袁 鳳，趙 娟，毛 梅

(中國人民解放軍324醫(yī)院干部病房，重慶 400020)

代謝綜合征(MS)是伴胰島素抵抗的一類疾病的總稱，包括血糖、血脂異常及高血壓、肥胖等代謝紊亂引起的臨床癥候群。作為血管內(nèi)皮功能損傷的重要危險因素，尤其是在老年心腦血管疾病患者中更為常見。資料顯示，血漿同型半胱氨酸(HCY)的增高是造成動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的獨立危險因素［1］。而流行病學(xué)研究表明頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加與動脈粥樣硬化相關(guān)性較高，作為觀察動脈粥樣硬化的“窗口”。而超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為一種較敏感的組織炎癥損傷標(biāo)記物，通?？蓹z測水平＜0.2 mg·L-1，有利于區(qū)分患者的炎癥狀態(tài)［2］。大量研究資料也證實hs-CRP與原發(fā)性高血壓的形成關(guān)系密切。內(nèi)皮素(ET)主要存在于血管內(nèi)皮中，對調(diào)節(jié)心血管功能、維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)具有重要作用，其含量異常變化也會引起心血管疾病的發(fā)生。本文通過分析MS患者血漿HCY、hs-CRP及ET濃度與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系，以探討代謝綜合征患者動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選取2006年2月至2008年2月于我院住院治療的患者110例?；颊呔鶠?5歲以上的男性，其中，MS組患者74例，平均年齡(83.61±7.23)歲。非代謝綜合征(NMS)組患者36例，平均年齡(82.92±6.88)歲。經(jīng)過篩選患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)不良;(2)無風(fēng)濕、惡性腫瘤及肝、腎、肺功能不全等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(3)近期無服用抗氧化劑、類固醇激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、胰島素、二甲雙胍、抗驚厥藥物、維生素B6等藥物;(4)患者為自愿參與本次研究，查體配合，回答切題，無精神疾病史。此次研究經(jīng)醫(yī)療道德委員會批準(zhǔn)，參與研究為醫(yī)務(wù)人員及患者本人真實意愿。兩組患者在年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 血液采集:晨起采集靜脈血10 mL，取5 mL枸椽酸鈉抗凝并靜置1 h后使用高速離心機(2 500 r·min-1，15 min)分離血清，置于 -70℃冰箱凍存。另取5 mL，采用全自動生化析儀測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)。使用臺式水銀血壓計測量患者的收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，讀數(shù)3次，取平均值。

實驗室指標(biāo)檢測:采用化學(xué)發(fā)光法檢測血漿HCY濃度(Baseline 810型高效液相色譜儀，美國Waters公司)。采用免疫熒光法定量檢測血清中hs-CRP的濃度(試劑靈敏度:0.1 mg·L-1，檢測范圍0.520 0 mg·L-1)。采用CLIA法(Backman360檢測系統(tǒng)，德國Lumino公司)檢測血漿ET濃度。

IMT檢測:使用西門子Acuson Sequioa—512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭7.5 MHz，二維B超顯像?；颊呷∑脚P位，頭偏向?qū)?cè)以充分暴露頸部，從鎖骨上頸動脈起探查，向上連續(xù)觀察，測量頸總動脈的IMT(即超聲波通過頸總動脈后壁時出現(xiàn)的兩層聲波界面之間的低回聲帶)。測量3次，取平均值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) MS診斷標(biāo)準(zhǔn):腰圍 ≥90 cm，同時合并以下任意兩項:(1)收縮壓 ≥130 mmHg或舒張壓 ≥ 85 mmHg，或已接受相應(yīng)治療;(2)TG≥1.7mmol·L-1，或已接受相應(yīng)治療;(3)HDL-C ＜0.9 mmol·L-1，或已接受相應(yīng)治療;(4)空腹血糖≥ 5.6 mmol·L-1，或已接受相應(yīng)治療。

1.4 觀察指標(biāo) IMT:頸動脈彩超在頸總動脈分叉處近心端1～2 cm后壁測量，按照歐洲高血壓協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)IMT＞0.9 mm時，表示增厚。如血管壁局部增厚＞1.2 mm或彌漫性增厚＞1.5 mm，則考慮有動脈斑塊。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較則采用χ2檢驗。此外，采用Pearson相關(guān)性分析，多元線性回歸分析Hcy、hs-CRP及ET與IMT之間的關(guān)系。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 SBP 及 DBP、TC、TG、HDL-C、FPG、UA指標(biāo)結(jié)果 MS組患者與NMS組患者比較，在SBP及DBP方面兩組患者無明顯差異(P＞0.05);在 TC、TG、HDL-C、FPG 及 UA 方面比較，MS組患者均明顯高于NMS組患者(P＜0.05)，見表1。

表1 患者 SBP及 DBP、TC、TG、HDL-C、FPG、UA統(tǒng)計結(jié)果

2.2 兩組患者各自IMT及AS發(fā)生率統(tǒng)計結(jié)果MS組患者74例，平均 IMT厚度為(1.21±0.27)mm，其中有 67例有頸動脈粥樣硬化，發(fā)生率90.54%;NMS組患者共36例，平均 IMT厚度為(0.69±0.18)mm，其中有頸動脈粥樣硬化20例，發(fā)生率為55.56%。兩組之間比較差異顯著(P＜0.05)，結(jié)果見表 2。

表2 患者平均IMT值及各組AS發(fā)生率分析

2.3 兩組患者各自IMT及其實驗室指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果患者HCY、hs-CRP、ET與IMT值統(tǒng)計結(jié)果表明，隨著IMT增高，血漿HCY、hs-CRP、ET濃度也明顯增高，MS組指標(biāo)值與NMS組比較，差異明顯有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 患者平均IMT值及血漿HCY、hs-CRP及ET濃度

2.4 MS組患者各合并類型及其具體情況分析在MS患者中，根據(jù)異常指標(biāo)不同，又分為5個亞組，各種代謝異常的組合類型及其發(fā)生頸動脈粥樣硬化的具體情況見表4。

表4 MS組患者各合并類型及其具體情況

2.5 各實驗室指標(biāo)與IMT相關(guān)性分析 對患者IMT厚度進行關(guān)于HCY、hs-CRP及ET的多元線性回歸分析。結(jié)果顯示三組實驗室指標(biāo)均為IMT厚度增加的相關(guān)危險因素，具體結(jié)果見表5。

表5 血漿HCY、hs-CRP及ET濃度指標(biāo)與IMT相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

代謝綜合征是由多種危險因素造成心血管損傷的總稱，主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化的出現(xiàn)。其中，血壓、血糖及血脂異常與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［3］。原發(fā)性高血壓以收縮壓升高明顯，脈壓差增大，更容易促使粥樣硬化的形成。華毅等［4］研究表明脈壓與頸動脈內(nèi)膜中層厚度獨立相關(guān)。各種細胞因子及炎性反應(yīng)因子在脈壓差增大的情況下大量堆積而損傷血管內(nèi)皮細胞，引起血管平滑肌功能失調(diào)、血小板功能受損、凝血異常及氧化應(yīng)激加強，促進AS的發(fā)生發(fā)展。

在早期，MS被公認的病理機制為胰島素抵抗(IR)。IR是指體內(nèi)部分臟器組織(主要為骨骼肌及肝臟細胞)對胰島素的反應(yīng)性下降，即在相同的胰島素濃度條件下，機體未發(fā)生預(yù)期生物效應(yīng)，致機體血糖水平升高，進而帶來其它一系列的血壓、血脂等代謝異常的問題［5］。在高齡人群患者中，由于體細胞數(shù)減少，胰島素受體數(shù)目減少，從而降低對葡萄糖的氧化能力，使機體對胰島素不敏感出現(xiàn)胰島素抵抗(IR)。研究顯示［6］，IR是造成代謝綜合征的核心因素，同時也是動脈粥樣硬化形成的重要環(huán)節(jié)。高血壓是MS的組分之一，研究結(jié)果顯示，IR或高胰島素血癥的出現(xiàn)可從多方面造成高血壓的出現(xiàn)，關(guān)系如下:(1)IR可導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮提高，血管平滑肌張力增加，心外周阻力增加。(2)IR出現(xiàn)加強了腎臟對鈉的重吸收作用，導(dǎo)致機體出現(xiàn)水鈉儲溜，從而導(dǎo)致血壓升高。(3)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激素分泌量增加，從激素水平加重了機體水鈉儲溜的發(fā)生。(4)在胰島素生長因子的刺激作用下，血管平滑肌細胞過度增生及增殖，造成血管腔狹窄，外周阻力增加。(5)血管內(nèi)鈉鈣離子的含量增多，使血管的收縮作用加強。(6)體內(nèi)一氧化氮的生成量減少，血管的擴張功能進一步減退。肖文華等［7］研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)與頸動脈內(nèi)中膜厚度相關(guān)性最強，隨著IR程度加重，AS的程度也逐漸加重。作為AS的獨立危險因素，高齡患者中脂肪氧化能力降低，同時缺乏適當(dāng)?shù)捏w力活動，促使脂肪增加及腹部脂肪堆積，造成高血脂的出現(xiàn)。結(jié)合本研究結(jié)果，MS組患者血壓、血糖及血脂水平均明顯高于NMS組患者，差異明顯(P＜0.05)。說明本次研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致，可信度較高。

在原發(fā)性高血壓MS患者中，IMT的增加最早出現(xiàn)于AS形成早期斑塊的形成過程中，臨床中可用超聲測算其厚度以了解AS的進程。相關(guān)研究顯示［8］，對于MS患者，收縮壓與頸動脈IMT呈正相關(guān)性的關(guān)系，提示高血壓對于AS的形成中具有重要的作用。有學(xué)者認為［9］，AS的病變主要累及范圍為大中型動脈，長期高血壓及危險因素的存在使得MS患者血管阻力增加，血壓升高，血管功能及血流調(diào)節(jié)異常，就會進一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的增殖變性，出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生及玻璃樣變，加速AS的進程。本文通過對110例75歲以上高齡患者MS與頸動脈粥樣硬化患病情況研究顯示，有MS高齡患者同時患頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率為90.54%，遠高于NMS患者的頸動脈粥樣硬化發(fā)生率(55.56%)。說明在高齡患者群中，代謝綜合征與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)。因此要使高齡老人心血管事件發(fā)生率降低，必須對MS早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。臨床中目前對于高血壓合并MS的相關(guān)研究較多，且兩者合并時患者的病死率也出現(xiàn)明顯增高。同時，MS患者繼發(fā)引起的內(nèi)皮功能障礙、IR、內(nèi)臟型肥胖、炎性介質(zhì)的增加等均是患者疾病進展的危險因素［10］。因此，在患者的臨床治療過程中，對于患者降壓治療同時注意糾正體內(nèi)的代謝異常。對于肥胖患者重視其降低體重等均對改善代謝紊亂，減慢原發(fā)性高血壓患者的AS發(fā)展具有重要的臨床意義。頸動脈內(nèi)膜累積最早出現(xiàn)于動脈硬化發(fā)生和進展過程，因此頸動脈內(nèi)膜中層厚度可作為反映血管內(nèi)膜損害繼發(fā)動脈粥樣硬化的重要標(biāo)志。

在實驗室監(jiān)測指標(biāo)中，HCY作為一種含硫氨基酸，也是致AS的獨立危險因素之一［11］。當(dāng)HCY體內(nèi)水平增高時損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞對平滑肌細胞的屏障作用減弱。尤其在原發(fā)性高血壓病的老年患者中，對MS的發(fā)生及AS形成均具有明顯的促進作用。hs-CRP作為急性期全身性炎癥反應(yīng)的一種非特異性標(biāo)志物，主要合成于肝臟，也是心血管危險因素預(yù)測的因子之一，促進了血栓形成及動脈硬化的進展過程［12］。在MS患者中，多種危險因素參與了內(nèi)皮功能的損傷，同時內(nèi)皮細胞的損傷也促進了ET分泌增加，內(nèi)皮功能失調(diào)，誘發(fā)血管痙攣、血管平滑肌收縮、血小板黏附聚集［13］。導(dǎo)致了內(nèi)皮細胞增大、變性或壞死，血管的舒張逐漸減弱而收縮逐漸增強。此外，平滑肌細胞出現(xiàn)肥大、增殖或纖維化，使內(nèi)皮下層出現(xiàn)明顯增厚，促進血栓形成及AS形成［14］。本研究證實HCY水平與IMT呈正相關(guān)提示代謝綜合征動脈粥樣硬化與高HCY水平與有密切關(guān)系。在本次研究結(jié)果中，MS組患者血漿HCY、hs-CRP及ET水平均較NMS組患者明顯升高(P＜0.05)。同時，MS組患者IMT較NMS組患者也明顯升高(P＜0.05)。即隨著IMT增高，相應(yīng)組別患者的血漿HCY、hs-CRP、ET水平也明顯增高。對患者IMT與血漿HCY、hs-CRP、ET濃度三項實驗室指標(biāo)之間進行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，IMT與HCY、hs-CRP、ET呈顯性正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為:0.375;0.634;0.464)。且患者血漿HCY、hs-CRP、ET水平越高，IMT增加的風(fēng)險也就越大越大。說明HCY、hs-CRP及ET均是致IMT的危險因素，患者體內(nèi)水平變化均可作為衡量IMT與否的參考指標(biāo)。

綜上，在老年原發(fā)高血壓代謝綜合征患者中，血漿HCY、hs-CRP及ET水平與其頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈顯性正相關(guān)，可以作為患者預(yù)后及動脈粥樣硬化出現(xiàn)的重要指標(biāo)。有助于早期進行積極干預(yù)治療，同時也為其預(yù)防提供參考。

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