞卷入癌變過程。

雖然尚不肯定內(nèi)源性和藥源性高胰島素的作用機制是否相同，但一般認為高胰島素血癥可能因為對IGF-1的間接作用，促進了腫瘤的形成。由于胰島素減少了肝細胞IGF結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)的生成，因而導致IGFBP-2更多地結(jié)合了循環(huán)中游離且有活性的IGF-1。IGF-1比胰島素擁有更強的致有絲分裂和反凋亡作用，并且在表達了胰島素受體、IGF-1受體和混合受體的瘤前細胞及腫瘤細胞中還能作為生長刺激因子。人類腫瘤細胞中經(jīng)常可見這類受體的過度表達，并且許多癌細胞株還對生理濃度IGF-1的有絲分裂作用有響應(yīng)。

2. 性激素水平異常

循環(huán)中增加的胰島素除了對IGF-1的直接作用外，還具有間接作用，如抑制肝臟的合成作用、減少血液中性激素結(jié)合球蛋白的水平而導致了男女性體內(nèi)可利用雌激素水平的增高和女性體內(nèi)可利用睪酮水平的增高。高胰島素血癥會導致絕經(jīng)前期女性卵巢和腎上腺的雄激素合成功能增強，而升高的性類固醇水平會增加此類患者之后罹患乳腺癌(絕經(jīng)后)、子宮內(nèi)膜癌等腫瘤的風險。

3. 高血糖癥

有關(guān)Warburg假說和腫瘤能量學的探究強調(diào)，腫瘤細胞主要依賴于糖酵解途徑獲取能量。因為對于等量的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)，若通過糖酵解途徑產(chǎn)生，則比氧化磷酸化途徑需要更多的葡萄糖，這樣對機體內(nèi)葡萄糖量就有很高的需求，甚至提出了腫瘤細胞“葡萄糖成癮”的說法。因此，關(guān)于未治療的高血糖癥是否會直接促進腫瘤的增殖擴散，還值得進一步研究。目前尚缺乏腫瘤與葡萄糖的劑量-效應(yīng)關(guān)系的直接研究數(shù)據(jù)，但可以肯定的是，多數(shù)腫瘤細胞自身具備高效調(diào)節(jié)的非胰島素依賴性葡萄糖攝取機制，因此，也許并不會因為高血糖而導致腫瘤細胞的進一步增殖。一些體內(nèi)模型研究顯示，2型糖尿病患者體內(nèi)腫瘤生長速度反而減緩，這可能提示，在胰島素缺乏的情況下，高血糖并不會引起腫瘤生長速度加快。因此，也有學者提出，有關(guān)高血糖對腫瘤影響的研究并不一定是為了證明葡萄糖的介導作用，而更需探索高血糖癥是否只是充當了諸如高胰島素血癥等始動因素的替代者。

4. 炎性細胞因子與免疫系統(tǒng)

除了胰島素的直接作用外，2型糖尿病和(或)肥胖也會通過其他途徑加速腫瘤的惡性進展。

近期有資料表明，脂肪組織也是一種活躍的內(nèi)分泌器官，其可以分泌游離脂肪酸、白細胞介素-6(IL-6)、單核細胞趨化蛋白、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)、脂聯(lián)素、瘦素及腫瘤壞死因子-1(TNF-1)，而這些細胞因子可能在調(diào)控細胞惡變或腫瘤進展中發(fā)揮病原學作用。目前，這些細胞因子的作用在某些情況下已得到證實。例如，PAI-1的表達被認為與乳腺癌預(yù)后較差有關(guān)，通過細胞因子(如IL-6)的作用，激活的信號傳導及轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)通路不僅會加速腫瘤細胞的增殖、浸潤等進程，還會抑制機體內(nèi)的抗腫瘤免疫機制。

5. 其他學說

2型糖尿病患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激[14]造成的DNA損傷也可能與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，另外某些降糖藥物的作用也有影響，其中較明確的是吡格列酮可使膀胱癌病變加重，其他降糖藥與腫瘤的關(guān)系尚不肯定。

與腫瘤相關(guān)的降糖藥物

1. 胰島素及其類似物

胰島素及其類似物除與胰島素受體結(jié)合外，少部分還可與胰島素樣生長因子(IGF)-1受體結(jié)合。胰島素及其類似物可使腫瘤細胞胰島素受體底物磷酸化，并通過PI3K-AKT、ERK1/2-MAPK信號轉(zhuǎn)導通路調(diào)控細胞的生長與分化。因此，胰島素的使用是否增加糖尿病惡性腫瘤風險備受關(guān)注。2009年Diabetologia雜志發(fā)表了甘精胰島素與癌癥關(guān)系的4篇討論，引起了臨床極大關(guān)注。但隨后的多項流行病學研究證據(jù)仍不足以得出胰島素與惡性腫瘤發(fā)生風險增加相關(guān)的確定性結(jié)論。正如Diabetes Care主編Gale指出，常規(guī)胰島素治療不引發(fā)惡性腫瘤，而高劑量胰島素治療者的惡性腫瘤風險可能增加。

2. 磺脲類藥物

磺脲類藥物促進胰島素分泌，可引起高胰島素血癥，而可能增加惡性腫瘤風險。磺脲類藥物促進胰島素分泌，可引起高胰島素血癥，是否有增加惡性腫瘤風險可能？由于磺脲類促泌劑與腫瘤風險關(guān)系的研究并不多，其結(jié)論也不一[15-17]，尚需更多基礎(chǔ)及前瞻性臨床研究證實。

3. 基于GLP-1的降糖藥

胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑是糖尿病治療新靶點藥物，動物實驗顯示其可促進β細胞增生、抑制β細胞凋亡，更安全有效地控制血糖。GLP-1受體激動劑已被證實與大鼠甲狀腺C細胞癌風險增加有關(guān)，但尚無此類藥物與人類甲狀腺髓樣癌相關(guān)的證據(jù)。DPP-4抑制劑西格列汀可引起胰腺導管增生，提示其可能增加胰腺導管細胞癌的危險。畢竟該類藥物臨床應(yīng)用時間較短，其在惡性腫瘤方面的安全性還有待更多的研究證實。最近，來自Pasteru和Inserm研究所的科學家通過實驗研究[18]發(fā)現(xiàn)，sitagliptin能夠通過抑制DPP-4延緩多種癌癥進展，并可增加T淋巴細胞向腫瘤組織的浸潤，發(fā)揮免疫應(yīng)答功能殺傷癌細胞。

4. 噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗、減少循環(huán)中胰島素水平，但糖尿病患者使用該類藥物后對腫瘤的影響仍有爭議[19-20]。一項薈萃分析顯示，羅格列酮未增加腫瘤風險。吡格列酮已被證實與膀胱癌風險增加有關(guān)，尤其是在長期使用、累計劑量較大的情況下，不過近期數(shù)據(jù)提示膀胱癌風險增加幅度不大。FDA的建議，對使用吡格列酮的患者加強監(jiān)測，并避免對膀胱癌風險較高或有膀胱癌病史的患者使用該藥。而我國CFDA已開始重視吡格列酮與膀胱癌發(fā)病風險，并建議醫(yī)生權(quán)衡用藥利弊。

5. 二甲雙胍

二甲雙胍是國內(nèi)外糖尿病學術(shù)組織推薦廣泛應(yīng)用于2型糖尿病治療的一線藥物。二甲雙胍已被證明對癌癥發(fā)病和癌癥死亡“無影響或有保護作用”。同時還有數(shù)據(jù)[21-22]顯示，使用該藥與結(jié)直腸癌、肺癌和乳腺癌風險降低有關(guān)。其抗腫瘤作用已受到糖尿病和腫瘤學術(shù)領(lǐng)域的重視。

6. RAS抑制劑及他汀類藥物與腫瘤

降壓、調(diào)脂治療是糖尿病治療中的重要手段。流行病學研究顯示，使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑可降低糖尿病新發(fā)腫瘤的風險。應(yīng)用他汀類藥物能否降低糖尿病腫瘤發(fā)生風險仍有爭議。中國香港一項研究[23]顯示，聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和他汀類藥物可以協(xié)同減少糖尿病合并惡性腫瘤的發(fā)病風險。

腫瘤患者的血糖控制要點

糖尿病并發(fā)腫瘤時往往因為腫瘤而使血糖管理變得更加復雜?；颊唢嬍场⑺幬镏委?、手術(shù)時血糖管理有其自身的特點，低血糖或高血糖對患者的生活質(zhì)量可造成不良影響。血糖控制同時要重視患者的主觀感覺和生活質(zhì)量。

血糖控制的目標應(yīng)該根據(jù)患者的預(yù)期壽命等具體情況而設(shè)定，預(yù)期壽命長的患者血糖控制要求相對嚴格，而預(yù)期壽命短的患者一般不要求嚴格血糖控制。

對于患者來說，如何使用胰島素及其類似物要綜合考慮臨床研究結(jié)果。胰島素的選擇取決于糖尿病分型、年齡、病史、病情、并發(fā)癥、生命預(yù)期以及胰島素及其類似物的優(yōu)點等。

糖尿病合并惡性腫瘤發(fā)生機制的進一步闡明將有助于更好地預(yù)防惡性腫瘤的發(fā)生、更合理地選擇胰島素和口服降糖藥、更全面地控制糖尿病和惡性腫瘤發(fā)生的共同危險因素，從而改善糖尿病患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。

糖尿病患者腫瘤治療原則

2型糖尿病患者常見并發(fā)癥，如腎臟病變、神經(jīng)病變、心臟病、傷口不易愈合和易感染等，均可對癌癥治療的各種方式如手術(shù)、放療、化療和內(nèi)分泌治療等產(chǎn)生影響。2型糖尿病患者并發(fā)癌癥時，其治療原則仍是遵循癌癥治療指南，早期首選手術(shù)切除，晚期則以全身治療和(或)放療為主。

1. 2型糖尿病并發(fā)早期癌癥

2型糖尿病并發(fā)早期癌癥者在選擇手術(shù)切除時，須注意以下兩點：①由于2型糖尿病患者代謝障礙，蛋白質(zhì)合成減少，ATP減少，細胞修復障礙，因此，術(shù)后傷口不易愈合，且2型糖尿病患者抗感染能力下降，易并發(fā)感染。②手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)使腎上腺素分泌增加、胰島素分泌受抑，高血糖素刺激肝糖原分解加速、促進蛋白質(zhì)和脂肪分解，創(chuàng)傷使含氮廢物增加、酮體增多，高鈉，低鈣、鎂、鉀和磷，加重代謝紊亂、增加手術(shù)復雜性和風險。因此，為獲得手術(shù)成功，術(shù)前須了解2型糖尿病患者全身情況及重要臟器功能，保證重要臟器功能基本正常。

患2型糖尿病的癌癥患者術(shù)后并發(fā)癥危險不僅與即刻并發(fā)癥(如傷口感染不易愈合)有關(guān)，還與延遲并發(fā)癥(如乳腺癌患者術(shù)后5年同側(cè)上肢功能不全)有關(guān)。因此，術(shù)前將血糖控制在接近正常水平十分重要，術(shù)前準備時，空腹血糖水平要求控制在7.25～8.34mmol/L(130～150 mg/dl)，24h尿糖量少于5～10g(即尿糖+～++)，無酮癥酸中毒時方可考慮手術(shù)?？刂撇粷M意時可推遲手術(shù)，避免術(shù)中或術(shù)后發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷。

2. 2型糖尿病并發(fā)晚期癌癥

合并2型糖尿病的晚期癌癥患者化療時，應(yīng)注意2型糖尿病可加重化療藥物毒副反應(yīng)和化療并發(fā)癥。長期2型糖尿病或血糖控制不佳的2型糖尿病癌癥患者在治療時可能存在腎、心臟或神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，而某些化療藥物可加重這些合并癥，如順鉑可引起腎功能不全，蒽環(huán)類藥物引起心臟毒性，順鉑、紫杉醇和長春新堿可加重神經(jīng)毒性。同時，化療后骨髓抑制合并嚴重感染并發(fā)癥的幾率增加，須提高警惕。化療前注意檢測重要臟器功能，積極控制血糖水平接近正常，化療過程中密切監(jiān)測血糖和臟器功能，盡量避免選擇加重已有合并癥的化療藥物。

腫瘤治療對糖尿病的影響

1. 化療

化療可引起患者惡心和嘔吐，這些不良反應(yīng)是可預(yù)測的，但須與代謝性疾病如酮癥酸中毒、高鈣血癥、腸梗阻、感染、肝功能不全、顱內(nèi)壓升高、藥物反應(yīng)、放療反應(yīng)相鑒別。2型糖尿病癌癥患者應(yīng)經(jīng)常評價惡心、嘔吐和脫水狀態(tài)，進食和飲水能力，監(jiān)測血糖水平，鼓勵患者少食多餐，避免糖、脂、鹽或辛辣食物。

2. 放療

2型糖尿病患者接受放療可使放療早期和晚期并發(fā)癥增加。如宮頸癌放療患者，2型糖尿病與直腸陰道瘺和腸梗阻有關(guān)，放療可增加老年前列腺癌患者胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)早期和晚期并發(fā)癥。

3. 內(nèi)分泌治療

研究顯示，接受他莫昔芬治療的患者罹患子宮內(nèi)膜癌的風險增加4倍，但尚無證據(jù)表明，他莫昔芬治療2型糖尿病患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌風險較無2型糖尿病患者高。2型糖尿病患者接受他莫昔芬治療后可導致高甘油三酯血癥，誘發(fā)急性胰腺炎，但發(fā)生率低。目前尚無芳香化酶抑制劑和2型糖尿病之間相互作用的數(shù)據(jù)。

4. 糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素常規(guī)用于多種癌癥治療，一般短期大劑量用于化療方案，而小劑量用于預(yù)防化療誘發(fā)的惡心和嘔吐，常規(guī)使用大劑量糖皮質(zhì)激素可引起2型糖尿病患者血糖升高或誘發(fā)藥物相關(guān)性2型糖尿病。糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)2型糖尿病很常見，2型糖尿病家族史、年齡、肥胖和使用大劑量激素是糖皮質(zhì)激素誘發(fā)2型糖尿病的預(yù)測因子。癌癥患者在糖皮質(zhì)激素治療前須篩查2型糖尿病，監(jiān)測血糖。2型糖尿病患者使用激素誘發(fā)高血糖時，胰島素是首選藥物，許多患者需要基礎(chǔ)性和臨時性胰島素以控制血糖，胰島素劑量須根據(jù)血糖水平，每日滴定，避免發(fā)生低血糖。

5. 支持治療

晚期癌癥患者的營養(yǎng)支持經(jīng)常會選擇鼻飼和全腸外營養(yǎng)( total parenteral nutrition，TPN)，這兩種方式常見并發(fā)癥是高血糖，且合并感染。使用皮質(zhì)激素和嚴重疾病生理應(yīng)激反應(yīng)均可加重高血糖，高血糖可繼發(fā)脫水、糖尿酸酮癥致中毒或高滲性非酮癥昏迷。TPN溶液中加入胰島素可幫助控制血糖，最初使用胰島素劑量1IU：10g碳水化合物，滴定直至血糖控制。接受鼻飼或TPN的患者需每4～6小時檢測血糖，根據(jù)血糖水平每6小時予以短速或快速胰島素調(diào)整以糾正高血糖。TPN快速停止可引起低血糖，因此，在停止TPN前須逐漸減慢輸入速率至少1h，以減少低血糖發(fā)生。腸道營養(yǎng)患者可選擇碳水化合物以便于控制血糖。

總 結(jié)

糖尿病和惡性腫瘤具有某些共同的危險因素，如肥胖、不恰當?shù)纳罘绞健⒛挲g、種族、性別等。但糖尿病藥物治療與腫瘤發(fā)生發(fā)展是否有關(guān)也成為學術(shù)界關(guān)注的焦點。

磺脲類藥物、GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類藥物與糖尿病腫瘤風險的關(guān)系仍不明確；RAS抑制劑及調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用似乎降低腫瘤風險，但仍沒有大型循證醫(yī)學證據(jù)回答該問題；二甲雙胍降低糖尿病惡性腫瘤發(fā)生風險有新認識并受到關(guān)注。糖尿病治療藥物與腫瘤風險的關(guān)系已成為國際糖尿病和腫瘤學術(shù)領(lǐng)域共同關(guān)注的課題。

2型糖尿病癌癥患者的治療在遵循癌癥治療指南同時，還需特殊治療和護理，以維持合適的血糖水平，減少感染發(fā)生率，保證合適營養(yǎng)和提供合適熱量。應(yīng)密切監(jiān)測和控制接受化療的2型糖尿病癌癥患者血糖水平，減少治療相關(guān)并發(fā)癥。進一步研究2型糖尿病和癌癥相互關(guān)聯(lián)的作用機制，尋找新的治療靶點，對更好地預(yù)防和治療癌癥患者有重要意義。

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