朱良華，方長太，白兆青，任小梅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安徽安慶 246003)

肺栓塞指的是各種栓子阻塞肺動脈或及分支所造成的疾病的統(tǒng)稱，包括肺血栓栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞是肺栓塞中最常見的類型，栓子來源于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓［1－5］，是一種發(fā)病率、死亡率均較高的疾病。臨床上根據(jù)其危險程度將其分別三類:低危、中危及高危［4－6］。經(jīng)過長期研究，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為:高危肺栓塞患者只要沒有溶栓禁忌證，應(yīng)積極予以溶栓治療;低危肺血栓栓塞溶栓的獲益小于風(fēng)險，故不宜行溶栓。中危肺栓塞是否應(yīng)給予溶栓治療，目前學(xué)術(shù)界爭議較大［6－8］。筆者對本科近年來診治的中危肺血栓栓塞患者48例進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月至2013年5月因中危肺血栓栓塞于我院住院治療的患者48例，這些患者均經(jīng)CT肺動脈造影、超聲心動圖等檢查明確診斷，且無溶栓、抗凝禁忌證。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年歐洲心臟病學(xué)會頒布的肺栓塞診斷治療指南［9］。48例中男性28例，女性20例，年齡49～65歲，平均為(54.8±18.2)歲。發(fā)病時間為2～10 h，平均為(6.3 ±1.1)h。

1.2 治療方法 所有患者均行一般治療，包括持續(xù)監(jiān)測生命體征，臥床休息，吸氧，保持大便通暢等;告知患者及其家屬溶栓治療與抗凝治療的獲益及風(fēng)險，由患者及家屬選擇行溶栓治療抑或是抗凝治療。溶栓方案:采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg 2 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入，泵入結(jié)束后，每隔2 h抽肘靜脈血測定活化部分凝血活酶時間(APTT)水平，當(dāng)其水平降至60 s時，即啟動抗凝治療，方案為低分子肝素皮下注射，每12 h一次，2 d后口服華法林［10－12］，低分子肝素與華法林聯(lián)用6 d后停用低分子肝素，并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以調(diào)整華法林的劑量，維持INR在2～3之間，連續(xù)使用3～6個月。抗凝方案:僅使用低分子肝素與華法林，方法及劑量同上。48例患者中，25例采用溶栓方案，23例使用單純抗凝方案。

1.3 療效判斷 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參見《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》［13］。療效由兩位高年資副主任醫(yī)師共同評定，意見不一時通過協(xié)調(diào)解決。出血事件判斷:大出血定義為腦出血事件或引起血流動力學(xué)改變的出血事件;小出血指除外大出血事件的出血事件，如牙齦出血，穿刺點出血。

1.4 隨訪 患者出院后采用門診、電話、家訪等方式進行隨訪。第1個月每周隨訪1次，隨訪時監(jiān)測血凝四項結(jié)果，動態(tài)調(diào)整華法林劑量［2－5］;此后，每月隨訪1次;半年后，每半年隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，分類資料的比較采用χ2檢驗(一般資料)或秩和檢驗(等級資料)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 總體有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。溶栓組總體有效率為96.00%，抗凝組總體有效率為60.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。溶栓組中1例患者死亡，死亡原因為心臟驟停;抗凝組中1例患者死亡，死亡原因為心力衰竭，見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 并發(fā)癥 溶栓組有1例患者出現(xiàn)大出血事件(上消化道大出血，患者既往有十二指腸潰瘍病史，經(jīng)積極搶救后治愈)，5例出現(xiàn)小出血事件，對癥治療后消失;抗凝組亦有1例大出血事件 (顱內(nèi)出血，經(jīng)保守治療后治愈)，4例小出血事件;兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果 患者最后一次隨訪時間為2013年10月，平均隨訪時間為(36.9±9.5)月。溶栓組有1例患者于出院后1年肺栓塞再發(fā)住院治療，再發(fā)率為4.0%;抗凝組有2例患者分別于出院后3個月及出院后2年肺栓塞再發(fā)而治療，再發(fā)率為8.7%;兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。隨訪期間無大出血事件發(fā)生。

3 討論

高危肺血栓栓塞患者以右心功能不全及血流動力學(xué)不穩(wěn)定為主要表現(xiàn)，其死亡率高且長期預(yù)后差，需積極給予溶栓治療;低危肺血栓栓塞無血流動力學(xué)改變、無右心功能不全和心肌損傷，死亡率低，治療效果好，長期預(yù)后良好，只需給予抗凝治療即可。中危肺血栓栓塞指的是血流動力學(xué)無改變，但存在右心功能不全和(或)心肌損傷的表現(xiàn)，存在病情惡化的可能［2－4］。此部分患者是給予溶栓治療抑或是抗凝治療是目前學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點。

肺血栓栓塞治療的目的在于恢復(fù)正常的肺灌注，降低肺動脈壓，并且改善肺氣體交換，最終降低肺血栓栓塞復(fù)發(fā)率及總體死亡率［8］。有兩項［14－15］前瞻性、隨機、對照臨床試驗，比較溶栓與單純抗凝對中危肺血栓栓塞，雖然得出的結(jié)論均為溶栓優(yōu)于單純抗凝。但這兩項臨床試驗均存在納入樣本量較小，難以精確區(qū)別次高危肺血栓栓塞和中危肺血栓栓塞等特點;其后亦有回顧性研究表明溶栓治療的療效高于單純抗凝治療［16］。溶栓安全性方面的比較，目前的研究均表明溶栓治療與單純抗凝治療的不良事件發(fā)生率無明顯差異［1－2，5，14－15］。本研究結(jié)果表明，溶栓治療的療效高于單純抗凝治療，且并發(fā)癥類似，大出血事件發(fā)生率低。rt-PA為第二代選擇性溶栓劑，安全性較好，選擇性高。國外學(xué)者常規(guī)給予的劑量是 100 mg。Bělohlávek 等［17］報道，50 mg的rt-PA其療效與100 mg的rt-PA療效類似，但安全性高，且節(jié)約醫(yī)療費用。因此本研究中亦采用的是50 mg的rt-PA溶栓方案。

綜上所述，針對中危肺血栓栓塞的患者，只要患者無溶栓治療的禁忌證，即可選用溶栓治療，盡管費用較抗凝治療為高，但其療效好，且副作用與單純抗凝治療類似，安全性良好，宜作為臨床首選。

［1］Huisman MV，Klok FA.How I diagnose acute pulmonary embolism［J］.Blood，2013，121(22):4438 －4443.

［2］Soo Hoo GW.Overview and assessment of risk factors for pulmonary embolism［J］.Expert Rev Respir Med，2013，7(2):171 －191.

［3］Konstantinides S，Lankeit M.Pulmonary embolism hotline 2012.Recent and expected trials［J］.Hamostaseologie，2013，33(1):43－50.

［4］Tapson VF.Thrombolytic therapy in acute pulmonary embolism［J］.Curr Opin Cardiol，2012，27(6):585 － 591.

［5］Konstantinides S，Goldhaber SZ.Pulmonary embolism:risk assessment and management［J］.Eur Heart J，2012，33(24):3014 －3022.

［6］Castillo C，Tapson VF.Right ventricular responses to massive and submassive pulmonary embolism［J］.Cardiol Clin，2012，30(2):233－241.

［7］Nassiri N，Jain A，McPhee D，et al.Massive and submassive pulmonary embolism:experience with an algorithm for catheter－directed mechanical thrombectomy［J］.Ann Vasc Surg，2012，26(1):18－24.

［8］Piazza G，Goldhaber SZ.Management of submassive pulmonary embolism［J］.Circulation，2010，122(11):1124 －1129.

［9］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Eur Heart J，2008，29(18):2276 －2315.

［10］鄭必龍，劉 俊.華法林抗凝血作用及影響因素分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(11):1975 －1977.

［11］陳 翔，秦永文.抗凝新藥研究進展［J］.中國心血管雜志，2011，16(5):386 －389.

［12］李景榮，張立新，楊 琴，等.華法林致機體出血30例臨床特點分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(8):1383 －1385.

［13］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49(1):74 －81.

［14］Konstantinides S，Geibel A，Heusel G，et al.Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism［J］.N Engl J Med，2002，347(15):1143 －1150.

［15］Kasper W，Konstantinides S，Geibel A，et al.Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:results of a multicenter registry［J］.J Am Coll Cardiol，1997，30(5):1165－1171.

［16］Sekhri V，Mehta N，Rawat N，et al.Management of massive and nonmassive pulmonary embolism［J］.Arch Med Sci，2012，8(6):957－969.

［17］Bělohlávek J，Dytrych V，Linhart A.Pulmonary embolism，part II:Management［J］.Exp Clin Cardiol，2013，18(2):139 －147.