趙雪峰(綜述)，楊萬杰(審校)

(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300450)

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妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的研究進(jìn)展

趙雪峰(綜述)，楊萬杰※(審校)

(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300450)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾病，其嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和嬰兒病死率升高的主要原因。既往對妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥方面的研究常局限于單個臟器，但其常累及多個臟器(如：心臟、肝臟、腎臟)胎盤及神經(jīng)系統(tǒng)。該文就妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥所涉及的臟器損害進(jìn)行總結(jié)回顧，從而系統(tǒng)了解其研究進(jìn)展，對恰當(dāng)?shù)脑u估患者病情、積極預(yù)防和治療妊娠期高血壓疾病、降低圍生兒病死率和改善新生兒預(yù)后等有重要意義。

胎盤早剝；妊娠期高血壓疾??；心力衰竭；腎衰竭；中樞神經(jīng)損害

妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期[1]。本病發(fā)生于妊娠20周以后，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心力衰竭、腎衰竭、肝細(xì)胞壞死及肝被膜下出血、胎盤絨毛退行性變、出血和梗死及凝血功能障礙等，甚至發(fā)生母嬰死亡。常見嚴(yán)重并發(fā)癥有胎盤早剝、心力衰竭、腎衰竭、肝功能損害、中樞功能衰竭等，這些是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和嬰兒病死率升高的主要原因，患者往往需要在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)測和治療?，F(xiàn)就妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的研究進(jìn)展予以綜述。

1 胎盤早剝

1.1 發(fā)生率 胎盤早剝是子癇前期/子癇常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。萬淑梅等[2]對4107例妊娠期高血壓疾病患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率由高到低依次為胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、妊娠期高血壓疾病性心臟病、腎衰竭、腦血管意外、HELLP (hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome)綜合征。Abdella等[3]對265例胎盤早剝患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)妊娠期胎盤早剝發(fā)生率為1%；而在子癇前期、慢性高血壓及子癇中，胎盤早剝的發(fā)生率分別為2%、10%和24%。

1.2 病理生理機(jī)制 胎盤早剝的病理生理機(jī)制目前多認(rèn)為主要始發(fā)于底蛻膜局部血管破裂出血，首先引起胎盤血管血栓，形成胎盤后血腫，血腫逐漸增大，使胎盤與子宮壁剝離，引起胎盤早剝；從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量促凝物質(zhì)，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)；胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[4-6]。胎盤組織滋養(yǎng)細(xì)胞增生等病理改變是導(dǎo)致胎盤缺血缺氧，從而導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的一個因素[7]。

1.3 評價指標(biāo)及臨床監(jiān)控 Wang等[8]研究表明，胎盤anti-angiogenic 因子，特別是可溶性fms樣酪氨酸激酶1和可溶性endoglin蛋白，已被證明在子癇前期患者中的表達(dá)上調(diào)，這些胎盤anti-angiogenic因子被釋放進(jìn)入母體循環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。Fong[9]和秦利等[10]的研究均證明，缺氧誘導(dǎo)因子1參與機(jī)體對缺氧的反應(yīng)，調(diào)節(jié)胎盤血管的形成。通過抑制缺氧誘導(dǎo)因子1α的機(jī)制阻止子癇前期發(fā)病的研究取得了初步進(jìn)展[11]。鄔俏璇等[12]分析位于胎盤組織滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)syncytin蛋白的表達(dá)水平，結(jié)果顯示，syncytin 可能與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病和圍生結(jié)局相關(guān)，可能是疾病發(fā)展程度的一個重要表達(dá)指標(biāo)。胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，使新生兒窒息率、早產(chǎn)率升高[13]。周莉[14]分析了31例不典型胎盤早剝患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前漏診率為41.9%，提示早期診斷胎盤早剝對爭取搶救時間、減少母嬰并發(fā)癥有重要意義。超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段，準(zhǔn)確率在25%左右；超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測[15-16]。裴潔松和于松[17]分析了153例胎盤早剝患者，其中合并妊娠期高血壓疾病者52例，故積極預(yù)防和治療妊娠期高血壓疾病，對降低圍生兒病死率和改善新生兒預(yù)后非常重要。

2 心臟損害

2.1 發(fā)病率 妊娠期高血壓疾病性心臟病約占妊娠合并心臟病的4%～5.7%，重度子癇前期患者妊娠期高血壓疾病性心臟病發(fā)病率為4%[18]，因其發(fā)病隱匿，病情危重，是妊娠期高血壓疾病患者及胎兒的主要死亡原因之一。

2.2 病理生理機(jī)制 妊娠期高血壓疾病患者冠狀動脈廣泛痙攣，外周血管阻力增加導(dǎo)致低排高阻型血流動力學(xué)改變，極易出現(xiàn)心肌受損，很容易發(fā)生心力衰竭。一方面，患者血管痙攣，引起冠狀動脈缺血性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧，間質(zhì)水腫；另一方面，由于外周血管阻力增加，血壓升高，后負(fù)荷增大，心肌收縮力和射血阻力增加，心排血量明顯減少，同時凝血因子增加，血管壁通透性增加，血液呈高凝狀態(tài)，加重心臟后負(fù)荷；另外，肺部感染、低蛋白血癥、不同程度貧血、急性腎衰竭、不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容等都是導(dǎo)致心力衰竭的高危因素[19-21]。子癇前期患者產(chǎn)前水腫為液體不正常潴留，血管內(nèi)外液體交換失衡，心血管對循環(huán)體液調(diào)節(jié)障礙；患者蛋白大量丟失和合成吸收減少使血漿白蛋白下降，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管通透性增加，液體大量進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致水腫；患者產(chǎn)后毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)，組織間的水分和大分子物質(zhì)自靜脈和淋巴系統(tǒng)回吸收入血管，有效血量恢復(fù)，腎臟的灌注恢復(fù)，尿量自行增多[18]。此時常因尿量增多和液體負(fù)平衡而輸入較多的液體，使已經(jīng)因組織液回吸收增高的血容量進(jìn)一步增高，易并發(fā)急性肺水腫。

2.3 評價指標(biāo)及臨床監(jiān)控 路暢和王欣[22]分析了27例妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者中低蛋白血癥、平均動脈壓、無創(chuàng)傷血流分析、血細(xì)胞比容水平；結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者的白蛋白及無創(chuàng)傷血流分析的心臟指數(shù)明顯低于無心力衰竭者，平均動脈壓、血細(xì)胞比容及無創(chuàng)傷血流分析的外周阻力明顯高于無心力衰竭者。陳智慧和王新[23]分析了80例妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭患者，剖宮產(chǎn)出圍生兒輕度窒息20例(33.89%)，重度窒息4例(6.78%)，陰道分娩圍生兒輕度窒息4例(30.77%)，重度窒息1例(7.69%)；提示對妊娠期高血壓疾病合并急性左心衰竭患者糾正心力衰竭并適時終止妊娠是治療的關(guān)鍵，單純剖宮產(chǎn)并不是降低新生兒窒息發(fā)生率和圍生兒病死率的唯一選擇。張斌等[24]回顧性分析了62例妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性左心衰竭患者的臨床資料，結(jié)果62例合并心力衰竭病例中未做產(chǎn)前檢查或偶做產(chǎn)前檢查57例，產(chǎn)前心力衰竭60例，產(chǎn)后心力衰竭2例。故應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測以便于早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，積極控制心力衰竭、適時終止妊娠是重要的治療手段。

3 肝臟損害

3.1 分類及發(fā)病率 約有15%的子癇前期孕婦伴有肝損害，妊娠期黃疸病例中5%由子癇前期引起[19]。常見的妊娠期肝病有妊娠期病毒性肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、妊娠期急性脂肪肝和妊娠高血壓疾病肝損害，尤其以重癥肝炎和妊娠急性脂肪肝最為顯著[25-26]。以肝臟損害為表現(xiàn)的HELLP綜合征是妊娠期高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～43%，病死率可達(dá)24%[27]。

3.2 病理生理機(jī)制 妊娠期高血壓疾病患者肝小動脈痙攣使肝臟缺血、缺氧、水腫，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體膜通透性升高，細(xì)胞內(nèi)酶釋放，導(dǎo)致血漿中各種轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。嚴(yán)重的肝血管收縮可導(dǎo)致微血管性溶血、血小板活化及聚集，因此，血小板減少、溶血是病情加重的標(biāo)志。微血管病性溶血、彌散性血管內(nèi)凝血、肝細(xì)胞損害、肝內(nèi)膽汁淤積、腎臟排泄結(jié)合膽紅素功能下降等導(dǎo)致黃疸的形成[19]。

3.3 評價指標(biāo)及臨床監(jiān)控 商晶等[28]分析了59例子癇前期/子癇患者的血漿細(xì)胞纖維結(jié)合蛋白水平，結(jié)果提示，纖維結(jié)合蛋白參與了肝臟損傷的過程，可作為肝臟損傷的重要指標(biāo)之一。Miranda等[29]檢測了正常孕婦、輕度子癇、重度子癇以及HELLP綜合征患者的血漿游離循環(huán)DNA的水平，發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征組的數(shù)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他各組，提出血漿游離循環(huán)DNA的水平可以作為早期診斷疾病或預(yù)測風(fēng)險的指標(biāo)之一。王伽略等[30]應(yīng)用免疫組織化學(xué)法檢測了70例重度子癇前期不同發(fā)病時期的伴或不伴肝損害的胎盤組織中的線粒體長鏈-3-羥?；o酶A脫氫酶蛋白的表達(dá)情況，結(jié)果顯示，長鏈脂肪酸氧化參與子癇前期的發(fā)病機(jī)制和發(fā)展，脂肪酸氧化代謝異常與早發(fā)型重度子癇前期尤其是伴有肝損害相關(guān)。臨床癥狀監(jiān)測在HELLP綜合征中格外重要，除監(jiān)測患者惡心、嘔吐等自覺癥狀外，尤其注意有無右上腹肝區(qū)的叩痛，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟被膜下血腫。肝功能監(jiān)測中除注意肝酶的變化外，還應(yīng)注意乳酸脫氫酶和間接膽紅素的變化，乳酸脫氫酶是診斷早期溶血的敏感指標(biāo)，間接膽紅素可反映溶血的程度。肝臟的超聲檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查項目。

4 腎臟損害

4.1 發(fā)病率 妊娠期高血壓疾病是妊娠期急性腎衰竭的首位病因，約占74.5%[31]。子癇前期子癇中，83%～90%的腎衰竭是由于腎前性和腎性(急性腎小管壞死)因素所致，多數(shù)在產(chǎn)后恢復(fù)；但10%～29%的妊娠期腎衰竭表現(xiàn)為雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死，易發(fā)展為慢性腎衰竭[19]。最近，臺灣的一項研究調(diào)查1998～2002年13 633例妊娠期高血壓疾病的患者，所有病例隨訪最多11年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病終末期腎病的風(fēng)險比正常女性高10.64倍[32]。

4.2 病理生理機(jī)制 妊娠期高血壓疾病時腎小動脈痙攣，加之微血栓栓塞腎小管，導(dǎo)致腎臟血液灌注不足，腎小球濾過濾下降，引起少尿或無尿。羅悅等[33]對21例重度子癇前期并腎損害患者產(chǎn)后腎臟穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)患者的腎臟病理改變均符合子癇前期腎小球疾病,表現(xiàn)為彌漫性系膜增生性腎小球腎炎、局灶性系膜增生性腎小球腎炎、局灶性硬化性腎小球腎炎等，早發(fā)型重度子癇前期并腎損害的圍生兒結(jié)局不良。

4.3 評估指標(biāo)及臨床監(jiān)控 國外Patel等[34]檢測了149例妊娠期高血壓疾病患者血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)水平，與31例健康孕婦作比較，結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)水平與收縮壓、舒張壓、血肌酐呈正相關(guān)，考慮中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)水平與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，可作為評估病情嚴(yán)重程度的一個指標(biāo)。陸薇等[35]應(yīng)用膠乳免疫增強(qiáng)比濁法和生化法對48例妊娠期高血壓疾病早期患者進(jìn)行了血清胱抑素C、β2微球蛋白、α1微球蛋白和尿液微量白蛋白聯(lián)檢分析，聯(lián)合檢測兩項或兩項以上陽性作為標(biāo)準(zhǔn)，診斷靈敏度為95.6%，特異度為96.8%，對妊娠期高血壓疾病早期腎損害的輔助診斷有較高的臨床價值。評估子癇前期腎損害預(yù)后的指標(biāo)包括尿蛋白、血肌酐以及血白蛋白。臨床監(jiān)控應(yīng)注意患者尿量和腎功能、腎小球濾過率的變化，尤其是急性進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，應(yīng)早期診斷、及早治療。

5 神經(jīng)系統(tǒng)損害

5.1 分類及發(fā)病率 妊娠期高血壓疾病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重情況為腦血管意外，主要包括腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病及顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。腦出血是重度妊娠期高血壓疾病致死的第一位原因，較少見。張慶[36]回顧性分析了在22年中收治的2452例妊娠期高血壓疾病患者，有10例并發(fā)腦血管疾病，占妊娠期高血壓疾病患者的0.4%。目前隨著產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前護(hù)理的改進(jìn)，提前分娩、硫酸鎂等的應(yīng)用，妊娠期高血壓疾病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率逐漸下降。

5.2 病理生理機(jī)制 妊娠期高血壓疾病的基本病理改變?yōu)槿硇用}痙攣，故而腦血管亦出現(xiàn)痙攣，血管通透性增高，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失、血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)、血-腦屏障損傷等[19]。

5.3 臨床特征及預(yù)防 對于子癇前期或子癇患者，如果出現(xiàn)頭痛、視覺異常、抽搐發(fā)作或出現(xiàn)意識障礙，應(yīng)考慮可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征?？赡嫘院蟛堪踪|(zhì)腦病綜合征是由Hinchey等[37]于1996年報道的一種臨床放射綜合征，其臨床特點(diǎn)為可逆性大腦皮質(zhì)視覺障礙。盧紅艷等[38]分析了20例子癇前期/子癇患者合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的臨床特征，發(fā)現(xiàn)這類患者具有特征性的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，血管內(nèi)皮損傷可能是可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征發(fā)病的重要因素。辛?xí)粤岬萚39]回顧總結(jié)了6例子癇并發(fā)腦梗死所致皮質(zhì)盲病例，皮質(zhì)盲可能由于雙側(cè)大腦后動脈及其分支痙攣或阻塞，血流減少使視皮質(zhì)中樞暫時性缺血而發(fā)生，隨后常出現(xiàn)局部麻痹和運(yùn)動障礙等皮質(zhì)功能不全的癥狀。董繼宏等[40]分析了47例具有中樞神經(jīng)表現(xiàn)的妊娠期高血壓疾病患者，發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病中樞功能異常表現(xiàn)嚴(yán)重程度通常與血壓的顯著增高相關(guān)，子癇常發(fā)生在不注意正規(guī)產(chǎn)前檢查的患者中。對妊娠期高血壓疾病的早期監(jiān)護(hù)和治療，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，必要時做影像學(xué)檢查，與?？漆t(yī)師共同診治和監(jiān)控，可減少嚴(yán)重中樞并發(fā)癥的發(fā)生。

6 小 結(jié)

嚴(yán)格規(guī)范的產(chǎn)前檢查是防范妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段。一經(jīng)確診，應(yīng)積極解痙、控制血壓、保護(hù)臟器功能治療；完善心功能檢查和血流動力學(xué)監(jiān)測；還應(yīng)將血、尿常規(guī)、肝腎功能、血凝檢查列為常規(guī)檢查，以免漏診。同時，妊娠期高血壓疾病的預(yù)后取決于疾病的損害程度，一般認(rèn)為肝細(xì)胞損害、腎功能不全、心肌損害和高血壓在分娩后能全部恢復(fù)。但是腦血管意外可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥。

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Research Progress of Serious Complications of Gestational Hypertension

ZHAOXue-feng，YANGWan-jie.

(DepartmentofCriticalCareMedicine,TianjinFifthCenterHospital,Tianjin300450,China)

Gestational hypertension is a unique disease during pregnancy,the serious complications of which are still the leading causes of maternal and infant mortality increase.Previously，the research of the complications was often limited to a single organ,though multiple organs，such as placenta,heart,liver,kidney and nervous system, were often involved.Here summarizes the organ damages involved,so as to establish a systematic understanding of the research progress in this area,which is significant to the evaluation，active prevention and treatment of gestational hypertension,reducing the perinatal fatality and improving the prognosis of neonatal.

Placental abruption； Gestational hypertension; Heart failure; Kidney failure; Central nerve damage

R714.25

A

1006-2084(2015)12-2209-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.036

2014-09-22

2014-11-23 編輯：鄭雪